尿外渗和尿瘤的病因及影像学诊断价值

夏 亮，范俊飞，刘健华

（1.广东省中山市板芙医院放射科，广东 中山 528459；2.广东省中山市东升医院放射科，广东 中山 528414）

尿外渗和尿瘤的病因及影像学诊断价值

夏 亮1，范俊飞2，刘健华1

（1.广东省中山市板芙医院放射科，广东 中山 528459；2.广东省中山市东升医院放射科，广东 中山 528414）

目的：探讨尿外渗和尿瘤的病因及影像学诊断价值。方法：回顾性分析20例尿外渗和尿瘤的病因及影像学表现。结果：20例中，单纯尿外渗17例，尿外渗合并尿瘤1例，单纯尿瘤2例。超声表现为肾被膜下及输尿管周围无回声区或腹膜后囊性无回声区。CT平扫表现为肾被膜下及输尿管周围液体积聚或腹膜后囊性肿块。CT增强扫描延迟期可见对比剂外渗。尿外渗常伴肾周间隙桥隔增厚、肾周间隙内脂肪层斑片状影、肾筋膜增厚及肾旁间隙积液。结论：超声及CT可清楚显示病变及梗阻原因，结合病史可诊断尿外渗和尿瘤。

尿外渗；尿瘤；病因；超声；体层摄影术，X线计算机

尿液外渗是指尿液经破裂口或薄弱区渗出到尿路周围间隙，若被周围组织包裹则形成尿瘤。尿外渗和尿瘤临床较少见，其病因很多［1-9］，不同的病因，临床治疗方法亦不同。本研究收集中山市板芙医院2011年5月至2016年3月收治的尿外渗和尿瘤20例，分析其产生原因及影像学表现，以指导临床制订合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例中，男 12例，女 8例；年龄11～75岁，平均（41±5）岁。18例临床表现为腰腹痛，6例伴恶心、呕吐、血尿及腹膜刺激症状，其中3例有腹部外伤史；2例以外伤后触及进行性增大的腹部肿块就诊。20例中，外伤性5例，包括肾损伤3例，其中伴双肾及输尿管结石1例，肾盂输尿管连接区损伤2例；自发性15例，包括输尿管结石13例，肾血管平滑肌脂肪瘤1例，输尿管肿瘤1例。20例中，尿路梗阻15例，包括输尿管结石14例，其中伴肾结石5例，伴肾损伤及双肾结石1例，输尿管肿瘤 1例；无尿路梗阻5例，包括肾损伤2例，肾盂输尿管连接区损伤2例及肾血管平滑肌脂肪瘤1例。1例肾损伤行手术治疗并同时取出同侧肾及输尿管结石，1例输尿管肿瘤行手术治疗，2例外伤性尿瘤行超声引导下穿刺引流；12例输尿管结石经输尿管镜钬激光碎石；其余4例行保守治疗。

1.2 仪器与方法 20例均行超声和CT平扫。超声检查使用GE LOGIQ5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。患者分别取仰卧位、侧卧位、必要时俯卧位，对肾脏、输尿管、膀胱进行多切面、全方位扫查。

CT检查使用Siemens Somatom Emotion 6层螺旋CT扫描机。扫描参数：130 kV，120 mAs，层厚5 mm，层距5 mm，螺距1.0，重建矩阵512×512，重建层厚、层距均为1.25 mm。19例行增强扫描，使用对比剂碘海醇100 mL（300 mgI/mL），经肘正中静脉注入，流率2～3 mL/s，皮质期延迟25 s、髓质期延迟90 s、分泌期延迟3～5 min扫描。

2 结果

20例中，单纯尿外渗17例，位于肾周围13例，输尿管周围1例，同时位于肾和输尿管周围3例；尿外渗合并尿瘤1例；单纯尿瘤2例。

2.1 超声表现 尿外渗表现为肾周新月状无回声区14例（图1a），宽度0.3～2.2 cm，其中伴尿瘤1例。输尿管周围条片状无回声区1例。肾及输尿管周围同时见新月状、条片状无回声区3例。3例尿瘤表现为后腹膜腔内囊性无回声肿块（图2a），1例囊内回声均匀，伴肾周新月状无回声区，2例囊内可见片絮状高回声。CDFI显示无回声内均未见明显血流信号。2.2 CT表现 尿外渗平扫表现为肾被膜下水样密度影14例（图1b，3，4），输尿管周间隙内条片状液性密度影1例，肾及输尿管周围同时见新月状、条索样液性密度影3例。肾周间隙桥隔增厚11例，肾周间隙内脂肪层斑片状影9例，肾筋膜增厚10例，肾旁间隙积液8例。13例增强扫描早期无强化，延迟期对比剂外渗；6例肾盂期见对比剂外渗。尿瘤表现为肾前方囊性肿块3例（图2b），1例囊内密度均匀，同时伴肾周积液及输尿管结石，未行增强扫描，14 d后复查囊腔明显缩小（图2c）；2例囊内见片絮状高密度凝血块影，增强扫描见对比剂进入囊腔内。

