普外科临床见习中多种教学模式优化策略探讨

邱远　刘民强　向家梅

【摘要】 教学方法是随时代和科技发展不断革新的，针对不同的教学内容和学生，教师应当因地制宜，灵活选用适宜的教学方法，综合考虑以达到最佳的授课效果。本文就多种教学方法进行了归纳和分析。

【关键词】 PBL教学法； SP教学法； CP教学法； LBL教学法； EMB教学法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.090 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）12-0162-03

【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.

【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode

First-authors address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

进入21世纪后，随着科技的迅猛发展，现代医学模式也随之转变。这对医学教育也提出了新的挑战和要求。只有不断更新的教育理念与方法，方能适应医学模式的转变，培养出符合当代医学模式所需的医学人才。2012年教育部联合卫生部颁发了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，提出通过不断创新的医学教育改革，进一步提升医学教学水平，使新时期医学生能更好的服务于祖国医药卫生事业发展[1-2]。作为军医大学附属医院，笔者所在医院积极引入国际先进医学教学方法，不断探索符合我国国情的医学教学模式，已在多学科、多层次开展试点教学，并取得了阶段性成绩。笔者结合多年教学经验，对目前笔者所在医院以及兄弟单位采用过的各种教学方法在普外科临床教学中的应用情况进行分析总结，便于及早发现新教学方法存在的问题，优化出适于推广使用的教学方法。

1 以问题为基础的教学法

以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以学生为中心的教育方式，强调将学习与实际问题挂钩，使学生投入一个真实问题中[3-4]。该方法通过设置问题，让学生从问题的背景知识出发，以小组的形式通过集体分工学习，形成解决问题的方案和技能，最终达到培养学生自主学习的能力。这与传统的教学方法有着根本性的差异[5-7]。传统的教学方法，老师是整个课堂的核心，从头到尾按大纲教学，而学生则处于被动的知识接受者。在PBL教学中，倡导学生才是整个学习过程的主宰，是问题的探索者也是讲述者。而过程中，教師仅仅扮演启发者和辅助者的角色。从2012年起，笔者所在科对临床医学五年制、八年制多个班次实施PBL教学。在取得成功的同时，也在实践中暴露出一些问题。（1）学生从小已适应应试教育模式，对教师讲重点、学生记重点具有一定依赖性，缺乏自主学习及解决问题的积极性和能力。这就要求将考核与PBL讨论有机结合，让PBL讨论时的表现反映到最后的考核成绩中。当然，在PBL教学中，一个好的PBL问题可以激发学生兴趣，调动学生就问题去学习的主动性。（2）学生对知识掌握的系统性不如传统教学方法。在PBL教学中，学生就问题进行讲解和讨论，对知识点的覆盖就不再可能面面俱到。更多的时候是以点带面，更重要的是让学生掌握学习的方法和思路。学生需具备一定自学能力和熟练使用信息检索能力，强调自觉性和上进心。（3）教师角色定位不够准确。PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身知识储备以及课堂驾驭能力都提出了更高的要求。部分教师认为PBL教学是在传统理论授课的基础上，再抽出部分课堂时间进行病案讨论就是PBL教学。当学生讨论偏离教学内容时，教师就会介入讨论，并将自己准备的授课幻灯拿出来开始传统讲授。这都是对PBL教学模式认识不够充分。PBL教学模式应该体现在任何一个环节。在刚进入PBL课堂讨论时，教师是整个课堂讨论的引导者。将学生引导入临床讨论后，适时地对学生提出的问题以及解决问题的思路进行一定总结；随着活动的进行教师则变为聆听者，对学生的大胆创新进行鼓励、激发和培养，并引导学生对身边同学的创新思维或解决问题的方法进行借鉴和思考。

