血管内降温对重度颅脑损伤早期凝血功能的影响

徐兰娟 李保林 沈景桂 彭月丽 李成建

郑州大学附属郑州中心医院 郑州 450007

血管内降温对重度颅脑损伤早期凝血功能的影响

徐兰娟 李保林△沈景桂 彭月丽 李成建

郑州大学附属郑州中心医院 郑州 450007

目的 探讨血管内降温对重度颅脑损伤患者早期凝血功能及预后的影响。方法 将2015-01—2016-06收入我院ICU的重度颅脑损伤患者按随机数字表法分为治疗组(23例)和对照组(23例)，治疗组患者入院后立即应用血管内降温仪行亚低温治疗，对照组采用体表降温毯行亚低温治疗，其余治疗2组相同。记录2组患者达到目标温度所用时间，并分别于入院后0、4、8、12 h及24 h动态测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体浓度，统计2组患者迟发性血肿和脑梗死发生率，3个月后应用格拉斯哥预后评分(GOS)评估预后。结果 治疗组较对照组提前达到目标温度；治疗组治疗4 h时高凝状态开始改善，8 h时高凝状态明显改善，12 h以后凝血功能趋于稳定；对照组治疗8 h时高凝状态开始改善，12 h时高凝状态明显改善，24 h时凝血功能趋于稳定；2组迟发性血肿的发生率无显著差异(P>0.05)，脑梗死的发生率有显著差异(P<0.05)；3个月后治疗组GOS评分为1的例数显著低于对照组，评分为4的例数显著高于对照组，2和3分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 血管内降温方法较体表降温更早的达到目标温度，可更早改善重度颅脑损伤患者伤后的高凝状态，降低脑梗死并发症发生率，改善重度颅脑损伤患者的预后。

重度颅脑损伤；血管内亚低温治疗；凝血功能

随着社会经济的发展，重度颅脑损伤的发生率也逐年增加，而颅脑作为人体最为重要的器官，受伤后具有昏迷时间长、病情变化快、并发症多、治疗困难等特点，且多数存活的重度颅脑损伤患者多遗留不同程度的功能障碍，严重影响患者的生活质量。近年来，亚低温对重度颅脑损伤的治疗越来越受到人们的关注，研究表明，亚低温治疗具有降低脑氧代谢及颅内压、减轻炎症反应、改善凝血功能等作用，进而可以改善重度颅脑损伤患者的预后[1]。 目前，临床上主要应用体表降温和血管内降温两种方法进行亚低温治疗，体表降温便宜，但降温速度慢、体温波动大、复温速度难以控制；血管内降温很好地克服了上述缺点，但两种方法的治疗效果是否有差异，目前尚不明确。本研究探讨血管内降温和体表降温对重度颅脑损伤患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 按照随机数字表法将2015-01—2016-06收入我院ICU的46例重度颅脑损伤患者分为治疗组和对照组各23例。治疗组入院后立即应用CoolCard3000血管内降温仪行亚低温治疗，并同时给予营养神经、脱水降颅压、冬眠合剂及镇静药物等常规治疗，对照组采用体表降温毯行亚低温治疗，其余治疗同治疗组。2组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)入院后依据格拉斯哥昏迷评分及影像学表现明确诊断为重度颅脑损伤；(3)受伤前无神经系统、血液系统疾病及严重肝、肾功能异常导致凝血功能障碍等情况；(4)受伤至入院时间≤6 h；(5)亚低温治疗>24 h。1．2 治疗方法 所有患者入ICU后均立即给予亚低温治疗，肛温控制在32～35 ℃，同时监测颅内压至接近正常后，开始复温。

1．3 观察指标 记录2组达到目标温度所用时间，并分别于入ICU后0、4、8、12 h及24 h动态测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体浓度，统计2组迟发性血肿和脑梗死的发生率及3个月后GOS评分。

2 结果

治疗组达到目标温度所需时间(4.6±1.8)h，对照组为(7.0±2.4)h，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

治疗组治疗4 h时高凝状态开始改善，8 h时高凝状态明显改善，12 h后凝血功能趋于稳定；对照组治疗8 h时高凝状态开始改善，12 h时高凝状态明显改善，24 h时凝血功能趋于稳定。见表1。

表1 2组各治疗时间点PT、APTT、TT、Fg及D-二聚体的变化

2组迟发性血肿发生率比较无明显差异(P>0.05)，脑梗死的发生率有显著差异(P<0.05)；3个月后治疗组GOS评分1分者显著少于对照组(P<0.05)，4分者显著多于对照组(P<0.05)，2分和3分者无显著差异(P>0.05)。见表2、表3。

表2 2组并发症发生率比较 (n)

表3 2组预后情况比较 (n)

3 讨论

重度颅脑损伤一般指格拉斯哥昏迷评分<8分，受伤后昏迷时间>12 h，或受伤后24 h内意识恶化导致再度昏迷>6 h[2]。颅脑损伤后脑组织、血脑屏障及血管内皮等组织同时受到损害，局部产生炎症反应，血栓素、凝血激酶等炎性物质释放入血，导致血小板集聚并激活内源性和外源性凝血系统[3]。研究表明，颅脑损伤后机体出现高凝状态和继发性纤溶亢进，进而导致迟发性血肿和脑梗死等凝血功能异常相关性并发症的发生，严重影响患者的预后[4-5]。因此改善重度颅脑损伤患者的凝血功能障碍，对于提高其生存率及预后具有重要意义。

目前，亚低温已广泛应用于重度颅脑损伤的治疗，可通过降低脑代谢及脑组织的氧化应激反应、抑制内源性产物的生成和释放、保护血脑屏障、抑制凝血因子和凝血酶功能等途径改善重度颅脑损伤患者的高凝及继发纤溶状态[6-9]。目前临床上多应用冰毯、冰帽降温实现亚低温治疗，但存在降温速度慢、体温波动大、复温速度难以控制等缺陷，血管内降温则克服了上述缺点。

本研究显示，血管内降温较体表降温更早达到目标温度，说明血管内降温较体表降温速度更快；治疗前2组PT、APTT、TT值均低于正常，D-二聚体浓度轻度增高，说明重度颅脑损伤患者早期即进入了高凝状态，与梁晋等[10]研究结果一致。治疗4 h后，治疗组高凝状态开始有所改善，对照组尚未出现明显变化；8 h后，治疗组高凝状态明显改善，且并未出现纤溶亢进，对照组此时高凝状态开始有所改善；12 h后，治疗组凝血功能已趋于稳定，对照组高凝状态出现改善，表明治疗组较对照组高凝状态改善明显提前，可能与血管内亚低温治疗达到目标温度速度更早有关。治疗24 h后2组凝血功能已无明显异常，且整个治疗过程中，2组均未出现继发性纤溶亢进，说明亚低温治疗有效阻断了重度颅脑损伤由高凝状态向纤溶亢进发展的过程。本研究结果显示，治疗组脑梗死发生率明显下降，2组GOS评分亦有明显差异，说明血管内降温较体表降温可更好改善重度颅脑损伤患者的预后。

总之，血管内降温亚低温治疗较体表降温亚低温治疗能更快使重度颅脑损伤患者达到目标温度，更早改善其伤后的高凝状态，降低脑梗死并发症发生率，一定程度上改善重度颅脑损伤患者的预后，但本研究例数偏少，需大样本的临床研究加以证实。

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(收稿2016-11-20)

R651.1+5

A

1673-5110(2017)11-0055-03

△通讯作者：李保林，E-mail：xulanjuan5177@163.com