松解下肺韧带对肺癌患者行胸腔镜下肺上叶切除术的影响

王文昊 朱自江 袁继宝 庞瑶

· 论著 ·

松解下肺韧带对肺癌患者行胸腔镜下肺上叶切除术的影响

王文昊1,2朱自江2袁继宝2庞瑶2

目的 观察松解下肺韧带对肺癌患者行胸腔镜下肺上叶切除术后的影响。方法 选取2015年10月至2016年10月在甘肃省人民医院拟行胸腔镜下肺上叶切除手术的非小细胞肺癌(NSCLC)患者110例，采用随机数字表法将患者分为松解组和未松解组，每组55例。其中松解组在完整切除肿瘤后松解下肺韧带，未松解组仅常规手术而不用松解下肺韧带，观察两组患者术中出血量、手术时间、术后引流情况、住院时间，术后并发症(包括肺部感染、脓胸和心律失常)，并比较两组患者的术后残腔率。结果 松解组与未松解组术中平均出血量分别为(136±22)ml和(133±28)ml，两组比较差异无统计学意义(t=-0.625，P>0.05)。松解组平均手术时间为(3.4±0.8)h，未松解组平均手术时间为(3.0±0.9)h，未松解组明显短于松解组，差异有统计学意义(t=-2.263，P<0.05)。两组患者术后第1～3天的平均引流量和拔管时间比较差异均无统计学意义(t值分别为-0.393、-1.059、-0.530和-0.471，均P>0.05)；住院时间比较差异也无统计学意义(t=-0.514，P>0.05)。两组患者术后肺部感染、脓胸、心律失常发生率比较差异均无统计学意义(χ2值分别为0.135、0.000和0.484，均P>0.05)，术后两组间左肺上叶和右肺上叶的残腔率比较差异也无统计学意义(t值分别为-1.898和1.880，均P>0.05)。结论 肺癌患者行胸腔镜下肺上叶切除术可不需松解下肺韧带，对患者术后无明显影响，同时可以缩短手术时间，适合在临床推广。

非小细胞肺癌； 胸腔镜； 肺叶切除术； 下肺韧带

自1992年Lewis首次报道了电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺叶切除术后[1]，近年来VATS肺叶切除技术得到了迅速地发展和应用，越来越多的临床研究表明VATS肺叶切除术完全可以达到与开胸手术相同的治疗效果[2]，并且与开胸手术相比VATS肺叶切除术还具有创伤小、并发症少、恢复快等诸多优势[3]。下肺韧带是肺叶切除术中常累及的解剖结构，目前胸外科医师普遍观点认为肺上叶切除术中松解下肺韧带具有促使肺膨胀、填补胸腔内残腔、避免术后肺不张、减少术后并发症等优势，但该观点尚无定论。本研究对2015年11月至2016年11月期间甘肃省人民医院胸外科收治的110例行胸腔镜下肺上叶切除术的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的临床资料进行了分析，比较了松解下肺韧带对肺癌患者行胸腔镜下肺上叶切除术后的影响，现将结果报告如下。

资料与方法

一、 临床资料

1. 病例来源：选择2015年11月至2016年11月期间就诊于甘肃省人民医院胸外二科拟行胸腔镜下肺上叶切除术的NSCLC患者为研究对象。共纳入110例，其中男性71例，女性39例；年龄37～70岁，平均年龄54.8岁。

2. 入组标准

(1) 纳入标准：①术前行胸部增强CT检查可行胸腔镜下肺上叶切除术的患者；②肿瘤位于肺上叶且直径<2 cm；③年龄<70岁且无周围器官转移者；④无长期慢性咳嗽、咳痰、气喘等症状。

(2) 排除标准：①肿瘤侵犯周围器官、有远处转移者；②严重心、肺功能不全者；年龄>70岁；④中转开胸患者；⑤合并其他器官功能障碍者。

3. 分组：采用随机数字表法将患者分为松解组和未松解组，每组55例。其中松解组在完整切除肿瘤后松解下肺韧带，未松解组仅常规手术而不用松解下肺韧带。本临床研究通过甘肃省人民医院管理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

