改良Stoppa入路的内固定术与外固定架治疗骨盆前环骨折的疗效比较

李玉祥　刘永　张英伟

[摘要] 目的 比较改良Stoppa入路的内固定与外固定架治疗骨盆前环骨折的临床疗效。 方法 选择2012年1月～2016年6月在我院治疗的骨盆前环骨折患者80例的临床资料进行回顾性分析。其中40例患者采用外固定架治疗为外固定架组，40例患者采用改良Stoppa入路内固定治疗为内固定组。比较两组骨折复位质量、临床疗效、手术切口长度、平均手术时间、平均术中出血量、骨折愈合时间、并发症发生率。 结果 内固定组平均手术切口长度较外固定组长，术中出血量较外固定组多，差异有统计学意义（P<0.05）。内固定组骨折复位满意率为100.0%，显著高于外固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。内固定组临床疗效显著优于外固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。内固定组骨折愈合时间显著较外固定组短，差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 改良Stoppa入路的内固定治疗骨盆前环骨折与外固定架比较创伤较大，但骨折复位质量更好，临床疗效更佳。

[關键词] 改良Stoppa入路；内固定；外固定架；骨盆前环骨折

[中图分类号] R683.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0068-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between internal fixation via modified Stoppa approach and external fixator in the treatment of pelvic fracture. Methods The clinical data of 80 patients with pelvic fracture of the anterior ring treated in our hospital from January 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed. 40 patients underwent external fixation and were chosen as external fixation group， and 40 patients underwent modified Stoppa approach for internal fixation and were selected as the internal fixation group.The fracture reduction quality， clinical efficacy，the length of the incision， the average operative time， the average intraoperative blood loss， the time of fracture healing and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The average length of the incision in the internal fixation group was longer than that in the external fixation group， and the amount of bleeding in the internal group was more than that of the external fixation group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of fracture reduction in internal fixation group was 100.0%， which was significantly higher than that in external fixation group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The clinical curative effect of the internal fixation group was significantly better than that of the external fixation group（P<0.05）.The time of fracture healing in the internal fixation group was significantly shorter than that in the external fixation group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion The internal fixation with modified Stoppa approach is superior to the external fixator in the treatment of pelvic fracture of the anterior ring， but the fracture reduction quality and the clinical curative effect of the internal fixation are better.

[Key words] Modified Stoppa approach；Internal fixation；External fixator；Pelvic fracture of the anterior ring