2 标准化病人教学法

标准化病人（standard patient，SP）又称模拟病人，指经过标准化、系统化训练，逼真地模拟临床情况，同时可作为学生操作的评判者和指导者的患者或正常人。在当前医疗模式转变期，我国医疗法规不够完善以及媒体舆论的不实渲染使得医患关系紧张的大背景下，典型而配合的患者越来越少，从而使SP在临床教学中的优势开始凸显[8-10]。真正的SP应该扮演好双重角色。患者：为学生提供典型病例，让学生进行查体以及病史采集，同时可模拟复杂、困难的临床情况，从社会、心理、文化、经济等多方面培养学生处理医患关系的能力，形成良好执业道德和行为；评估者：SP通过医学生对自己整个临床诊疗过程的体验，结合评分标准为学生评分。与普通患者不同的是，SP须全面掌握评分标准，同时保证为每一名医学生打分的可靠性、客观性。对具有医学背景的SP，可以同时对学生在操作过程中所存在问题进行反馈性指导。普外科是一门涉及多器官系统，涉及疾病种类多，患者构成复杂的三级学科。将SP引入普外科临床教学为学生实习前提供一个训练平台，很好地解决了我国临床医学教育中理论学习和临床实践脱节的问题[11]。但由于经费、师资等因素制约，笔者所在科SP数据库尚未建立，仅由科室部分主治医师在受训后扮演SP，在阑尾炎等少数课程中试点开展SP教学。在教学过程中笔者发现：（1）对SP的培训主要是基于典型病例，学生很容易就掌握问诊、操作、治疗的规律，这与变化多端的临床情况具有一定差异。学生回到了背“重点”就能获得高分的情况。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部体征，所扮演的病种比较有限，难以大规模推广到所有病种的教学。（3）标准的SP须专人招募培训，需要大量的人力和时间配合，这在一定程度上限制了该教育模式的推广和应用。由此可见，SP教学在提高学生积极性，培养医患沟通能力，有效规避医学考试中涉及道德伦理等方面具有很大优势。但要将其推广，还有很长的路要走。在实践过程中笔者发现，可以将在笔者所在科室住院，具有一定文化水平且依从性较好的患者经过本人同意后，招募为SP。同时，也要明确SP仅是一种教学媒介，还应与其他教学手段有机结合，相互补充。相信随着SP教学方法在广大医学院校的大量尝试，定会总结出一套适合在中国医学院校运用的SP管理及教学体系，到时候SP教学法必将发挥更大作用。

3 临床路径教学法

临床路径（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士顿新英格兰医疗中心，运用于医疗管理。CP的使用显著的降低患者的医疗费用。CP开始为人们所关注，笔者所在医院也于2010年将包括普外科在内的多个病种纳入CP进行管理。CP指医务人员针对某一种疾病进行专门地护理、检测、治疗和康复，共同制定的一个诊疗计划，能够为临床工作者提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗方式。Steven等首次将CP与教学计划结合，形成以CP为平台的CP教学法[12]。笔者所在科从2014年开始，对CP教学法进行了大胆尝试。按现有的普外科常见病的CP，利用笔者所在科原有的带教制，引入CP进行见习带教。由教师统一安排，按照CP对每个病种进行规范化教学[13]。对普外科常见疾病，按照CP逐步规范化提出诊疗方案，进行规范化操作处理。让教师进行标准化带教，让学生进行标准化学习[14-15]。笔者发现，CP教学法可以使学生完全、系统的了解和掌握某单一病种的诊断与治疗。但在开展的过程中，笔者也发现以下不足。（1）CP教学法易僵化学生思维。在临床教学过程中，学生过分依赖现成CP，从而限制了学生创新能力的培养；（2）由于存在现成CP，学生主动发现问题、提出问题及最后自行解决问题的积极性受到影响。因此，笔者考虑在下一步的教学中，学生在接触CP前可自行拟定CP，再与现行CP进行比较性学习，发现自身知识体系的缺陷，并从两者差异中发现和解决问题。综上所述，CP教学可以为学生提供标准的学习流程，建立科学的临床思维，提高学生临床操作的安全性[16]。但在启发学生创新能力等方面，CP教学法仍难以得到理想效果。随着普外科CP教学法的不断建立和发展，如何更好地引入CP教学模式需要进一步探索。