二、 观察指标

观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后引流情况、住院时间及术后并发症(包括肺部感染、脓胸、心律失常)等。采用Matsuoka等[4]使用的评估术后残腔发生率方法，即对患者术前和术后1个月时的终末呼气相胸部X线片进行对比分析，并统计残腔发生率(图1)。

图1 术后残腔率计算方法。A：前胸腔容积,B：上叶切除术后残腔容积；术后残腔容积率(%)=B/A×100

三、 统计学方法

结 果

一、 两组患者一般资料比较

松解组与未松解组患者的平均年龄、性别构成以及肿瘤的病理类型、术前TNM分期、肿瘤部位等比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、 两组患者术中和术后情况比较

松解组与未松解组患者术中平均出血量分别为(136±22)ml和(133±28)ml，两组比较差异无统计学意义(t=-0.625，P>0.05)。松解组平均手术时间为(3.4±0.8)h，未松解组手术平均时间为(3.0±0.9)h，未松解组显著短于松解组，差异有统计学意义(t=-2.263，P=0.025)。两组患者术后

第1～3天的平均引流量和拔管时间比较差异均无统计学意义(t值分别为-0.393、-1.059、-0.530和-0.471，均P>0.05)。两组患者的平均住院时间比较差异也无统计学意义(t=-0.514，P>0.05)(表2)。

三、 两组患者术后并发症发生率和残腔率比较

松解组术后发生肺部感染3例，心律失常6例；未松解组术后发生肺部感染5例，脓胸1例，心律失常3例，两组术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。松解组患者术后左肺上叶和右肺上叶残腔率分别为(2.8±2.6)%和(4.9±3.6)%，未松解组分别为(1.8±1.1)%和(8.1±8.2)%，两组比较差异也无统计学意义(均P>0.05)(表4)。

表1 松解组与未松解组患者临床资料比较[例(%)]

表2 松解组与未松解组患者术中和术后情况比较±s)

表3 松解组与未松解组患者术后并发症情况比较[例(%)]

表4 松解组与未松解组患者术后残腔率比较(%)

讨 论

下肺韧带为肺根下方脏壁胸膜移行处的反褶皱襞，其内走行有肺下静脉及淋巴结[5]，是肺叶切除及食管贲门等胸外科手术中常累及的解剖结构。其中左侧肺韧带常位于降主动脉与食管之间，右肺韧带常位于奇静脉和下腔静脉之间[6]。两侧肺韧带长度也不相同，一般左侧肺韧带略长于右侧肺韧带[7]。目前关于下肺韧带的具体功能文献报道不多，有研究[8,9]显示肺韧带的增厚及肺韧带淋巴结的增大可能与食管癌及肺癌的发生有关；叶江卫等[10]认为肺韧带及其动脉的解剖异常可能是咯血的高危因素之一。以上研究都表明肺韧带与疾病的发生有一定的关联。

对于肺癌手术，目前普遍认为肺叶切除术是肺癌手术治疗的首选术式，但肺叶切除术后肺容积减少所引起的并发症仍然是胸外科医师所面临的挑战，目前胸外科医师是否松解下肺韧带主要依靠自身习惯，传统观点认为肺癌根治时行肺上叶切除时应常规松解下肺韧带，有利于减少术后肺不张、胸腔积液、肺部感染等术后并发症[11]。本研究对两组患者术中及术后情况进行了比较，结果显示未松解组患者手术时间短于松解组，差异有统计学意义(t=-2.263，P=0.025)，但是否松解下肺韧带对术后并发症发生率却无明显影响。Khanbhai等[12]研究显示，上肺叶切除术中松解下肺韧带并不会减少术后并发症，这与本研究得出的结论一致。齐宏峰等[13]分析了100例行胸腔镜下右肺上叶切除术的肺癌患者的临床资料，结果显示术中松解下肺韧带并不会增加术后胸腔引流量，本研究结果表明，两组患者术后第1～3天的引流量和拔管时间比较均无明显差异，说明松解下肺韧带安全可靠，并不会增加术后胸腔积液的风险。

