12例可逆性后部白质脑病综合征的临床特点

仝 莹 袁丽品 张钱林 张元杏

河南省人民医院 郑州 450003

12例可逆性后部白质脑病综合征的临床特点

仝 莹 袁丽品△张钱林 张元杏

河南省人民医院 郑州 450003

目的 探讨可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的临床特点。方法 回顾性分析2015-06—2016-09于河南省人民医院诊治的12例可逆性后部白质脑病综合征患者的临床特征、影像学特点、实验室检查并复习相关文献。结果 临床特征：本组女11例，男1例。子痫10例，合并血小板减少7例；原发性高血压2例。10例出现癫痫发作，7例出现头痛，6例视物障碍。影像学特点：病灶大多为对称性，主要位于双侧大脑后部白质，少数位于额顶叶、基底节区、胼胝体、小脑及其他部位。在CT呈低密度影，MRI呈长T1、长T2，FLAIR呈高信号，DWI大部分呈低信号，ADC大部分呈高信号。4例复查后病灶完全恢复，呈完全可逆性。实验室检查：LDH升高11例，其中血小板减少伴白细胞升高、肌酸激酶升高7例。结论 RPLS是一种女性好发，以头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍为主要表现，影像学表现为可逆的血管源性水肿的神经系统疾病，血小板减少可能为其病因之一，经积极治疗，大部分预后良好。

可逆性后部白质脑病综合征；血管源性水肿；临床特点

可逆性后部白质脑病(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)也称后部可逆性脑病综合征(PRES)或可逆性白质脑病综合征(RLS)，是一类经早期合理适当的对症治疗预后较好的脑病综合征，其神经系统症状及影像学改变多数在2周内逆转[1]。病因复杂，发病机制目前尚不明确，常见病因包括高血压、先兆子痫/子痫、肾衰竭及免疫抑制剂，如环孢霉素A、FK-506的应用等[2]。

1 研究对象

收集2015-06—2016-09河南省人民医院住院治疗的可逆性后部白质脑病综合征患者，符合以下标准：(1)发病前有明确的基础疾病或相关诱发因素；(2)急性或亚急性起病，至少有以下症状之一：头痛、视觉障碍、痫性发作、意识障碍、精神异常等；(3)积极治疗后症状和影像学改变迅速恢复或完全消失；(4)影像学具有血管源性水肿的典型特点[3]。

共收集12例患者，女11例，男1例。发病年龄 18～60岁，平均31.0岁。12例均行头颅MRI，7例行MRA，5例行MRV，4例复查头颅MRI，2例行腰椎穿刺检查。

2 结果

2．1 临床表现 12例患者发病前均具有基础疾病：妊娠期高血压合并子痫9例，产后子痫1例；血小板减少7例，其中妊娠相关血小板减少6例，其他原因至血小板减少1例；慢性原发性高血压2例；高血压肾病2例；肝硬化至肝癌转移并介入治疗1例；妊娠期糖尿病1例。

12例患者均为急性起病，发病时10例血压升高，2例血压正常。7例出现头痛，均为顶枕部胀痛。10例出现癫痫发作，其中9例为强直阵挛发作，5例仅发作1次，4例为反复癫痫发作，另有1例发作形式不详。视物障碍6例，5例视物不清，1例失明有光感。

2．2 影像学特征 12例患者均于发病后1～3 d行头颅CT检查，均可见病灶处片状低密度影。12例患者均在1周内行头颅MRI平扫，11例表现为双侧病变，11例中9例为顶枕叶受累，2例为顶枕叶及基底节区、胼胝体压部受累，另1例表现为左侧小脑半球、岛叶、基底节区及右侧额顶叶、半卵圆中心、放射冠受累。病灶处在T1加权像上均显示为略低信号影，T2加权像显示为高信号影，FLAIR显示为高信号影。12例均行DWI，9例呈等信号或稍高信号影，3例呈高信号影，其ADC检查示9例为高信号影，3例为等信号或稍高信号影。此外，7例行MRA检查，其中2例表现为正常，5例均有颅内动脉粗细不均匀，5例中4例为双侧大脑中、大脑前、大脑后动脉多发局限性狭窄，另1例表现为右侧大脑前动脉粗细不均。5例行MRV检查未见明显异常。4例经积极治疗后复查MRI平扫病灶完全恢复。1例复查MRA提示双侧大脑前、大脑中、大脑后动脉痉挛完全恢复。

2．3 实验室检查 本组患者中2例行腰椎穿刺术脑脊液检查，测得颅内压150～160 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，脑脊液澄清透明，腺苷脱氨酶、糖、氯化物、白蛋白、细菌培养、墨汁染色、结核杆菌PCR、单纯疱疹病毒PCR、EB病毒PCR等均未见异常。12例患者中11例行血乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)检查，均>245 U/L，最低284 U/L，最高达6 898 U/L(正常值参考范围109～245 U/L)。10例血白细胞升高，最高达25.75×109个/L，2例白细胞正常。7例出现血小板减少，5例正常。7例出现尿蛋白阳性，2例血肌酐升高，分别为123 μmol/L、107 μmol/L。