4 以授课为基础的学习教学法

传统医学教育模式即“以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）”。LBL教学法是临床教学中重要的教学方法，目前是医学生掌握基本理论、基本知识的主要途徑[17-18]。通过对基础理论知识的系统化、重难点讲解，LBL教学法能够导向性地针对学生所学的章节内容进行深度解析，使得每门课程都能兼具相当的深度、广度，极大地提高学生精准接受知识的效率[19]。以往开展LBL教学的经验是结合教科书及教学大纲，采用多媒体课件，从疾病的概念、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行系统讲解。这种教学方式要求授课教员有较丰富的临床经验和一定的授课技巧，对知识点的讲授主次分明，对课堂时间分配合理。在基础理论学习阶段，LBL教学法有高效全面的优势，利于学生快速掌握大量的基础理论、基本知识。而在临床课程及见习阶段，LBL亦有利于在较短时间内集中学习，促进知识获取与实践，扩大知识面。然而，教师与学生之间缺乏高效的互动交流，形成教师单方面灌输、学生被动接收的局面，极易导致学生学习以及思维惰性。针对一项医学生的调查显示，94.3%的学生认为当前医学课堂教学方式主要是LBL教学法。但其中71.7%的学生认为此教学方式效果一般[20]。伴随着医学知识的不断丰富和医学交叉学科的涌现，现行传统LBL教学已不能满足这种快速发展趋势，也不断暴露出诸多的不足和弱点，如不利于培养学生主动学习的能力，不利于培养学生的创新思维和协作精神。这需要在掌握知识点和培养能力方面找到平衡点。笔者认为可根据不同培养层次有所侧重，如临床医学八年制教学，应减少LBL教学法的使用，而尽量运用PBL教学法等教学。

5 循证医学教学

循证医学（evidence-based medicine，EMB）又称实证医学。21世纪以来，EMB作为一门快速崛起的新兴学科逐渐被临床医生所认识和接受，作为反映新世纪世界医学发展趋势的新趋势，将极大程度地改变当今的临床医疗模式，并进一步影响临床医学的教育模式。EMB的教育一个重要方面就是训练学生如何提出问题、分析并解决问题。分析和解决问题的途径和手段之一，就是使用EMB对现有理论、方法和结果进行提取、分析和判断。因此，通过文献复习，笔者将EMB教学引入普外科临床教学的基本步骤总结如下：（1）根据临床病例提出问题；（2）根据提出的问题查询最可靠的临床研究证据，尤其是多中心、大样本、随机对照试验的结果和结论；（3）对检索结果进行筛选评价，并研究证据的真实性、可靠性、对临床实践的重要性，结合实际情况和临床专业知识，选择最好的研究结果与证据，解决临床问题，如诊断、治疗等。有研究显示，接受EBM教育干预的医学生在MEDLINE运用、批判性评价、Meta分析等方面均优于未接受EBM教育的学生[21-22]。同时，与对照组相比，接受EBM教学的学生在学科总成绩上并无差异，但病案分析成绩和病历写作成绩均明显高于对照学生。但是，任何事物都需要辨证的看待。从目前我国医学教学的现状及政策看，要全面推广EBM教学具有一定难度。首先，EBM需要具有一定的英语基础和文献检索能力，这对于部分本科生来说要求偏高，加上课业压力大，很多学生参与EBM教学主动性不强；其次，EMB教学对教师本身素质要求较高。不仅需要指导学生进行文献检索，还应指导学生如何按照EBM的具体原则对所获得的证据进行分析和评价。在选择和分析检索的资料同时，教师需要结合临床提出合理的意见，并客观地分析试验数据。然而，部分教员只是临床经验丰富，对文献检索以及科研思维方面还有所欠缺。这也进一步限制了该教学法的推广。

由此可见，作为临床医学生教育中的关键环节，临床见习课程是医学理论向临床实践转化的始发点；同时，医学科技的高速发展不断地影响、促进医学模式的转变，高等医学人才的培养模式也必须以更严格、更高效的要求不断提升和转变，以更好地适应时代发展的需求。通过结合多种创新教学模式，积极引导学生主动参与教学过程，倡导大胆假设、小心求证、多提问、多实践，努力营造开放、多元化、严谨而不失活泼的教学氛围，更好地敦促学生完成见习阶段的学习，为其日后临床工作奠定良好的基础。时代发展不仅对教育革新提出了新的要求，对医学教师也提出了更高的要求。作为医学教师，除了具备扎实的医学理论知识和丰富的临床经验，更应具备与时俱进的教育学理论，二者的有机结合才能在教学实践中发挥积极高效的效果。以上5种教学法能否提高学习和保持效果，取决于教师是否全面深入地了解学生能力和知识状况，是否充分理解、掌握各种教学方法的精髓，是否合理、高效地组织教学进程。同时，每种教学手段和方法并非孤立和完美的，通过借鉴、补充、交叉和并用实现彼此互补和完善，更好地应用到教学实践中。综上所述，教学方法是随时代和科技发展不断革新的，正所谓教无定法，有参考、有借鉴，却无标准答案。针对不同的教学内容和学生，教师应当因地制宜，灵活选用适宜的教学方法，综合考虑以达到最佳的授课效果。

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（收稿日期：2016-12-22）