胰腺炎的影像学诊断（一）

孙 丛，柳 澄

（山东省医学影像学研究所CT室，山东 济南 250021）

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胰腺炎的影像学诊断（一）

孙 丛，柳 澄

（山东省医学影像学研究所CT室，山东 济南 250021）

胰腺炎；诊断显象

胰腺炎是非常严重的疾病，不同类型的胰腺炎，其临床及影像学表现也不同，常与其他疾病混淆。现将不同类型胰腺炎介绍如下，以提高对各型胰腺炎的认识及影像诊断水平。

1 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）

1.1 诊断标准及分型［1］

1.1.1 AP诊断标准 确诊必须符合以下3条中的2条：①与AP相一致的腹痛症状；②血清淀粉酶或脂肪酶高于正常上限值3倍以上；③符合AP的影像学特征。

1.1.2 AP的分型 ①间质水肿性胰腺炎：炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，无胰腺坏死；②坏死性胰腺炎：5%～10%的AP伴有胰腺实质或胰周组织坏死，或两者都有。

1.2 病因 AP常有明确病史、体征及实验室检查，再结合典型的影像学表现，疾病诊断并不困难，但其病因诊断尤为重要。AP的病因繁杂，包括全身因素，如暴饮暴食、酗酒、高脂血症、高钙血症及药物等，影像学上无法显示，需结合临床病史；而对一些病因，如胆源性结石（包括胆囊结石或胆管结石等）、肿瘤（如胰头癌等）及解剖结构异常（如胰腺分裂症、环形胰腺或异位胰腺等）等局部因素影像学检查可明确诊断。因此，影像学诊断不能仅满足于对AP的疾病诊断，而忽视其病因诊断。

1.3 影像学表现

1.3.1 特征性影像学表现［2-3］目前，使用高压注射器的CT动态增强扫描被认为是诊断AP的标准影像学方法［2］。AP影像学表现：①胰腺本身改变，多为弥漫性肿大（少数局限性肿大），边界不清，其内密度或信号不均匀减低；②胰腺周围炎性改变，胰周脂肪密度增高、模糊或消失，肾前筋膜增厚（图1）；③胰周或远处的渗液或积液。

其中，MRI检查，FS-T2WI序列对水肿的显示更为敏感，胰腺实质呈高信号；胰腺坏死组织无强化，在T1WI、T2WI均呈低信号；胰腺实质及胰周组织的出血在T1WI梯度回波序列显示最为清楚，胰腺实质的出血在FS-T1WI呈高信号，T2WI可见低信号的含铁血黄素边缘；胰腺假性囊肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。

1.3.2 影像学分级 根据Balthazar等［3-4］诊断标准，将CT分级（A～E级）及胰腺坏死的程度相结合，可得到CT严重指数（CTSI），以此来评估AP的严重程度，提示预后及指导治疗（表1）。CTSI=AP分级评分+胰腺坏死程度评分。Ⅰ：0～3分，轻症AP；Ⅱ：4～6分，中重症AP；Ⅲ：7以上分，重症AP。

表1 胰腺炎症反应分级及坏死程度评分

1.3.3 局部并发症分型［1］①急性胰周积液（acute peripancreatic fluid collection，APFC），起病4周内，发生于间质水肿性胰腺炎，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，无坏死（图2）；②急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）：起病4周内，发生于坏死性胰腺炎，为混合的液体，包含急性液体积聚和胰腺实质或胰周组织的坏死组织（图3）；③胰腺假性囊肿：起病4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，常位于胰腺外（图4）；④包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）：起病 4周后，ANC被囊壁包裹，为具有界限分明炎性包膜的囊实性结构；⑤胰腺脓肿：影像学上相应区域有气泡征，则提示合并感染即为脓肿形成（图5）。

区分局部并发症类型的意义在于不同并发症类型，治疗方案不同：多数APFC可自行吸收，无需外科干预；APFC和假性囊肿仅在感染或有症状（范围或体积较大时）时考虑穿刺引流；ANC或WON须依据临床症状综合判断是否干预；胰腺脓肿（特别是ANC或WON合并感染）通常需经皮穿刺引流，必要时需行腹腔镜、内镜或手术清除。

局部并发症并非判断AP严重程度的依据，还应依据全身并发症：器官功能衰竭、全身感染、腹腔内高压、腹腔间隔室综合征及胰性脑病等。需结合急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APCHE）Ⅱ系统作出全面评价。

1.4 影像学检查时机的选择 在AP发病初期或根据病史、体征及实验室检查足以诊断AP时一般无需行影像学检查，但当临床无法作出AP诊断时则应行影像学检查。此外，当临床怀疑患者出现局部并发症，或合并全身炎症反应综合征（SIRS）、器官功能衰竭、临床提示重症AP时，均应行CT增强扫描。

轻度AP发病第1天CT增强扫描可出现假阴性，胰腺坏死在发病72 h内也不易被发现，而在发病后第5～7天时最易评估，故行CT增强扫描最佳时间是在临床症状出现72 h后。当临床症状急剧恶化时（体温骤升、血细胞比容下降或出现败血症），应再次进行CT增强扫描［2］。

1.5 影像学检查的作用及价值 影像学检查的作用包括2个方面，一方面是诊断，对于AP的全面影像学诊断应包括：疾病诊断、分级诊断、并发症诊断以及部分病因的诊断；另一方面是评估，评估是影像学的诊断的价值所在。影像学评估又包括2个方面：①严重程度的评估，包括扩散的范围以及有无坏死，以期预测疾病的预后和决定治疗方案；②评估治疗的疗效和进行随访观察［5］。

