鼻饲流质对改善食管癌患者术后营养状况和胃肠道耐受性的作用

施庆彤 刁亚利 姚光怀

· 论著 ·

鼻饲流质对改善食管癌患者术后营养状况和胃肠道耐受性的作用

施庆彤1刁亚利1姚光怀2

目的 研究食管癌患者术后使用鼻饲流质辅助肠内营养(EN)支持，对营养状况和胃肠道耐受性的影响。方法 采用信封法将90例接受食管手术的患者随机分为研究组和对照组，每组45例。研究组患者给予鼻饲EN乳剂，同时鼻饲流质；对照组仅单独给予鼻饲EN乳剂。分别于术前和术后第7天，采用PG-SGA量表筛查恶性肿瘤营养风险指标(包括人血白蛋白、前白蛋白、乳酸脱氢酶、尿素、总胆固醇和血红蛋白水平)，并比较两组患者的术后胃肠道功能指标。结果 术后第7天，研究组患者的肿瘤营养风险指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患者腹胀、腹泻的发生率低于对照组，肛门排气开始时间早于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组患者恶心、呕吐的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 鼻饲流质辅助EN能较好地改善食管癌围手术期患者的营养状况，提高胃肠道耐受性，是一种安全有效的治疗方法。

食管癌； 鼻饲流质； 肠内营养； 胃肠道耐受性

外科手术和创伤可加速营养的消耗，尤其是蛋白分解和代谢加剧，对于食管癌手术后需长时间禁食的患者，营养不良会较其他术后不需禁食的患者进一步加重。在食管癌围手术期合理使用肠内营养(enteral nutrition，EN)支持治疗有助于纠正术后营养不良状态，维护胃肠道黏膜屏障功能，促进胃肠功能恢复[1]。目前术后鼻饲EN液在临床上使用广泛，但同期联合使用鼻饲流质的研究罕见报道。本研究通过观察使用鼻饲流质后对食管癌围手术期患者肝功能指标和胃肠道营养代谢的影响，证实鼻饲流质在进行EN时改善营养不良和增加胃肠道耐受性的效果。

对象与方法

一、 临床资料

选择2014年9月至2016年9月扬州市第一人民医院行食管癌切除术的患者，手术均由同一组医生完成，采用胸腔镜和(或)腹腔镜经左颈右胸腹部手术，术前裁制管状胃替代食管。

1. 纳入标准：①经病理诊断为食管癌，行食管癌胸腔镜手术患者；②患者具有鼻胃管管饲EN适应证；③管饲EN时间≥7 d者。

2. 剔除标准：①患者有EN禁忌证，如存在消化道梗阻症状；②已知对研究用EN的任何成分过敏者；③发生早期吻合口瘘、严重肺部感染、乳糜胸、术后出现大量血气胸需二次手术等明显影响机体营养状态的并发症；④患者有肝炎、肝硬化等其他导致低蛋白血症的疾病。

共入组90例患者，其中男性57例，女性33例；年龄为44～76岁，平均(56.7±7.5)岁。采用信封法将患者分为研究组和对照组，进行双盲、随机对照研究。本研究方案经医院伦理委员会审核通过，告知患者及家属治疗方案，获得同意。

二、 营养支持治疗方法

1. 对照组：采用鼻饲EN乳剂(瑞代，无锡华瑞制药有限公司)进行营养支持治疗。在营养输注泵的辅助下，采用加热器加热EN乳剂，经鼻胃管均匀滴入患者体内，速度为50～120 ml/h，每天8～10 h完成。术后第1天泵入EN乳剂500 ml，术后第2～6天泵入EN乳剂1 000 ml；术后第1天予以10%葡萄糖和转化糖电解质各1 000 ml，液体内加入10%氯化钾等电解质进行肠外营养，其余予以0.9%氯化钠静脉输入，总入量3 000 ml，总热量1 320 kcal。术后第2～6天减少500 ml的10%葡萄糖输入，保持总入量3 000 ml，总热量1 615 kcal。

2. 研究组：采用鼻饲匀质流质和EN乳剂(瑞代，无锡华瑞制药有限公司)进行营养支持治疗。鼻饲EN乳剂方法同对照组。鼻饲流质采用间断适量推注方法，灌注速度为(20～30)ml/nin，鼻饲时抬高床头至40°～60°。温度保持在38 ℃～40 ℃[2]。术后第1天10∶00时开始每次推注量120 ml，术后第2～7天8∶00时开始每次推注量180 ml， 间隔不超过2 h，使用EN前1 h停止，使用EN后1 h恢复，每天完成总入量后停止鼻饲，每次灌注前后用温水20 ml脉冲式冲管。根据食物热量表[3]结合中国人的饮食习惯，术后第1天予以患者10%葡萄糖1 000 ml和转化糖电解质500 ml进行肠外营养，液体内同样加入10%氯化钾等电解质，鼻饲匀质流质为粥汤360 ml，234 kcal；鸽汤360 ml，402 kcal；其余予以0.9%氯化钠静脉输入和冲管温水，总入量3 000 ml，总热量为1 715 kcal 。术后第2～6天减少500ml的10%葡萄糖输入，鼻饲匀质流质为粥汤720 ml，468 kcal；鸽汤720 ml，804 kcal，其余予以0.9%氯化钠静脉输入和冲管温水，总入量3 500 ml，总热量2 682 kcal。

