256层螺旋CT不同后处理方法对老年肺动脉栓塞的诊断价值

刘 英，陈君蓉，郭家川

（1.四川省骨科医院放射科，四川 成都 610041；2.四川省人民医院放射科，四川 成都 610072）

256层螺旋CT不同后处理方法对老年肺动脉栓塞的诊断价值

刘 英1，陈君蓉1，郭家川2

（1.四川省骨科医院放射科，四川 成都 610041；2.四川省人民医院放射科，四川 成都 610072）

目的：探讨256层螺旋CT不同后处理方法对老年肺动脉栓塞的诊断价值。方法：对临床拟诊为肺动脉栓塞的38例老年患者行256层螺旋CT肺动脉血管造影。由2名放射科医师共同阅片，比较MPR、MIP及VR对各级肺动脉血管栓塞的显示率。结果：共30例确诊为肺动脉栓塞，累及主肺动脉、肺叶、段、亚段肺动脉分别为30、67、118、52支。MPR、MIP、VR均能全部显示主肺动脉栓子；三者对主肺动脉栓塞以及三者对肺叶动脉栓塞的显示率差异均无统计学意义（均P>0.05），三者对肺段动脉栓塞的显示差异有统计学意义（χ2=74.85，P<0.05），对亚段动脉栓塞的显示MIP与VR间差异无统计学意义（χ2=1.38，P>0.05），其余两者比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论：薄层横断面及MPR是显示肺段及以下动脉血管栓子较为可靠的方法。256层螺旋CT肺动脉造影结合三维重建技术是筛选和诊断肺动脉栓塞的有效手段。

肺动脉栓塞；体层摄影术，X线计算机；图像处理，计算机辅助

CT肺动脉造影（CT pulmonary angiograph，CTPA）具有无创、快速诊断、准确率高等优点，已成为诊断肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）的首选检查方法［1］。MSCT诊断肺段动脉以上分支栓子的敏感性、特异性可分别达90%、95%［2-4］。然而对肺动脉段及亚段水平的栓塞显示能力及老年患者做此项检查的安全性评价方面，许多学者还未达成一致。近年随着CT扫描速度的提高及图像后处理技术的发展，CTPA对肺动脉段及其以下分支的显示能力有较大的提高。本研究利用256层螺旋CT行CTPA及血管重建技术对38例疑似PE老年患者图像进行分析，探讨256层螺旋CT不同后处理技术对老年PE的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2013年7月至2015年3月四川省骨科医院临床疑似PE老年患者38例。纳入标准：临床表现及实验室检查高度怀疑PE者，年龄≥60岁。排除标准：①年龄<60岁；②增强扫描禁忌证者；③非PE患者；④各种原因（呼吸运动、术后胸部金属等）造成图像严重伪影、影响准确测量者。共30例纳入研究，男13例，女17例；年龄60～85岁，中位年龄（70.87±9.7）岁。其中5例有明确的下肢静脉血栓史，2例为下肢感染截肢术后，其余23例均为外伤骨折术后。临床表现有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短、胸痛、心悸、晕厥等。

1.2 仪器与方法 应用 Philips 256层螺旋CT。扫描参数：120 kV，250 mA，层厚7.5 mm，探测器宽度128×0.625 mm，螺距0.99。患者取仰卧位，头先进，行常规扫描，扫描范围从肺尖到膈下。常规平扫后，经左侧肘前静脉以5.0 mL/s的流率团注碘普罗胺注射液约60 mL行CTPA，扫描延迟时间采用智能追踪触发确定，触发监控部位为上腔静脉（主动脉弓水平）［5-6］，阈值为120 HU，后以相同流率追加生理盐水30 mL；层厚7.5 mm；扫描范围从肺尖部以上到膈下1～2 cm。

