长期血压变异性与无症状性颈动脉硬化卒中风险相关性研究

郎继荣，杨 珂，孔 辉

(河南宏力医院，河南 新乡 453400)

长期血压变异性与无症状性颈动脉硬化卒中风险相关性研究

郎继荣，杨 珂，孔 辉

(河南宏力医院，河南 新乡 453400)

目的：探讨长期血压变异性与无症状性颈动脉硬化伴中重度狭窄患者卒中风险的关系。方法：收集无症状性颈动脉粥样硬化并中重度狭窄的患者共84例，对所有患者进行为期2年的随访，根据随访期间卒中事件的发生与否，将患者分为研究组(卒中组)和对照组(无卒中组)。结果：研究组患者dSSD、nSSD、dDSD、nDSD均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：长期血压变异性可能为无症状性颈动脉粥样硬化卒中风险一项有力的预测指标，而家庭监测血压相对于在院期间血压监测、短时动态血压监测甚至随访期间诊室血压监测等具有更简便、易行、医从性高、准确性高等特点，值得广泛推广。

长期血压变异性；家庭监测血压；颈动脉硬化；卒中风险

近年来，随着电子计算机技术的发展及动态血压监测仪的应用，血压变异性被逐渐用于临床。血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一段时间内血压变化的程度[1]。根据观察时间的长短，血压变异可分为心动周期间变异、短时变异和长期变异三类[2]。随着人们对BPV认识的不断深入，学者们发现BPV增大与终末靶器官损害及心脑血管事件发生率增加呈正相关。目前大部分研究是来源于短时血压变异方面的数据，而近年来越来越来研究表明长期血压变异性增大亦与心脑血管事件发生呈正相关，甚至优于短时血压变异性。本研究通过观察无症状性颈动脉粥样硬化并中重度狭窄患者的长期血压变异性，来探讨长期血压变异性与卒中风险的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年3月～2014年3月河南宏力医院神经内科收治的无症状性颈动脉粥样硬化并中重度狭窄的患者共84例。纳入标准：a)所有患者均经颈部血管彩超、CTA、MRA或DSA证实存在颈动脉粥样硬化斑块；b)颈动脉狭窄率≥50%，≤99%；c)责任血管(病变侧颈动脉)既往未曾出现短暂性脑缺血或脑梗死事件发生；d)患者及家属同意配合进行家庭血压监测及随访。排除标准：a)行颈动脉狭窄支架成形术或内膜剥脱术者；b)非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄，如动脉夹层、肌纤维发良不良、大动脉炎、放射性损伤等；c)颈动脉狭窄率<50%；d)合并房颤、凝血功能障碍、血管炎等卒中危险因素者；e)合并严重肝、肾功能不全者。对所有患者进行为期2年的随访，无失访病例。根据随访期间卒中事件的发生与否，将所有患者分为研究组(卒中组)和对照组(无卒中组)。研究组12例，男7例，女5例，平均(63.4±6.9)岁，其中出现短暂性脑缺血发作7例，脑梗死3例，脑出血1例。对照组72例，男39例，女35例，平均(59.8±7.1)岁。所有受试者均签署知情同意书，并经河南宏力医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者除合并高血压、糖尿病基础病者维持原有的降压、降糖等治疗外，所有患者均进行健康宣教，嘱健康饮食、适当运动。对于随访期间由患者或家属在家中自行监测血压并记录，一般分为手侧血压监测和动态血压监测。

1.2.1 手测血压监测 选用经校正后的水银血压计，取上臂中围的80%～100%作为最佳位置测量。测前30min避免剧烈活动、吸烟或饮茶、咖啡等可能干扰血压的行为。测量右上臂血压，取Korotkoff第Ⅰ时相或第I音为收缩压(SBP)，第Ⅳ时相或第4音为舒张压(DBP)，；连续测3次，注意相邻2次差距不超过4 mm Hg，如超过则增加测量次数，或休息8～10 min后再次测量，最终以最后2次值的平均值作为受试者的血压值。