三、 观察指标

1. 一般资料：收集和记录患者的性别、年龄、体重，肿瘤分期、部位、临床分期，以及患者术后EN开始时间。计算患者的体质指数(body mass index，BMI)，BMI=体重(kg)/身高(m)2。

2. 检验指标：PG-SGA量表[4，5]是目前国内外推荐使用且应用广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具。人血白蛋白、前白蛋白、乳酸脱氢酶、尿素、总胆固醇和血红蛋白均为PG-SGA量表中的主要内容。分别于术前和术后第7天，抽取患者静脉血检测血清前白蛋白、白蛋白、乳酸脱氢酶、尿素和总胆固醇、血红蛋白的水平。

3. 胃肠耐受性指标：记录患者腹胀、腹泻、恶心和呕吐的次数。

四、统计学处理

结 果

一、 两组患者术前一般资料比较

研究组与对照组比较，患者的平均年龄、性别构成、体重、BMI，肿瘤部位、临床分期，以及患者术后EN开始时间各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、 两组患者EN治疗效果比较

两组患者术前各项肿瘤营养相关指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第7天，研究组和对照组各项肿瘤营养相关指标均较术前下降，研究组下降的程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 研究组与对照组患者术前一般资料比较

表2 研究组与对照组手术前后肿瘤营养相关生化指标比较±s)

三、 两组患者术后EN胃肠道功能检测指标比较

两组患者研究期间接受EN支持治疗6 d，研究组患者术后腹胀、腹泻的发生率低于对照组，肛门排气开始时间早于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组患者恶心、呕吐的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

讨 论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，大多数患者因肿瘤阻塞食管腔引起不同程度的吞咽困难，术前存在不同程度的营养不良；术后为保护吻合口需禁止经口进食6～8 d，加重营养不良，术后手术创伤以及肺部感染等因素引起机体高分解代谢，进一步加重营养不良，增加术后吻合口瘘等相关并发症的发生。因此，食管癌患者术后营养支持治疗已成为改善患者临床结局的重要治疗措施。EN因效果明显、价格低廉、不良反应少，成为临床工作中的首选[6]。

目前部分共识和学者意见，建议术后第1天鼻饲葡萄糖或生理盐水进行肠道预适应，术后第2天再给予EN液。实际术后早期因为手术创伤应激、伤口疼痛，成为术后代谢最高的期间。术后第2天给予EN液，再逐渐加量，不能满足食管癌患者术后的营养需要。早期EN可以更好地满足患者的营养需要，同时维持胃肠黏膜的完整性，增强胃肠道血供，促进胃肠功能恢复，减少胃肠道并发症的发生。因为常见EN液中缺少谷胱甘肽等成分，以及与食糜的接触可促进肠黏膜增殖[7]。鼻饲流质食物的多样性可弥补EN液配方的不足，更加有效地保护肠黏膜。有研究[8]结果表明，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠蠕动和肠鸣音在肠部手术后2 h即可恢复，术后早期肠道即已恢复吸收功能，术后6～12 h小肠就能接收营养物质的输入。同时，一系列临床研究[9，10]证实术后早期EN的可行性，对术后早期进行EN的提供了理论依据。

腹胀和腹泻是EN最常见的并发症。腹胀可引起术后机体明显不适；腹泻尤其是频繁腹泻可引起营养物质的丢失和水电解质紊乱，引起心律失常、肢体乏力等并发症的发生[11]。肠道预适应就是为了减轻腹胀和腹泻的发生。研究[12]表明，可溶性膳食纤维可以结合胆汁酸和细菌内毒素，减轻腹泻或便秘。本实验结果与此相符，考虑与鼻饲流质食物内含有可溶性膳食纤维有关。患者尽早进行鼻饲EN液，纠正高代谢状态；促进肛门尽早排气，可减轻术后因肠道功能未恢复而产生的不适。起效的原因考虑与鼻饲日常进食的流质有关，肠道适应性强、溶度低，较EN液易于肠道吸收；间歇性注入刺激肠道，促进肠道功能恢复。

人血白蛋白运输氨基酸、脂肪酸、胆色素和许多治疗分子等物质；维持血液正常的渗透压。当消化道疾病等因素造成机体不能很好地吸收营养，导致合成白蛋白原料的缺乏，使白蛋白的合成减少，从而可以客观反映食管癌患者的营养状况[13]。与人血白蛋白相比，前白蛋白反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能。当各种原因造成机体急需合成蛋白时，前白蛋白均迅速下降，在判断蛋白质急性改变方面前白蛋白较人血白蛋白更为敏感。联合检测人血白蛋白和前白蛋白，两者数值降低提示营养不良。本研究结果表明，两组患者接受EN支持治疗6 d，两组人血白蛋白和前白蛋白均较术前下降，证实手术后高代谢状态，蛋白分解而合成相对不足。有研究[14]指出早期EN可有效降低术后白蛋白 、前蛋白的下降程度。研究组患者的人血白蛋白和前白蛋白水平明显高于对照组，考虑鼻饲流质的成分增加蛋白的摄入，同时增加提供蛋白合成的原料促进蛋白的合成。