1.3 图像后处理及分析 将原始数据传至工作站，行MPR、MIP、VR，重建层厚1.25 mm，层距0.6 mm。以横断面为观察标准［7］，结合不同后处理方式，观察图像并记录肺动脉栓子。所有图像均由2名有丰富经验的影像诊断医师进行综合分析及评估，有分歧时通过协商达成一致。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件，计量资料采用χ2检验。以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT表现 直接征象：结合MPR、MIP及VR图像观察，依据肺动脉栓子与血管壁的关系，267支血管栓塞的CT表现分为以下类型：92支血管完全闭塞，表现为整个动脉断面无对比剂充填，VR显示血管突然中断（图1）；中心型充盈缺损69支，横断面及MPR表现为血管周围有对比剂环绕，中心呈低密度影充盈缺损，VR表现为管腔无改变或略扩张，MIP表现为中央密度减低或无明显改变（图2）；附壁型106支，横断面、MPR及MIP表现为血管断面呈偏心性充盈缺损，VR表现为血管粗细不均匀（图1）；骑跨数级肺动脉的较大栓子，肺动脉呈铸型样改变，本组中跨越肺段的栓子分别按跨越的肺段数计算。伴随征象：胸腔积液18例，肺梗死10例，肺动脉高压2例，肺内马赛克征1例。

图1 男，62岁，肺动脉栓塞患者 图1a VR示右肺上叶动脉、右肺下叶动脉及基底段动脉见“残根样”充盈缺损（红箭） 图1b 横断面示右肺下叶基底段及其亚段分支动脉管腔内见附壁性、完全性充盈缺损（白箭） 图1c，1d 分别为MPR冠状及矢状位图，右肺上叶主干及前段、下叶主干及基底段动脉见附壁性及偏心性充盈缺损，管腔狭窄（白箭） 图2 男，42岁，肺动脉栓塞伴胸腔积液 图2a MPR示左肺下叶后基底段动脉见中心型充盈缺损（白箭） 图2b MIP能完整显示左肺下叶后基底段及其分支，但后基底段动脉管腔内的中心型充盈缺损显示不清（白箭）

2.2 3种后处理方式显示肺动脉栓子情况（表1）

表1 MPR、MIP、VR检出肺动脉栓塞支数 支

以原始薄层横断图像为标准显示主肺动脉、肺叶、段及亚段动脉栓子支数分别为30、67、118、52支。MPR、MIP、VR显示主肺动脉栓子支数与横断面相同，均为30支；三者对肺叶动脉栓塞的显示差异无统计学意义（χ2=4.81，P>0.05）；三者对肺段动脉栓塞的显示差异有统计学意义（χ2=74.85，P<0.05），其中MPR与MIP、VR比较，差异均有统计学意义（χ2=40.16、72.96，均P<0.05），MIP与VR比较差异有统计学意义（χ2=6.82，P<0.05），三者对肺亚段动脉栓塞的显示差异有统计学意义（χ2=39.48，P<0.05），其中MPR与MIP、VR比较，差异有统计学意义（χ2值分别为27.85、38.65，均P<0.05），MIP与VR间差异无统计学意义（χ2=1.39，P>0.05）。

3 讨论

PE是指内源性或外源性栓子（如血栓性栓塞、脂肪性栓塞、羊水性栓塞等）阻塞肺动脉或其主要分支而引起肺循环障碍的临床与病理生理综合征［8］。PE临床表现不典型，易与其他疾病相混淆，导致误诊或漏诊，如不早期诊断、治疗，其病死率较高。目前，诊断PE的方法有CTPA、肺动脉DSA、肺通气/灌注显像、超声和实验室检查等。其中CTPA具有操作简单、费用低、直接显示栓子及肺内周围结构等优点，已逐渐成为临床筛查PE的首选检查方法之一［1，6］。

256层螺旋CT，又称极速CT，管球旋转速度为0.27s/周，探测器宽度8cm，全肺扫描平均时间3～4s，可大大缩短检查时间，解决老年患者因屏气困难造成运动伪影干扰的问题［9］。本组对比剂用量60 mL，明显低于以往MSCT的100 mL用量。而对比剂注射流率采用5 mL/s，略高于以前的3～4 mL/s［10］。由于256层螺旋CT拥有64排探测器，球管旋转1周即可获得256层的信息图像，因此即使对比剂剂量减少，也可通过加快注射流率来提高肺动脉远端分支的显影。剂量的减少有助于减轻对比剂对肾脏的损伤，这对提高心、肾功能减低的老年患者检查安全性尤为重要［11］。此外，256层螺旋CT还具有强大的后处理分析软件，可准确分析肺动脉及其分支血栓的形态、大小及管腔的狭窄程度。研究［12］显示，与64排及以下排数螺旋CT相比，256层CT对显示肺动脉段及段级以下栓子的时间、空间、密度分辨力具有明显优势。

