玻璃体切割术后超高度近视眼白内障手术技巧的探讨

梁 娟，高 岩

(太原爱尔康明眼科医院，山西 太原 030006)

玻璃体切割术后超高度近视眼白内障手术技巧的探讨

梁 娟，高 岩

(太原爱尔康明眼科医院，山西 太原 030006)

目的：探讨因孔源性视网膜脱离行玻璃体切割术后的超高度近视眼所形成的白内障手术技巧的特点、术式选择及手术的技巧。方法：选取因视网膜脱离行玻璃体切割术后发生并发性白内障的超高度近视眼患者30例30眼，其中24例行超声乳化术，6例因核过硬行囊外摘除术，分析术中发现的异常情况及处理方法。结果：两组术中均观察到前房过深且不稳定、悬韧带松弛，后囊易破裂、瞳孔变小等并发症，导致手术比未进行过玻璃体切割的超高度近视眼的白内障难度更大，更易出现并发症。术中后囊膜破裂3例，晶状体坠入玻璃体腔1例。结论：尽管玻璃体切割术后超高度近视眼的白内障存在诸多手术不利因素，但如果注意手术的技巧，及时处理并发症， 手术仍然是安全有效的。

玻璃体切割术后；超高度近视眼；手术技巧

由于近20年来显微玻璃体视网膜手术技术的日渐成熟，越来越多的发生视网膜脱离的超高度近视眼患者的视力得到了有效的挽救，但其术后并发性白内障的形成已经成为术后最常见的并发症，常导致此类患者视力再次受到影响，从而影响生活质量。由于玻璃体手术后，玻璃体腔内完全是液体充填，因此玻璃体切割后的白内障手术方法比普通的白内障手术要复杂的多。太原爱尔康明眼科医院追踪2014年6月～2016年12月因孔源性视网膜脱离行玻璃体切割术后超高度近视眼并发白内障患者30例30眼，均行白内障手术治疗，现将结果报告如下，并探讨此类白内障手术的特点、术式选择及手术的技巧。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者30例30眼，其中男18例，女12例，年龄16～67岁，平均(48.6±8.4)岁，本研究中30例患者玻璃体切割手术的原因均为孔源性视网膜脱离，眼轴>28mm，追问病史，其中玻璃体切割加视网膜复位术(注C3F8)10例，玻璃体切割加视网膜复位术(注硅油)20例，均已行硅油取出术。玻璃体切割与白内障手术的间隔时间为6～26个月；按Emery分级将白内障核硬度分为：Ⅰ级核5眼，Ⅱ级核10眼，Ⅲ级核9眼，Ⅳ级核6眼。术前最佳矫正视力：眼前手动5眼，眼前指数～0.01者10眼，0.02～0.3者15眼。术前检查还包括：眼A/B超检查确定所需人工晶状体度数；双目间接眼底镜或眼生物学测量检查眼底排除视网膜脱离；眼压测量均在正常范围内。

1.2 手术方法

2 结果

2.1 术后视力

30例患者经过3～31个月随访，平均16个月，术后最佳矫正视力：≥0.5者5例，0.3～0.4者10例，0.1～0.25者9例，指数～0.1者 6例，其中视力较差的6眼主要是由于患者高度近视视网膜病变所造成。

2.2 并发症

术中并发症：后囊膜有机化破裂口3例，其中1例晶状体坠入玻璃体腔，随即行晶状体切割，最后3例患者均将人工晶体植入睫状沟。

术后并发症：术后出现后发性白内障6眼，经Nd：YAG激光治疗，获得较好视力；在白内障术后9 d，视网膜脱离再度复发l眼，后行玻璃体手术，眼内激光，玻璃体注气，网膜解剖复位。最终视力达1 m指数。