2.3 原发疾病的影像表现 ①14例输尿管结石，声像图显示患侧肾不同程度增大，肾盂肾盏扩张，输尿管内结节状强回声团伴其上方管腔扩张，5例伴同侧肾结石，1例伴左肾损伤及双肾结石；输尿管结石CT表现为输尿管内高密度结石影，增强扫描患侧肾强化较健侧延迟，且强化程度亦低，2例肾盂期可见条片状对比剂外渗，11例延时期见对比剂外渗，1例合并尿瘤者未行增强扫描。②3例肾损伤，声像图显示肾形态失常，呈混杂暗区，多呈稍强回声，伴被膜下液性暗区。CT表现为肾密度不均，其内见斑片状低密度区及高密度出血灶，肾皮质连续性中断，其中1例伴双肾及输尿管结石；增强扫描肾盂期见对比剂外渗。③2例肾盂输尿管连接区撕裂，声像图显示囊性无回声区，其内见片絮状高回声区。CT平扫表现为肾前下方囊性肿块，边缘光滑，囊内见片絮状高密度血块，增强扫描肾盂期见高密度对比剂经肾盂输尿管连接区流入囊腔内。④1例输尿管下段肿瘤，声像图显示输尿管内乳头状低回声结节突入腔内，结节内可探及血流信号，病变以上输尿管及肾盂肾盏扩张。CT检查显示输尿管上段内软组织肿块，增强扫描明显强化。⑤1例肾血管平滑肌脂肪瘤，声像图显示不均匀混合回声，以高回声为主；CDFI：肿瘤内血流信号少，PW测得其动脉血流为低速高阻型。CT显示右肾混杂密度肿块，低密度区CT值-54 HU，为脂肪组织，高密度区CT值61 HU，为出血灶，增强扫描示软组织成分强化，脂肪及出血无强化。

3 讨论

3.1 病因、形成机制及临床表现 尿外渗的发生部位可为肾、输尿管、膀胱，甚至尿道，其原因多种多样，可分为外伤性和自发性［1-9］。外伤性尿外渗常见于急性肾损伤，其次为输尿管连接区损伤，少数为膀胱及尿道损伤。近年来，随着肾脏介入、肾移植术和内镜手术的增多，医源性尿外渗偶有发生［2］，体外碎石亦可引起医源性尿外渗［3］。自发性尿外渗常见于各种原因引起的泌尿系梗阻，最常见为输尿管结石，少数见于输尿管肿瘤，其他少见原因有腹膜后纤维化、前列腺增生、后尿道瓣膜、妊娠及腹腔、盆腔肿块等［2，4-9］，偶尔肾肿瘤亦可引起尿外渗，本组 1例由肾血管平滑肌脂肪瘤引起。尿外渗形成的基础主要是漏口的存在，其次为尿路内压力升高［2，4-9］。自发性尿外渗时，输尿管或肾盂管壁细胞受到破坏，若同时存在尿路梗阻，造成其压力增高，尿液经受损管壁渗出，形成尿外渗。外伤性尿外渗时，尿液直接经裂口流出积聚于周围间隙内。尿液较多时可进入肾旁间隙，甚至腹腔内。尿液渗出后对肾周组织及其后腹膜产生刺激，引起化学性腹膜炎，可导致肾脂肪囊内桥隔增厚、肾周筋膜增厚及肾旁间隙积液等继发性改变。由于尿液可使周围脂肪液化，激活周围成纤维细胞，2～5 d后在尿液周围形成纤维囊，即形成尿瘤［2］。本病可为急性或慢性：慢性者临床表现无特异性，多为原发病症状；急性者多见于外伤或医源性损伤，亦可见于各种原因引起的急性尿路梗阻，早期多表现为腰腹部疼痛，随着尿外渗的增多及腹膜炎的加重，可出现肠麻痹、恶心、呕吐、发热等。尿瘤则常以腹部肿块就诊，触之肿块柔软。