1.3 观察指标

所有受试者均反复进行测量血压培训，并对其血压测量仪定期3个月进行校正，减少测量偏差。 将监测所得的数据输入计算机进行统计学处理，包括全天平均收缩压和舒张压、白天平均舒张压和收缩压、夜间平均舒张压和收缩压、24 h血压波动标准差、白天血压波动标准差和夜间血压波动标准差，其中白天(收缩压或舒张压)波动标准差=白天(收缩压或收缩压)均值-夜间(收缩压或收缩压)均值。dSSD：日间收缩压标准差；nSSD：夜间收缩压标准差；dDSD：日间舒张压标准差；nDSD：夜间舒张压标准差。

1.4 随访标准

所有患者均随访2年，每3个月由神经内科医师专人进行电话、门诊、微信等方式随访，汇总记录血压值，并进行健康宣教，记录是否出现脑血管事件发生，嘱患者及家属一旦发现脑血管事件症状时及时就医，并完善头颅CT或MRI等检查明确诊断。

1.5 统计学方法

采用SPSS20. 0软件进行数据分析，在满足正态性的条件下，两组均数间的比较采用独立样本t检验进行。两组间构成比和率的比较采用卡方检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组性别、年龄、颈动脉狭窄率、吸烟、BMI、合并高血压病、糖尿病、抗血小板药及他汀药物使用率等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 长期血压变异性的比较

研究组患者dSSD、nSSD、dDSD、nDSD均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数dSSDnSSDdDSDnDSD对照组7211．72±3．199．14±2．3610．21±2．3710．97±3．79研究组1214．71±4．2911．92±3．7612．65±3．4712．39±3．11t值2．312．472．342．42P值0．020．020．020．02

3 讨论

在2010 年美国心脏病学会(The American College of Cardiology，ACC)年会上的心脑血管疾病领域的相关讨论之中，血压变异性受到了人们普遍关注，因此成为2010 年心脑血管病临床研究领域的一个最为重要的话题[3]。目前循证医学较多的临床证据来源于短期BPV，而学者们发现长期BPV与心脑血管疾病的发生呈强相关性。长期BPV与短期BPV之间的时间界限并没有一个严格的定论。通常认为，一日之内的血压变异归为短时BPV，而数天、数周、数月甚至数年间的血压变异程度则为长期BPV[4]。虽然收缩压变异性和舒张压变异性均在一些研究中使用，但是几项研究证实收缩压变异性预测心血管疾病风险的价值高于舒张压变异性[5-7]。长期BPV的计算方式包括多次随访的诊室血压测量及家庭监测血压(home blood pressure monitoring，HBPM)，而诊室血压测量常受环境、情绪等因素干扰导致如白大褂高血压等情况影响测量结果，而家庭血压监测患者可在日常生活环境下，自已和家属协助监测不同时间的血压变化，欧州高血压学会建议HBPM可以为连续7 d反复监测晨起和夜间血压，并取2～7 d所有读数的平均值作为通常血压[8]。

近年来越来越多的研究表明，BPV对心脑血管事件的预测能力明显优于平均血压测量，Ohasama研究发现日间BPV(SD)每增高1 mm Hg，心血管危险比增加1.27倍，脑卒中死亡率增加1.41倍[6]。而最有说服力的结果来自ASCOT-BPLA研究[9]，该研究包括19 257例患者和近110万次血压测量记录，结果显示平均血压对脑卒中的预测能力很弱，对冠状动脉粥样硬化性心脏病几乎无预测作用，而随诊间BPV的几个参数，如血压数据均值的标准差、变异系数以及独立于均值的变异系数都是脑卒中和冠心病强有力的预测指标，同时该研究也证实长期BPV心脑血管病预测价值明显优于短期BPV。意大利一项2012人、148月的长期随访数据证明，长期舒张压变异性与心血管事件呈正相关(β=0.175，P<0.002)[10]。