骨盆骨折通常由高能外伤所导致，是一种严重的外伤，具有较高的致残率，严重者甚至发生创伤性休克、失血性休克、盆腔脏器合并伤，如果治疗不及时，甚至危及患者生命。切开复位内固定术是目前治疗骨盆骨折的理想方法，从根本上纠正骨盆骨折畸形，恢复骨折正常解剖结构，通过牢固的内固定，维持骨盆稳定，以便于患者早期进行功能锻炼，减少并发症的发生率以及死亡率[1，2]。盆骨前环骨折的固定方法包括手术内固定以及外固定架治疗。目前改良Stoppa入路是临床上内固定常用的骨盆前环骨折复位内固定治疗的入路方法，其腹膜外操作，手术视野清晰，便于暴露手术区，手术操作相对简单，术后神经血管损伤风险小[3，4]。外固定架治疗的优点是操作相对简单，在急诊处理时就可进行，能够尽快纠正骨折畸形，达到有效控制出血，预防再出血的优点，有利于及时纠正休克，其缺点是在骨盆骨折的应用中存在一定的局限性，支架摩擦皮肤，患者行动不便，容易发生断针、感染等情况，对于愈合不佳的患者需要再次进行内固定治疗[5，6]。本研究通过回顾性分析，比较改良Stoppa入路内固定与外固定架治疗骨盆前环骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2016年6月在我院治疗的骨盆前环骨折患者80例的临床资料进行回顾性分析。其中40例患者采用外固定架治疗为外固定组，40例患者采用改良Stoppa入路内固定治疗为内固定组。所有患者均有明确的外伤，经X线或CT检查明确为骨盆前环骨折，临床资料完整。外固定组：男25例，女15例，年龄20～67岁，平均（43.8±11.6）岁；致伤原因：交通伤26例，高处坠落11例，重物击打伤3例；Tile分型：A型6例，B型34例；双侧耻骨上支骨折13例，单侧耻骨上支骨折27例；单纯骨盆骨折12例，合并其他部位骨折28例。内固定组：男23例，女17例，年龄23～69岁，平均（44.1±12.1）岁；致伤原因：交通伤25例，高处坠落13例，重物击打伤2例；Tile分型：A型5例， B型35例；双侧耻骨上支骨折12例，单侧耻骨上支骨折28例；单纯骨盆骨折14例，合并其他部位骨折26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理会同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 外固定组 患者入院后完善检查，依照损伤控制原则给予相应治疗，病情稳定后给予外固定架固定治疗。手术在局麻或者全身麻醉下进行，患者仰卧位。采用牵引、手法旋转等方法矫正骨折畸形。在髂前上棘向内下做2.5～3.0 cm切口，分开缝匠肌，暴露髂前下棘，保护股外侧皮神经。钻头与躯干矢状面呈30°～45°角指向髂后上棘钻入5～6 cm，拧入尚氏钉，距此钉1 cm处，同样方法拧入第2枚尚氏钉，钉尾在体外长5 cm。对侧处理方法相同。用钢针固定夹将两侧髂嵴钢针固定，連接钢针固定架与2根纵向连接杆，其顶端安放横杆，中段安放可伸缩横杆，在C臂机下显示复位良好，拧紧总杆与横杆连接处。术后给予抗感染等治疗。骨折固定后24～48 h复查X线，根据复位效果进行调整。伤后8周戴外固定架下床活动。

1.2.2内固定组 患者入院后完善检查，依照损伤控制原则给予相应治疗，病情稳定后进行内固定治疗。采用改良Stoppa入路内固定治疗，单纯骨盆前环钢板内固定。手术在全麻下进行。下腹部正中做长10 cm直切口，自耻骨联合向上延伸，切开皮肤，分离皮下组织，纵行分离腹白线，拉开腹直肌，暴露膀胱，伤侧腹直肌止点松懈至耻骨结节，钝性分离膀胱与腹壁、耻骨支间的间隙，下压膀胱，上提侧腹壁。暴露骶髂关节，闭孔血管以及神经。结扎Corona Mortis血管。自耻骨支向后，电刀切开髂耻筋膜与闭孔内肌，向上、髂窝、向下、向方形区扩大，暴露耻骨联合至骶髂关节的骨盆缘。对于双侧骨折者行双侧暴露。直视下骨折复位，选择合适的单纯骨盆前环钢板进行内固定。术后给予抗感染等对症治疗。根据骨质量以及骨折稳定性，术后3～5 d在床上进行锻炼，术后6～8周不完全负重锻炼，术后10～12周完全负重锻炼。

1.3评价方法

采用Matta标准[7]评价骨折复位质量：骨盆X线上骨折快分离最大距离≤4 mm为满意，5～10 mm为良好，11～20 mm为一般，>20 mm为差。所有患者均获得6～12个月随访，末次随访时采用Majeed评分[8]系统评价临床疗效：≥85分为优，70～84分为良，55～69分为一般，<55分为差。比较两组患者手术切口长度、平均手术时间、平均术中出血量。随访比较两组骨折骨折愈合时间，随访期间并发症，包括骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合、感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均手术切口长度、手术时间及术中出血量比较

内固定组平均手术切口长度较外固定组长，术中出血量较外固定组多，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组骨折复位质量比较