本研究结果表明，两组患者术后残腔率比较无明显差异，说明松解下肺韧带并不会影响肺膨胀，增加残腔率。Seok等[14]对72例行胸腔镜下肺上叶切除术的NSCLC患者进行了随机对照试验，结果显示松解下肺韧带并不会改善患者术后的肺膨胀与复张，这与本研究结果相似。有研究[15-17]显示，术中松解下肺韧带可能与术后肺扭转变形、支气管堵塞、肺功能下降有关。McKenna等[18]对1 100例行胸腔镜下肺叶切除患者的术后研究显示，术中保留下肺韧带可降低患者围手术期病死率。因此，我们建议对行胸腔镜下肺上叶切除术的NSCLC患者可不必松解下肺韧带，在充分体现微创观念的同时可以缩短手术时间，同时可能会避免术后肺扭转变形和对肺功能的影响。本临床研究的不足之处在于研究样本量相对较小，对总体的代表性不够，因此，松解下肺韧带是否会影响肺扭转及其变形需要后续进一步的研究。

综上所述，胸腔镜下肺上叶切除术中不需松解下肺韧带，在缩短手术时间的同时不会增加并发症，也不会影响患者术后的肺膨胀，适合在临床推广。

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(本文编辑：周珠凤)

王文昊, 朱自江, 袁继宝, 等.松解下肺韧带对肺癌患者行胸腔镜下肺上叶切除术的影响[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(2)：96-100.

Clinical observation of the effects of patients with lung cancer after sugery of releasing pulmonary ligament in resecting upper lobe of the lung under thoracoscope

WangWenhao1,2,ZhuZijiang2,YuanJibao2,PangYao2.
1SchoolofClinicalMedicine,GansuUniversityofChineseMedicine;2DepartmentofThoracicSurgery,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China

ZhuZijiang,Email:zhuzijiang2005@sina.com

Objective To observe the effects of patients with lung cancer after sugery of releasing pulmonary ligament in resecting upper lobe of the lung under thoracoscope. Methods From October 2015 to October 2016 in Gansu Provincial Hospital,110 non-small cell lung cancer (NSCLC) patients undergoing the resection of the upper lobe of the lung were admitted to the study. They were randomly divided into two groups, each group held 55 cases equally, namely the releasing group and the preserved group. The releasing group releases the pulmonary ligament after totally dissecting the tumor while the preserved group doesn’t release the pulmonary ligament after totally dissecting the tumor. The results from the two groups had been compared to analyze the blood loss, the operation time, postoperative drainage, hospital stay, the postoperative complications (including lung infection, empyema, arrhythmia) and the dead space ratio. Results The blood loss of the two groups did not differ significantly [(136±22)mlvs(133±28)ml,t=-0.625,P>0.05]. The operation time of the preserved group was less than the releasing group and the difference was statistically significant [(3.01±0.85)hvs(3.36±0.77) h,t=-2.263,P<0.05]. The thoracic drainage quality on 1,2,3 days postoperative, time for tube of the two groups did not differ significantly (t=-0.393，-1.059，-0.530 and -0.471，P>0.05). The hospital stay of the two groups did not differ significantly (t=-0.514，P>0.05). The postoperative complications of the two groups did not differ significantly (χ2=0.135, 0.000, 0.484,P>0.05), and the the dead space ratio of the two groups did not differ significantly (t=-1.898 and 1.880,P>0.05). Conclusions For patients undergoing the resection of the upper lobe of the lung under thoracoscope doesn’t need to release pulmonary ligament, which shows no significant effects on patients after surgery and also reduces the operation time, which is worthy of promotion and application.

Non-small cell lung cancer; Thoracoscopy; Pulmonary lobectomy; Pulmonary ligament

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.06

730000 兰州，甘肃中医药大学临床医学院1，甘肃省人民医院胸外科2

朱自江，Emial: zhuzijiang2005@sina.com

2017-01-09)