PDF治疗重型肝炎的不良反应分析及处理

欧阳兵　熊墨龙　熊云逢　谢能文

[摘要] 目的 分析血浆滤过透析（PDF）治疗重型肝炎的不良反应发生情况，探讨PDF治疗重型肝炎过程中不良反应的防治方法。 方法 选择2016年1月1日～12月31日期间江西省南昌市第九医院住院的重型肝炎患者209例，均予PDF治疗，治疗465例次。观察并记录PDF治疗过程中不良反应。分析不良反应发生的原因，并制定防治措施。结果 PDF治疗过程中，患者发生不良反应86例次（18.49%），其中发生率较高的为血压下降31例次（6.67%）和皮肤瘙痒皮疹25 例次（5.38%），其次腹痛恶心呕吐8例次（1.72%）、畏寒寒战7例次（1.51%）、面部口唇舌尖麻木6例次（1.29%）、穿刺处皮下血肿3例次（0.65%）、三腔管堵塞2例次（0.43%），还有血压升高、低血糖、心率减慢、血氧饱和度下降各1例次。通过及时处理，上述不良反应均恢复正常，对人工肝治疗的继续进行没有影响，患者均能顺利完成治疗。 结论 PDF治疗重型肝炎中发生的不良反应是可以积极预防和及时处理的，在PDF治疗过程中加强对患者的观察和不良反应的处理，对保证人工肝PDF治疗顺利进行、提高治疗有效率、降低不良反应的发生率具有重要意义。

[关键词] 血浆滤过透析；重型肝炎；不良反应；处理

[中图分类号] R575.1 [文獻标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）13-0001-03

[Abstract] Objective To analyze the incidence of adverse reactions in the treatment of severe hepatitis with plasma filtration dialysis（PDF）， and to explore the prevention and treatment of adverse reactions in the treatment of severe hepatitis with PDF. Methods 209 patients with severe hepatitis who were hospitalized in the Ninth Hospital of Nanchang City in Jiangxi Province from January 1， to December 31， 2016 were studied. The patients were treated with PDF treatment of 465 times. The adverse reactions during the course of PDF treatment were observed and recorded. The causes of adverse reactions were analyzed， and the preventive measures were formulated. Results In the course of PDF treatment， there were 86 cases（18.49%） of patients with adverse reactions. The relatively high incidences were those of blood pressure drop with 31 cases （6.67%） and skin itching rash with 25 cases（5.38%）， respectively， followed by 8 cases （1.72%） of abdominal pain， nausea and vomiting， 7 cases （1.51%） of chills， 6 cases （1.29%） of facial lips numbness， 3 cases（0.65%） of the subcutaneous hematoma， 2 cases （0.43%） of three-lumen blockage. There was 1 case of high blood pressure， low blood sugar， slow heart rate and blood oxygen saturation decrease， respectively. Through timely treatment， the above-mentioned adverse reactions were back to normal， and the treatment had no effect on the continuous treatment of artificial liver. The patient could successfully complete the treatment. Conclusion The adverse reactions of PDF treatment in severe hepatitis can be actively prevented and timely treated. In the course of PDF treatment， strengthening the observation of patients and the treatment of adverse reactions has great significance in ensuring the smooth progress of artificial liver PDF treatment， improving the efficiency of treatment and reducing the adverse reactions.

[Key words] Plasma filtration dialysis； Severe hepatitis； Adverse reactions； Treatment

人工肝支持治疗是近年来治疗重型肝炎肝衰竭应用较广的一种治疗手段[1]，且越来越受到广泛的重视[2]。人工肝治疗重型肝炎临床上已取得显著疗效，明显降低了重型肝炎的死亡率[3]。人工肝支持系统是一种创伤性的治疗手段，且有体外血液循环环节，治疗过程中可能出现出血、低血壓、过敏反应、腔管堵塞等不良反应，治疗对象多为重型肝炎患者，病情危重，容易发生其他严重并发症[4，5]。人工肝支持系统在治疗过程中发生的不良反应对治疗的安全性和成功与否有一定的影响。本文回顾性总结分析用血浆滤过透析技术（PDF）治疗209例重型肝炎患者，观察PDF治疗中出现的不良反应情况，对其安全性进行评估，并对发生不良反应的患者及时治疗处理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月1日～12月31日期间江西省南昌市第九医院住院的重型肝炎患者209例，均予PDF治疗，治疗465例次。其中男176例，女33例，年龄19～66岁，平均（42.6±13.8）岁，其中慢性重型肝炎190例，亚急性重型肝炎19例。

1.2 诊断标准

重型肝炎诊断标准参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组修订的《肝衰竭诊治指南》2012年版[6]。

1.3 设备与材料

日本国山阳电子工业株式会社血液净化装置（KM-9000），日本国川澄化学工业株式会社Evaflux膜型血浆成分分离器（3A20）。

1.4 方法

1.4.1 PDF治疗方法 患者入院后予异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、丹参酮等进行常规综合内科治疗。在内科治疗基础上使用KM-9000血液净化仪及Evaflux 3A20膜型血浆成分分离器进行血浆滤过透析治疗，人工肝治疗的次数根据患者的病情需要确定。治疗开始前以股静脉留置三腔单针管为血液净化采血/回血途径建立体外循环，血流速度 80～120 mL/min，透析液流速2500 mL/h，透析液总量15 000 mL，透析液组成（复方氯化钠3500 mL+5%碳酸氢钠250 mL+50%葡萄糖20 mL）×4袋，血浆超滤速度300 mL/h，每次血浆置换总量 1800 mL，治疗时间6 h。