内固定组骨折复位满意率为100.0%，显著高于外固定组，差异有统计学意义（u=16.970，P<0.05）。见表2。2.3 两组末次随访疗效比较

内固定组临床疗效显著优于外固定组，差异有统计学意义（u=17.473，P<0.05）。见表3。

2.4两组随访结果

内固定组骨折平均愈合时间（3.7±0.8）个月，随访期间无骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合、切口感染、异位骨化等情况发生。外固定组骨折平均愈合时间（5.9±1.0）个月，随访期间无骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合等情况发生，有3例发生钉道感染。内固定组骨折愈合时间显著较外固定组短，差异有统计学意义（t=10.865，P<0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.385，P>0.05）。

3讨论

骨盆骨折大多由高能外伤所导致，其中交通致伤达50%～60%，本次纳入研究的对象也主要是交通伤。骨盆骨折通过正位X线可以判断骨折损伤机制，从而制定急救方案。骨盆是连接脊柱与主要负重结构的重要结构。骨盆前环构成前方张力弓，各方面暴力均有可能打破前方平衡，导致骨折，临床上前环骨折的发生率要高于后环骨折。严重的前环骨折可破坏骨盆环的稳定性，损伤骨盆周围软组织以及器官，损伤周围神经，导致腹膜炎，甚至导致大出血而危及患者生命。骨盆骨折如果治疗不当非常容易发生畸形愈合，慢性疼痛，神经血管损伤，步态异常等。目前骨盆前环骨折的主要方法包括外固定架治疗，保守治疗，切开复位治疗，微创经皮螺钉固定等。不同的治疗方法适应症及治疗目的存在差异，对于无移位的、稳定型骨折，可采用保守治疗；微创经皮螺钉固定临床较少应用，主要用于复位简单的骨折，失败率较高，因此在临床上应用受到限制。

外固定架治疗适用于旋转不稳定，但垂直方向稳定的骨折，因操作简单，在急诊时就可以进行操作，能够尽快纠正骨盆骨折移位，恢复骨盆容积，控制出血、防止再出血[9，10]。但外固定架钉道容易发生感染，容易发生断钉，部分患者复位效果不理想，甚至需要再次内固定手术复位。切开复位内固定是目前临床上认为较为理想的骨盆骨折治疗方法，在直视下纠正骨折移位，良好地恢复骨盆的解剖结构，并通过牢固的固定，维持骨盆的稳定性，能够保障患者尽早进行功能锻炼，减少术后并发症的发生率[11，12]。而近年来改良Stoppa入路在临床上的应用，大大改善了内固定手术的操作复杂程度，成为骨盆前环骨折内固定治疗的首选入路方法。Stoppa入路本身用于复杂疝修复，通过改良后引入骨盆骨折的内固定治疗，获得了较满意的效果。改良后的Stoppa入路自腹中线进入，在腹膜外操作，具有视野清晰的优点，能够有效显露方形区，不需要显露股动脉、神经等重要的组织，减少了相关血管神经的损伤风险，整体上操作更为简单，手术视野暴露更为广泛，更利于骨折的复位以及钢板的放置[13，14]。尤其是双侧骨盆前环骨折的患者，该入路方式的优势更为显著，大大降低手术时间，减少手术创伤。雷文雄等[15]研究改良Stoppa入路治疗骨盆前环骨折，结果显示，所有患者均获得满意复位，平均骨折愈合时间3.8个月，随访期间骨折无不愈合、延迟愈合、畸形愈合情况，无切口感染情况等，临床疗效优良率达到了95%。在本次研究中，两种手术方法的平均手术时间比较无显著差异，改良Stoppa入路内固定治疗手术切口较长，术中出血量相对较多，但内固定治疗的患者骨折愈合满意度达到100.0%，临床疗效也显著由于外固定架治疗的患者，并且骨折愈合时间更早，无显著并发症发生。这与既往的研究结果相似。

综上所述，与外固定架治疗比较，改良Stoppa入路内固定治疗骨盆前环骨折复位效果更好，临床效果更佳，骨折预后更快，无严重并发症发生。

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（收稿日期：2017-02-21）