3.2 影像学表现 各种病因引起的尿外渗和尿瘤，其影像学征象相同。尿外渗在超声上表现为肾、输尿管周围新月形、条片状无回声区［5-6］；若形成尿瘤则可见囊性肿块，囊内回声多均质，若囊内有凝血块，其内可见片絮状高回声区。CDFI示囊内无明显血流信号。尿外渗CT平扫主要表现为肾、输尿管周围积液［1-9］。多数患者伴患肾增大，肾盂、肾盏及输尿管扩张等肾积水征象。部分患者可见肾周间隙桥隔增厚、肾周间隙内脂肪层斑片状影、肾筋膜增厚及肾旁间隙积液［7］。增强扫描早期多无强化，延迟期可见对比剂外渗。尿瘤CT平扫表现为泌尿系周围的囊性肿块，囊壁较薄，囊内密度通常均匀，若存在凝血块，其内可见片絮状高密度影。自发性尿瘤通常不与泌尿系相通，增强扫描时对比剂不进入囊腔内［2］。外伤性尿瘤则可见对比剂直接通过裂口流入囊腔内［1］。另外，可见其各种原发疾病的影像学表现，如输尿管结石等。

3.3 影像学诊断价值 超声具有操作简便、价格便宜、重复性好及无辐射等优点，常作为急腹症的首选检查方法。超声不但可清晰显示尿外渗引起的肾或输尿管周围积液及尿路梗阻引起的肾积水等间接征象，还可查明大部分病因，如泌尿系结石等，缺点是不能显示其漏口。IVP可显示尿路梗阻情况、肾盂积水程度及尿外渗部位，但对多数尿瘤无法显示；另外，当肾功能严重受损时，由于肾不显影常无法判断病变部位及性质。逆行肾盂造影由于无法显示梗阻段以上的肾盂输尿管，而尿外渗常位于梗阻部位以上，故对其诊断价值不大。CT平扫可清晰显示尿外渗和尿瘤的部位、程度及其继发性改变，如肾周桥隔增厚、肾筋膜增厚、肾旁间隙积液等，但不能直接显示漏口。CT增强扫描可显示对比剂外渗或进入尿瘤内，弥补平扫的不足。

尿外渗和尿瘤的病因不同，临床治疗方法亦不同［8-9］。一般轻度尿外渗，查明原因后可直接处理原发病。重度尿外渗，先放置D-J管或行肾穿刺造瘘引流，待感染控制及肾功能有所改善后再处理原发病。轻度尿外渗去除原因后多可自行吸收。较小的尿瘤可逐渐吸收，较大的可在超声或CT引导下行穿刺引流。

3.4 鉴别诊断 CT上尿外渗主要应与急性出血相鉴别，前者CT表现为液性密度影，增强扫描延时期可见对比剂进入，常伴尿路梗阻表现，如肾盂、输尿管扩张等；后者为高密度影，增强扫描无对比剂进入，与前者不同。尿瘤主要应与下列腹膜后囊性病变相鉴别［10］：①囊性淋巴管瘤，CT表现为薄壁囊性肿块，边界清楚，可楔入腹膜后脏器之间，影像学上与尿瘤较难区别。但淋巴管瘤穿刺可抽出乳糜液，而尿瘤穿刺抽出液为尿液。②胰腺假性囊肿，病灶位于胰腺内或其周围，CT上邻近胰腺呈“喇叭口”状变形及移位，临床上多有胰腺炎病史。③陈旧性血肿，CT上病灶囊壁可见钙化，患者多有外伤史或出血性疾病史。④囊性畸胎瘤，主体病灶呈脂肪密度，其内可有毛发、钙化或牙齿等。尿瘤则位于肾或输尿管周围，CT上呈囊性低密度影，短期内动态观察病灶可有较明显的缩小或增大，自发性尿瘤囊内密度均匀，增强扫描无强化；外伤性尿瘤内可有高密度血块，增强扫描则可见对比剂进入囊腔内。

综上所述，超声与CT平扫相互补充，可显示尿外渗程度及蔓延范围，并可观察其演变过程及治疗后变化情况，明确其病因，CT增强扫描根据对比剂的外渗可判定其外漏部位，对指导临床制订合理的治疗方案及判断预后有重要价值。

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图1 男，45岁，左输尿管结石 图1a 超声显示左肾被膜下新月形无回声区 图1b CT显示左肾被膜下新月形液性密度影，肾盂轻度扩张，同时见桥隔及肾周筋膜增厚 图2 男，75岁，左输尿管结石 图2a 超声显示左肾内前方囊性无回声区 图2b CT显示左肾被膜下弧形液性密度影，左肾内前方囊性低密度影，囊内密度均匀 图2c 14 d后CT复查显示左肾周积液消失，囊性病灶明显缩小 图3 女，47岁，右肾错构瘤合并出血。CT显示右肾增大，其内见混杂密度肿块，被膜下见弧形液性密度影 图4 男，51岁，肾外伤伴双肾及输尿管结石。CT显示左肾增大，密度明显增高，肾被膜下见新月形液性密度影，左侧肾周筋膜增厚，肾旁间隙积液，同时见左肾结石（LK：左肾）

2016-06-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.033

范俊飞，E-mail：13925321316@163.com。