表3 研究组与对照组患者术后EN胃肠道功能检测指标比较[例(%)]

综上所述，食管癌术后营养支持可以有效改善患者的营养不良状况，从而减少相关并发症的发生。综合目前的多项对比研究结果，早期鼻饲流质辅助鼻饲EN液可以降低胃肠道不适的发生率，促进患者的胃肠功能恢复，纠正因高代谢引起的术后低蛋白状态。鼻饲匀质流质所使用的为日常生活中的食物，符合正常的饮食习惯，利于消化；同时，EN液较低廉的价格可减轻患者的经济负担，有效缩短患者的住院时间[15]，具有临床推广价值。

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2 何晓丽，张梅，张晓芳.食管癌合并食管瘘患者鼻饲法的改进[J].现代肿瘤医学，2014, 22(7):1603-1605.

3 蔡威，沈秀华，冯一, 等.食物营养学[M].上海：上海交通大学出版社，2006:162-192.

4 Bauer J,Capra S,Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(PG-SGA)as an utrition assessment tool in patients with cancer [J]. Eur J Clin Nutr,2002,56(8)：779-785.

5 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[J]. 临床肿瘤学杂志，2012，17(1)：59-73.

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7 黎介寿．临床营养支持的发展趋势[J].肠外与肠内营养，2010，17(1)：14.

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9 Hoon LS, Osman MSBM. Early enteral feeding in adult patients after colorectal surgery: a systematic review Singapore National University Hospital Centre for Evidence Based Nursing: a collaborating centre of the Joanna Briggs Institute, Singapore [J] . JBI Libr Syst Rev, 2011,9(48 Suppl):1-23.

10 张雯，吴傅蕾，花文哲, 等.胃肠道手术后患者应用早期肠内营养的系统评价[J].中华医院感染学杂志, 2015, 30(11)：988-993.

11 舒晓亮， 赵坚，于婷婷, 等.国产整蛋白型肠内营养对食管癌手术病人营养状况和胃肠道耐受性的影响[J]. 肠外与肠内营养，2015，22(1)：3-5.

12 王雪娟,梁莹.老年患者鼻饲并发症原因分析及护理对策[J].全科护理, 2013,11(9A):2338-2338.

13 彭忠民，杨旭东.食管癌术后肠内营养基础研究进展[J].中国肿瘤临床，2014，41(23)：1484-1489.

14 周志刚.早期肠内营养对患者免疫与营养状态及术后感染的影响观察[J].中华医院感染学杂志, 2013，23(11)：2638-2640．

15 Kattelmann KK, Hise M, Russell M, el a1. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol: enteral feedings for critically ill patients[J]. Am Diet Assoc, 2006,106(8):1226-1241.

(本文编辑：周珠凤)

施庆彤，刁亚利，姚光怀.鼻饲流质对改善食管癌患者术后营养状况和胃肠道耐受性的作用[J/CD].中华胸部外科电子杂志，2017,4(2)：87-91.

Effect of nasal feeding fluid on postoperative nutritional status and gastrointestinal tolerance in patients with esophageal cancer

ShiQingtong1,DiaoYali1,YaoGuanghuai2.
1DepartmentofThoraicSurgery,2DepartmentofGastroenterology,TheAffiliatedHospitalofYangzhouUniversity,Yangzhou22500,China

YaoGuanghuai,Email:28668962@qq.com

Objective To study the effect of the nasal fluids assisted enteral nutrition on Gastrointestinal tolerability and nutritional status of esophageal perioperative patients． Methods According to random number table, 90 patients with esophageal surgery were divided into research group (n=45) and control group (n=45). The study group was provided with enteral nutrition emulsion, while nasal fluids. The control group was only provided with enteral nutrition emulsion．The trial period was 7 days．The basic demographic data and clinical information，metabolic markers of Hepatic function and nutrition metabolism were observed． Results On the 7thday after surgery，the level of tumor nutrition risk in the study group was higher than that in the control group (P<0.05)．The comparison of gastrointestinal tolerability，the anal exhaust time was earlier than the control group; the difference incidence of diarrhea and distention of the study group and the control group patients were significant (P<0.05)．However, the incidence of nausea and vomiting in the two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusions Enteral nutrition auxiliary nasogastric liquid is able to improve the nutritional status of the patients and the gastrointestinal tolerance is good．It is a safe and effective treatment.

Esophageal; Nasal fluids； Gastrointestinal tolerance： Enteral nutrition； Perioperation

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.04

225000 扬州大学附属医院胸外科1，消化科2

姚光怀，Email：28668962@qq.com

2017-02-15)