如何完善“点数法”总额控制

■文／王宗凡

如何完善“点数法”总额控制

■文／王宗凡

虽然按病种分值的付费方式在越来越多的地区得到应用,但实践中也存在一些问题，需要进一步完善。

细化病种分组

受疾病分组技术的制约，探索实行“点数法”的地区普遍以第一诊断来确定病种，但由于目前病种分类较粗，部分复杂疾病的第一诊断无法体现患者病情的危重程度，会导致部分疾病的诊疗费用无法得到医保基金合理的补偿。因此，应该借鉴疾病分组（DRGs）的做法，在疾病诊断的基础上，再根据严重程度、治疗手段、患者年龄等因素对病种分类加以细化。不过，病种分值细化之后，容易出现医疗机构高套分值的情况，对此需要更严格的监管和更有威慑力的处罚。

及时、适度调整病种分值和等级系数

任何改革都是在联系历史、立足现实的基础上进行的，点数法改革也不例外。在确定病种分值时，依据的是往年各级医疗机构该病种的平均费用；在确定医院等级系数时，依据的是往年各级医疗机构医保基金次均住院费用。尽管病种费用和次均住院费用的历史数据含有不合理成份（如在住院费用的合理性上，有的医疗机构水分多，有的医疗机构水分少），但它却是确定病种分值和医疗机构等级系数仅可凭借的数据。而且从付费方式改革的策略来看，一步到位式的、激进式的、将不合理因素的水份全部挤出的做法很容易失败。主观上，医疗机构会因利益严重缩水而强烈反对；客观上，即使医疗机构愿意规范医疗行为，但激进式改革没有为之预留必要的空间和时间，现实中也做不到。不承认历史，不依据现实的改革很难推行。而渐进式改革却比较容易成功，只要在改革过程中嵌入了反馈机制。

随着点数法的实施，医疗机构普遍实行控费，但有的控费空间大，有的控费空间小，病种分值和等级系数会因各医疗机构控费程度不同而发生相应的变化。就病种分值而言，有些病种收费较为合理，有些病种收费较为不合理，随着医疗机构控费，收费不合理的病种逐步走向合理。就等级系数而言，假如原来三级医疗机构住院费用的水分大，而一、二级医疗机构住院费用几乎没有水分，随着三级医疗机构水分的不断挤出，等级系数会向有利于一、二级医疗机构的调整。因此，点数法有自动调节医疗机构收费行为的机制，具有发现医疗服务价格的能力。医保机构就要每年根据新的数据来调整分值和等级系数，以使医疗机构产生继续控费的压力，直至病种分值能够大体反映医疗机构规范的诊疗行为、真实的成本支出和合理的服务收入。另外，在确定病种分值时，要考虑到适宜技术的引入，通过适度提高分值来鼓励医疗机构采用新技术，以克服点数法天然具有抑制医疗技术发展的缺陷。

引入 “据实结算线”和“获利水平线”

合理节约医疗费用是医保支付制度改革的目标之一，但过度节约医疗费用则会走向另一个极端。为了控制费用，有些医疗机构会减少必要的诊疗服务和药品。有的医疗机构可能虽然接收了患者，也做出了第一诊断，但以不能治疗为由让患者出院，在形式上完成了诊疗过程。若医保基金对此按分值进行结算，医院由于实际成本小而获利。若不进行纠正，会强化医疗机构的道德风险。对此，应引入两条线：一条是“据实结算线”，即某病种的住院治疗费用低于某一标准时，医疗机构即被视为没有完成规定的诊疗活动，作为警示，医保基金将不按分值结算费用，仅按实际发生的费用据实结算。一条是“获利水平线”，即某病种的住院治疗费用超过起付线时，虽然可以按病种分值结算，但如果实际发生的医保基金费用低于按分值结算的医保基金费用，为了抑制医疗机构过度控费而不利于患者的治疗，就需要限制医疗机构的获利空间，可按实际发生的医保基金费用乘以固定的百分比来作为医疗机构最终能够获得的“超额收入”，当实际发生的医保基金费用与“超额收入”之和大于按分值结算的医保基金费用时，则按分值结算。