高血压与颈动脉硬化甚至卒中的关系密切，但随着研究的深入，学者们发现BPV对颈动脉粥样硬化乃至卒中具有强预测意义。Sander等[11]研究显示血压变异性每增高1 mm Hg，血管内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)的进展就增加0.005～0.012 mm/年，并且随着白天收缩压变异的增大(>15 mmHg)，早期颈动脉粥样硬化的相对危险性显著增加，其中收缩压BPV是IMT增厚的独立危险因素，是IMT进展的最好预测指标。

本研究发现，在无症状性的中重度颈动脉粥样硬化斑块伴狭窄患者中，随访期间出现卒中事件组患者BPV参数(dSSD、nSSD、dDSD、nDSD)均明显高于未出现卒中者，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明长期血压变异性可能为无症状性颈动脉粥样硬化卒中风险一项有力的预测指标。而家庭监测血压在排除血压测量仪检测误差后，相对于在院期间血压监测、短时动态血压监测甚至随访期间诊室血压监测等具有更简便、易行、医从性高、准确性高等特点，值得广泛推广。

综上所述，临床工作中对于无症状性的颈动脉粥样硬化伴狭窄患者，关注的不仅仅是否存在高血压、低血压或平均血压等因素，更需关注血压的波动情况，尽量维持血压的平稳性对于预防卒中事件的发生、提高患者的生活质量具有至关重要的作用。本研究样本量小，缺乏统一的血压测量仪进行校正，且患者血压测量结果可能受测量时间、服药类型、服药时间、体力脑力劳动、睡眠等因素影像，尚有待进一步大型研究验证。

[1] Mancia G，Grassi．Mechanisms and Clinical Implications of Blood Pressure Variability[J]．J Cardiovasc Pharmacol，2000，35(4)：15-19．

[2] 王继光．血压变异与降压药物的选择[J]．中华高血压杂志，2010，18(8)：716-717．

[3] 辛 伟，李小鹰，林智勤，等．老年人体位性血压变异与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J]．中华老年医学杂志，2014，33(9)：929-933．

[4] Schillaci G，Pucci G．The Importance of Instability and Visit-to-visit Variability of Blood Pressure[J]．Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(8)：1095-1097．

[5] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al．Effects of β Blockers and Calcium-channel Blockers on within-individual Variability in Blood Pressure and Risk of Stroke[J]．Lancet Neurol，2010，9(5)：469-480．

[6] Kikuya M，Ohkubo T，Metoki H，et al．Day-by-day Variability of Bblood Pressure and Heart Rate at Home as Snovel Predictor of Prognosis：the Ohasama study[J]．Hypretension，2008，52(6)：1045-1050．

[7] Musini VM，Wright JM．Factors Affecting Blood Pressure Variability：lessons learned from two systematic reviews of randomized controlled trials[J]．PloS ONE，2009，4(5)：5673．

[8] Parati G，Stergiou GS，Asmar R，et al．ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring．European Society of Hypertension Guidelines for Blood Pressure Monitoring at Home：a summary report of the second international consensus conference on home blood pressure monitoring[J]．J Hypertens，2008，26：1505-1526．

[9] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al．Prognostic Significance of Visit-to-visit Variability，Maximum Systolic Blood Pressure，and Episodic Hypertension[J]．Lancet，2010，375(9718)：895-905．

[10] Mancia G，Bombelli M，Facchetti R，et al．Long-term Prognostic Value of Blood Pressure Variability in the General Population：Results of the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni Study[J]．Hypretension，2007，49(6)：1265-1270．

[11] Sander D，Kukla C，Klingelhofer J，et al．Relationship Between Circadian Blood Pressure Patterns and Progression of Early Carotid Atherosclerosis：a 3-year follow-up study[J]．Circulation，2000，102(13)：1536-1541．

本文编辑：王知平

郎继荣，女，主治医师，从事神经内科临床工作

R544

B

1671-0126(2017)02-0024-03