256层螺旋CT后处理包括MPR、MIP、VR及CTVE，且在显示肺动脉栓子方面各具优势，但CTVE对显示肺动脉栓子的意义不大［13］。因此，本研究未将CTVE技术纳入分析。本研究薄层横断面图像对肺动脉栓子的显示较敏感，尤其是亚段肺动脉分支的小栓子，但立体感不强，易受肺动脉血管附近的肺间质等引起的部分容积效应影响。MPR可从不同层面及角度显示血管腔内栓子的部位、形态及数目，对段及亚段肺动脉栓子的显示优于MIP和VR，这与卿时汉等［14］研究相同。MIP可展现完整的肺动脉树影像，与DSA肺血管造影图像相近，可任意角度旋转观察肺动脉空间立体结构，避免产生肺动脉分支观察的盲点与重叠点，但MIP对段、亚段动脉分支的显示不及MPR；VR能直观观察肺动脉的全貌，是了解分支动脉空间解剖关系较为理想的重建方式。卿时汉等［14］研究显示，MIP、VR对显示肺亚段动脉栓子差异无统计学意义，与本研究结果一致。MIP及VR可能掩盖肺动脉内小的栓子，不能提高检出的敏感性。在临床诊断过程中，VR主要用于观察血管狭窄的部位及判断与分支血管的空间解剖关系。

本研究发现，因栓子形态及栓塞程度不同，其CT表现各异，不同的后处理方式对显示不同类型栓子具有各自优势。急性PE造成的肺动脉中心型充盈缺损，在MPR及断层图像上显示清晰，并表现为“靶心征”或“漂浮征”［15］。MIP图像因对比剂的部分容积效应干扰，易引起中心型小栓子的漏诊，而在VR图像上无法直接观察。亚急性或慢性PE常发生肺动脉的偏心型充盈缺损或附壁型充盈缺损，MIP图像可观察到管腔壁的凸凹不平或偏心性增厚，管腔局限性变窄横断面图像有时易误认为血管周围肺间质结构。当发生肺动脉完全型充盈缺损时，VR可直观观察到肺动脉梗阻的残端。所以，在PE诊断中应依据不同后处理方式的优势，以横断面为基础，分析各型栓子的表现形式，同时还应观察肺内表现的间接征象，如肺内的“马赛克征”、肺动脉扩张、肺梗死及胸腔积液等［16］。

总之，256层螺旋CT肺动脉血管成像扫描速度快，对比剂用量少，图像质量高。在PE诊断过程中，薄层横断面及MPR图像对肺段及肺亚段动脉栓塞的显示较为可靠，VR及MIP有助于确定肺动脉栓子的解剖位置。因此，256层螺旋CT肺动脉造影结合后处理技术，是筛选和诊断老年PE的一种安全、有效的检查手段。

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The diagnostic value of different reconstruction Methods of 256-slice spiral CT in elderly pulmonary embolism

LIU

Ying，CHEN Junrong，GUO Jiachuan.Department of Radiology，Sichuan Provincial Orthopedic Hospital，Chengdu，610041，China.

Objective：To discuss the diagnostic value of different reconstruction methods of 256-slice spiral CT in elderly pul-monary embolism.Methods：38 elderly patients were suspected pulmonary embolism underwent 256-slice spiral CT pulmonary angiography（CTPA），by mutiplanar reconstruction（MPR），maximum intensity projection（MIP）and volume imaging（VR） after treatment.Detection rate of embolus by different reconstruction methods were analyzed by two radiologists.Results：A total of 30 elderly patients were diagnosed with pulmonary embolism.The emboli of main pulmonary artery，lobar artery，segment artery and sub-segment were 30，67，118 and 52，respectively.The emboli of main pulmonary artery were all detected by MPR，MIP and VR.No difference in detection rate was found in main pulmonary artery and lobar artery（χ2＝4.81，P>0.05）.Statistic differ-ences were found in segment artery by MPR，MIP and VR（χ2＝74.85，P<0.05）.Statistic differences were found in sub-segment artery except MIP and VR（χ2＝1.38，P>0.05）.Conclusions：Thin axial images and MPRs are good for displaying pulmonary em-boli in segment and below artery.256-slice spiral CTPA combined with 3D-reconstruction is an effective means of screening and diagnosis of pulmonary embolism.

Pulmonary embolism；Tomography，X-ray computed；Imaging processing，computer-assisted

2016-07-11）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.012

陈君蓉，E-mail：gjc601@163.com。