完善监管和考核方法

建立和完善医疗机构互审制度。点数法下，医疗机构之间是竞争关系，有彼此监督诊断是否准确、是否低标准入院、是否高套分值、是否符合临床诊治原则等诊疗行为的需要。通过建立互审网络平台，要求各医疗机构上传出院诊断、出院记录、入院记录及医嘱等数据信息，医保机构可以定期（按季度或按月）组织医疗机构集中互审，也可以不定期组织现场互审。互审结果进入结算分值的计算：如对于诊断升级、高套分值等行为，按对应分值的一定比例计算结算分值；对于低标准入院、挂床住院等行为不予计算分值；对分解住院的，仅按对应病种计算一次分值。

提高智能监控水平。利用大数据、互联网技术开发诊疗行为实时智能监控系统，自动筛查违规行为。医疗机构提出质疑的，聘请专家进行评议，并将评议结果用于改进和完善监控系数，不断提高监控系统自动筛查的准确性。

完善考核评价方法。首先，完善考核监测指标。大致分三类：一是医院管理指标，包括病历书写规范率、重复住院率、次均费用增长率、药费（检查费）占比、自付比、严重病例比例、转诊率等；二是专业评价指标，包括疾病主要诊断符合率、低标准入院率、诊断升级率、病例难度系数、挂床住院率、分解住院率等；三是医保机构管理指标，包括日常稽查违规率、患者投诉率、患者满意度等。其次，依据考核结果对医疗机构实施差异化管理。将医疗机构分为多个等级（如A、B、C、D），对于等级越高的医疗机构，医保机构稽核的频次越少（以医疗机构自我管理为主、稽核检查为辅），每季度（每月）预算资金的拨付比例越高，对疗效确切并价格合理的新项目、新技术纳入医保报销范围时予以优先审批，以此激励医疗机构自我约束、自我管理。■

作者单位：人社部社保所

征稿启事

2017年，《中国社会保障》杂志将持续讨论医疗保险跨省异地就医直接结算工作的若干问题，本刊先期列出8个题目供读者讨论。欢迎广大读者从中选择适宜的题目，表明观点，并说明理由和解决方案。

投稿邮箱：18614068405@163.com

来稿要求：

1．标题亮明观点；

2．对每个问题的讨论字数限定500字以上、800字以下；

3．注明作者单位、姓名、邮编、通讯地址。

题目一：异地就医管理中，就医地管理机构协助管理的是“参保地资金”，这对管理的积极性是否会有影响？

题目二：参保地经办机构可以采取何种方式对参保人员的异地就医进行监管？

题目三：总额控制是目前医保对定点医疗机构较为重要的管理方式，但在异地就医全国联网结算的条件下，不少定点医疗机构认为，不应将异地就医人员也纳入总额控制的范围，对此您怎么看？

题目四：异地就医全国联网结算需要实时传送费用大类，有观点认为这样会对各统筹地区的费用分割带来影响，对此您的看法和解决方案是什么？

题目五：在国家层面不设周转金的情况下，您认为省与省之间、省与市之间资金流应该怎么走？

题目六：在各省一卡通建设水平不一的情况下，异地就医联网结算应该如何启用社会保障卡？

题目七：就异地就医的系统建设和机构建设而言，人社部成立了异地就医项目领导小组，这种格局下，地方系统建设该怎样与人社部领导小组对接？地方的异地就医管理机构该怎样与医疗机构对接？

题目八： 跨省异地就医的环节多、链条长，出院结算需就医地将费用大类经国家平台传回参保地，参保地计算待遇后将结果回传就医地。这种情况下，就医省、部平台、参保省三方结算数据是否需要“日对账”、如何实现“日对账”？