2 慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）

CP是由胆道系统疾病、酗酒、自身免疫因素等各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆性改变的慢性炎性疾病。其基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等［6］。临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全。

2.1 CP的诊断标准 确定性证据（以下3条中任意1条）：①中度或重度的胰腺影像学改变（如胰管和胰腺实质的异常）；②胰腺钙化；③组织病理学检查证实。可能证据（2条均需要）：①轻度的胰腺影像学改变或存在反复发生的假性囊肿或胰腺炎；②异常的胰腺生理学改变（如促胰液素试验异常或伴有糖尿病或脂肪泻）。不充分证据：①可疑的胰腺影像学改变；②腹痛并伴有以下中任意一项：无胰腺炎病史，影像学表现正常，有胰腺炎家族史（这些证据应该在患者有可疑CP体征时被解读，如腹痛、AP病史、胰酶替代疗法引起脂肪泻、吸烟酗酒史及有家族史）［7］。

2.2 影像学表现 超声表现：胰腺体积和回声的改变，胰腺钙化，胰管不规则扩张。

CT检查被认为是首选的影像学检查方法，CT典型表现：胰腺实质萎缩或正常、增大、钙化，胰管串珠样或不规则状扩张，胰管内结石；其他表现：胰腺纤维化、胰腺内或胰周囊肿、胰周筋膜增厚、增强扫描不均匀强化等（图6）。利用重组图像有助于显示慢性胰腺炎并发症的全貌，如假性囊肿、脾血管血栓形成、假性动脉瘤等（图7）。

MRI对早期CP形态变化显示较敏感，MRI表现有胰腺萎缩，FS-T1WI上胰腺实质信号降低，液体聚集或假性囊肿呈长T1长T2异常信号；若存在明显纤维化，则增强扫描强化程度降低，且受累区强化更慢；MRCP能较好地显示胰管的异常［7-9］。

2.3 鉴别诊断 CP主要与胰腺癌鉴别：胰头癌也会引起胰腺体尾部的萎缩及胰管的扩张，两者的主要鉴别点是CP常存在AP病史；典型CP胰管扩张呈串珠样，胰腺癌胰管扩张一般表现为均匀扩张；CP钙化多见，而胰腺癌钙化少见；CP多见肾周筋膜增厚及腹腔内广泛粘连，而胰腺癌常伴有胰周血管及胰后脂肪层侵犯，腹膜后淋巴结肿大提示胰腺癌转移；假性囊肿、动脉瘤或假性动脉瘤、潴留性囊肿等并发症的出现提示CP。

［1］Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al.Classification of acute pancreatitis--2012：revision of the Atlanta classification and defi-nitions by international consensus［J］.Gut，2013，62：102-111.

［2］Thoeni RF.Imaging of acute pancreatitis［J］.Radiol Clin North Am，2015，53：1189-1208.

［3］Balthazar EJ，Freeny PC，van Sonneberg E.Imaging and interve-ntion in acute pancreatitis［J］.Radiology，1994，193：297-306.

图1 轻度急性胰腺炎 图1a，1b 胰腺弥漫性体积增大，胰周脂肪模糊，肾周筋膜增厚 图2 急性胰腺炎并胰周积液，胰腺体积增大，强化实质密度减低，无液化、坏死区，胰周间隙液体积聚 图3 急性胰腺炎并急性坏死物积聚。胰腺体积增大，增强扫描实质内见坏死及液化区积聚图4 胰腺炎4周后胰腺假性囊肿形成。胰腺前方见包裹液性密度区 图5急性胰腺炎并胰腺脓肿形成。胰腺体积增大、形态失常，相应区域内见混杂密度灶及气体密度影 图6 慢性胰腺炎。胰腺实质萎缩，胰管内见串珠样结石 图7 慢性胰腺炎并脾动脉假性动脉瘤 图7a CT平扫示胰腺体积缩小，胰管扩张，内见结石，胰尾部可见囊实性密度区 图7b 增强扫描胰腺期示病灶中心明显高强化 图7c 静脉期病灶密度略减低，与腹主动脉强化幅度一致，其周病变无明显强化 图7d CPR示胰腺及病灶全貌 图7e MIP示高强化病变与脾动脉的关系

［4］Balthazar EJ，Robinson DL，Megibow AJ，et al.Acute pancreatitis：value of CT in establishing prognosis［J］.Radiology，1990，174：331-336.

［5］张太平，曹喆，赵玉沛.急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（8）：712-715.

［6］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.慢性胰腺炎诊治指南（2014版）［J］.中华消化外科杂志，2015，14（3）：4-7.

［7］Conwell DL，Lee LS，Yadav D，et al.American pancreatic assoc-iation practice guidelines in chronic pancreatitis：evidence-based report on diagnostic guidelines［J］.Pancreas，2014，43：1143-1162.

［8］Conwell DL，Wu BU.Chronic pancreatitis：making the diagnosis［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10：1088-1095.

［9］Sainani NI，Kadiyala V，Mortele K，et al.Evaluation of qualitative magnetic resonance imaging features for diagnosis of chronic pa-ncreatitis［J］.Pancreas，2015，44：1280-1289.

2016-09-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.047

孙丛（1969—），女，山东海阳人，主任医师，医学博士，山东大学硕士生导师。主要研究方向：腹部及心血管疾病影像诊断。

柳澄，E-mail：cjr.liucheng@vip.163.com。