1.4.2 不良反应的处理方法 对低血压患者予补液、减慢血流速度、使用血管活性药物，必要时暂停治疗；对过敏患者肌内注射异丙嗪或静脉注射地塞米松等处理；对易出现股静脉置管堵塞的患者，治疗前充分肝素化，治疗过程中视情况静脉泵入肝素钠稀释液，或者更换股静脉置管；对枸橼酸中毒患者予补充Ca2+治疗；对穿刺过程中出现的出血情况予压迫止血等治疗。

1.4.3 观察指标 统计患者治疗过程中出现不良反应的次数，观察患者发生不良反应的情况，分析其发生原因及实施的处理措施。

2 结果

患者发生不良反应86例次（18.49%），其中血压下降31例次（6.67%）、皮肤瘙痒皮疹25 例次（5.38%）、腹痛恶心呕吐8例次（1.72%）、畏寒寒战7例次（1.51%）、面部口唇舌尖麻木6例次（1.29%）、穿刺处皮下血肿3例次（0.65%）、三腔管堵塞2例次（0.43%）、血压升高1例次（0.22%）、低血糖1例次（0.22%）、心率减慢1例次（0.22%）、血氧饱和度下降1例次（0.22%）。经一般对症处理后，上述不良反应均恢复正常，对人工肝治疗没有影响。见表1。

3 讨论

3.1 血压下降

本研究患者发生不良反应86例次，其中血压下降31例次，是最多的不良反应，多表现为胸闷、心慌、头晕，持续心电监护示心率增快、血压下降等，多发生在人工肝开始治疗1 h之内。原因分析：①肝衰竭患者病情危重，伴有腹水、全身水肿，有效血容量不足，机体应激反应差，管道联通后，大约有200 mL血液在体外的管道内，导致一过性血压下降，与文献报道一致[7]；②重型肝炎肝衰竭患者往往处于高动力血液循环状态，心脏储备能力减弱，容易出现低血压[8]；③PDF治疗过程中会把血管中的活性物质置换掉，导致血压下降；④在治疗过程中发生严重的过敏反应，导致过敏性休克，引起血压下降。处理：治疗开始时，减慢放血速度，阶梯式增加，逐渐至目标流量，出现血压下降时可使用人血白蛋白、血浆，以提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，予复方氯化钠、平衡盐等补液。必要时使用血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等。过敏性休克在抗休克治疗的基础上加用抗过敏性药物如地塞米松等。

3.2 皮肤瘙痒皮疹

本研究病例出现皮肤瘙痒皮疹25 例次，考虑血浆过敏反应引起，表现以皮疹、荨麻疹多见，躯干四肢头面部皮肤均可出现，伴瘙痒，严重者出现过敏休克。处理：出现上述症状时使用地塞米松5 mg静脉注射，或（和）予异丙嗪 25 mg肌肉注射，出现过敏休克的按休克处理。

3.3 腹痛恶心呕吐

本研究病例观察出现腹痛恶心呕吐8例次，主要表现为上腹部不适、腹痛、恶心、呕吐。原因分析：重型肝炎患者疾病本身会出现消化道症状，人工肝治疗过程中由于体外循环患者有效血容量不足，导致胃肠道一过性缺血，从而出现恶心呕吐的消化道症状，或者加重患者原有的消化道症状。处理：及时补充有效循环血量，暂时减慢血液流量，对症处理可肌注胃复安10 mg，或山莨菪碱10～20 mg。

3.4 畏寒寒战

本研究病例观察出现畏寒寒战7例次，考虑过敏反应引起的一种临床表现，患者对血浆中的某些成分过敏有关[9]。予地塞米松5 mg静脉注射，或（和）予异丙嗪25 mg肌肉注射处理。

3.5 面部口唇舌尖麻木

本研究病例观察出现面部口唇舌尖麻木6例次，表现为口唇、面部、手足发麻或有眼花、胸闷、下肢抽搐。原因分析：血浆中含有枸橼酸钠抗凝剂，可竞争性地与体内钙结合，使血钙降低[10]。处理：静脉推注10%葡萄糖酸钙10 mL。为预防枸橼酸钠毒性反应，常规使用10%葡萄糖酸钙10～20 mL，静脉推注1～2次。

3.6 穿刺处皮下血肿

本研究病例观察出现穿刺处皮下血肿3例次，原因分析：重型肝炎患者凝血功能差，治疗中使用肝素増加了治疗过程中出血的风险，容易引起出血[11，12]。在穿刺置管過程中多次穿刺，容易引起皮下血肿。处理：用砂袋或绷带压迫。

3.7 三腔管堵塞

本研究病例观察出现三腔管堵塞2例次，原因分析：①主要出现在第二次及以后的人工肝治疗过程中，由于留置管路时间过长，没有及时冲洗管路，导致管路中血液凝固，引起堵塞，文献报道有相同情况[13]；②术前肝素使用剂量不足，或患者处于高凝状态[弥散性血管内凝血（DIC）早期]，或高脂血症患者。处理：术中密切观察跨膜压变化，调整肝素追加量，如跨膜压短时间内迅速升高，可临时追加肝素量，多能顺利进行。而在治疗结束对留置管封管时，使用脉冲式封管能较好地预防静脉留置导管堵塞[14]，也可适当加大肝素的用量，并根据留置管的长度给足剂量可有效地预防留置管凝血的发生，术后加强置管的护理。

3.8 其他不良反应

本研究病例观察血压升高、低血糖、心率减慢、血氧饱和度下降各出现1例次。血压升高考虑患者恐惧紧张引起，处理：为患者做心理辅导，缓解患者的恐惧情绪[15]。重型肝炎患者普遍存在血糖低，机体应激差，紧张，加重低血糖反应，表现为头晕、胸闷、心慌、大汗淋漓，处理：立即予10%葡萄糖静脉点滴。血氧饱和度下降与血压下降有关，予吸氧治疗。

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（收稿日期：2017-02-11）