3 讨论

玻璃体切割术后常导致白内障的发生或加重，很多研究证实玻璃体切割联合气体或硅油填充术后白内障的发生率可高达100%，且硅油取出后不能阻止白内障的发展。超高度近视眼孔源性视网膜脱离行玻璃体切割术后的并发性白内障主要特点为：以核性及后囊下混浊最为多见。此类白内障的发生和进展的原因可能主要是以下几方面：a)玻璃体腔填充物(硅油或C3F8气体)与后囊膜直接接触受到影响晶状体及后囊膜的营养代谢。b)术中灌注液及术后房水填充玻璃体腔使得晶状体维持低氧水平的机制遭到破坏。c)术中光导纤维产生的光毒性会导致晶状体核硬核甚至混浊。d)手术器械的直接损伤、术后眼压的升高及葡萄膜炎症反应等因素干扰了晶状体的代谢。

本组所选的患者均为超高度近视眼，存在特殊的解剖特点，均有角膜中央区较薄，多合并散光，前房过深且不稳定，瞳孔不易散大，眼轴长等特点，而睫状肌相对薄弱，长期处于收缩状态，使得晶状体悬韧带变长从而松弛(易发生晶状体半脱位)，加上行玻璃体切割手术后玻璃体腔置换成液体，液体无固定性，表面张力低，眼压波动较大，使玻璃体切割术后超声乳化与普通超声乳化比较更为复杂,容易出现并发症[1]。而至于白内障手术方式方面，由于白内障超声乳化术切口小，密闭性好，克服了术中低眼压的问题，前房相对稳定，前房与玻璃体腔内液体比较平衡，减少了术中脉络膜上腔出血的风险，所以对于此特殊类型白内障，I～Ⅲ级核者应用超声乳化白内障摘出术疗效好且安全。但对于硬核，核被劈开后，其边缘通常比较锐利，易在转核过程中划破后囊，易发生手术并发症。所以对高度硬核的白内障患者，晶状体核硬度高者不易被超声乳化[2]，超声乳化技术的应用也受到一定限制。所以硬核白内障者可选择现代小切口白内障囊外摘出术，以最大限度地减少并发症的发生[3]。

玻璃体切割术后的白内障与普通白内障比较有不同的手术特点，为了尽可能保持前房稳定性防止术中低眼压，结合我们的经验，有以下几方面的技巧：a) 切口的选择：尽量避开以前手术引起的结膜、巩膜瘢痕，切口的大小要精确，能避免伤口渗漏，增加前房的稳定性。b)术中采用连续环形撕囊避免对晶状体施加压力，直径一般在5.5～6.0 mm。c) 水分离要充分，但不宜一次注入过多的水，以免囊袋破裂。可根据情况游离部分核块或全部核至前囊前乳化，这样对减轻悬韧带及后囊的压力有很大的帮助。d) 使用分层劈核技术，避免悬韧带受力，缩短时间[4]。e) 术中前房深度和瞳孔直径常常出现突然变化，降低瓶高，适当调小灌注流量和负压获得较稳定的前房。f) 因后囊下白内障较为多见，清除皮质后尽量仔细行后囊抛光。g)无把握时可加做后节眼内灌注，以提高手术安全性。h) 术中尽可能地使用固定性能好的粘弹剂。i) 整个手术过程，始终注意防止眼压过度波动，防止出血。

综上所述，虽然玻璃体切割术后超高度近视眼的白内障存在诸多手术不利因素，但对于有经验的眼科手术医师来说，术前充分评估手术的风险，掌握手术技巧，及时发现并有效的处理并发症，手术仍然是安全有效的。

[1] Bayramlar H, Karadag R, Aydin B, et al. A Reasonable Option in Vitrectomized Eyes:manual small incision cataract surgery[J]. Int J Ophthalmol，2014, 7(1):181.

[2] Lee JY，Kim KH，Shin KH，et a1．Comparison of Intraoperative Complications of Phacoemulsmcation between Sequential and Combined Procedures of Pars Plana Vitrectomy and Cataract Surgery[J]．Retina，2012，32(10)：2026-2033．

[3] 林 忠. 小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术治疗硬核白内障的临床研究[J]. 现代预防医学,2012,39(23):6356-6357,6362.

[4] 那摇辉, 毕大光, 王摇勇. 分层乳化劈裂技术在高度硬核白内障手术中的应用[J]. 国际眼科杂志，2013, 13(4): 718-719.

本文编辑：王知平

梁 娟，女，主治医师，从事眼科临床工作

R779.66

B

1671-0126(2017)02-0039-03