2．4 治疗及转归 本组患者入院后癫痫发作者给予抗癫痫药物治疗；高血压者通过口服药或静脉持续泵入乌拉地尔、硝普钠等药物积极控制血压；颅高压患者给予甘露醇降颅压药物；妊娠期高血压患者及时剖宫产终止妊娠；血小板减少严重者，静脉输注血小板；合并右心衰者给予利尿、吸氧等治疗；合并低蛋白血症患者静脉输注入血球蛋白；合并严重感染患者给予抗感染治疗；肾功能损害者积极治疗原发疾病；纠正电解质紊乱等。

本组患者经积极治疗后，临床症状迅速缓解，10例未遗留严重神经缺损症状及体征，2例遗留一侧肢体偏瘫。从发病至症状消失的时间平均7.5 d。4例于治疗后行影像学复查，病灶完全消失。2016-06—09电话随访11例，失访1例，至今无复发。

2．5 典型病例 病例 女，25岁，RPLS发病初及治疗后MRI表现见图1。病例 女，27岁，RPLS发病初及治疗后MRA表现见图2。

图1 A～E：起病时头颅MRI，双侧额顶枕皮质斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR呈高信号，DWI呈低信号，ADC呈高信号 F～J：治疗2周后复查MRI，病灶处异常信号完全消失

图2 A：起病时MRA，双侧大脑中、前动脉多发狭窄 B：1周后复查MRA未见异常

3 讨论

3．1 病因 RPLS最早是由Hinchey等[4]在1996年通过大量文献复习，总结了15例各种病因引起以头痛、精神改变、视力下降、癫痫发作为临床表现，影像学表现为可逆性大脑后部白质损害的病例，从而提出的一种临床综合征。其病因复杂，常见病因[5-9]包括高血压、子痫/子痫前期，器官移植后或治疗肿瘤及自身免疫疾病时应用免疫抑制剂、化疗药、细胞毒性药物，各种急慢性肾脏疾病和严重的感染等。其他的病因包括输血、颈动脉内膜剥除术、麻疹疫苗接种、血液透析、支气管哮喘、麻黄碱过量、肺性脑病、应用肾上腺素、伴自主神经功能亢进的吉兰-巴雷综合征等。血小板减少未单独列出为RPLS常见病因。该组病例主要病因包括妊娠期高血压合并子痫、血小板减少、原发性高血压及肝癌术后，其中血小板减少7例，占58.3%，因此，我们考虑血小板减少可能亦为RPLS常见病因。

3．2 发病机制

3．2．1 脑血管自动调节崩溃和过度灌注学说：脑血管自动调节崩溃和过度灌注学说认为，血压短时间内迅速升高超过脑血管自动调节范围致调节崩溃，血管通透性增加，血液成分漏出至白质形成血管源性水肿。有文献报道，部分患者SPECT和PWI结果显示病灶处灌注增加[10-11]，且该学说从解剖角度很好地解释影像学的分布特点：由于椎基底动脉系统相对于颈内动脉系统的交感神经支配较少，自动调节能力较差，因此脑动脉血管扩张后过度灌注，前循环通过交感神经调节后收缩，进一步加重了后循环供血区过度灌注程度，而脑白质结构疏松，液体容易积聚在白质，所以血管源性水肿多位于白质内。

3．2．2 血管痉挛和灌注不足学说：血管痉挛和灌注不足学说认为，血压迅速升高超过血管自动调节后引起脑组织低灌注，进而缺血缺氧，内皮因子生长水平升高，血管通透性增加，使内皮细胞的紧密连接增加，进而引起血管源性水肿。该学说很好地解释了部分患者累及分水岭区及受损病灶的不可逆性及部分无高血压表现的RPLS。

3．2．3 内皮损伤和血脑屏障破坏学说：内皮损伤和血脑屏障破坏学说指肿瘤、使用免疫抑制剂、器官移植后、内皮毒性药物或感染等损伤内皮后引起内皮损伤及血脑屏障破坏，进而引起血管通透性增加，出现血管源性水肿，该学说很好地解释了无高血压基础疾病的RPLS。

3．3 影像学特征 本组病例病灶呈对称性，主要累及双侧大脑后部白质，少数为额顶叶、基底节区、胼胝体、小脑及其他部位。在CT平扫上呈低密度影，MRI呈片状长T1、长T2信号影，FLAIR呈高信号，DWI呈低信号(75.0%)或稍高信号影(25%)，ADC为高信号影(75.0%)或等信号影(25%)，主要表现为血管源性水肿，4例复查后病灶基本完全恢复，呈完全可逆性。本组中并非所有患者MRI表现为DWI低信号，ADC高信号的血管源性水肿，仍有25%的患者出现DWI高信号、ADC等信号的细胞毒性水肿，可能由血管源性水肿未得到积极有效的处理所致。

3．4 实验室检查 本组LDH升高11例，其中血小板减少伴白细胞升高、肌酸激酶升高7例，血压波动于133～195/90～124 mmHg。异常红细胞形态及LDH被认为与内皮细胞受损程度相关，且出现于血压升高前，白细胞减少由血管痉挛后血容量减少所致，肌酸激酶为血管平滑肌受到交感神经支配后调节异常所致[12]，以上提示7例血小板减少病人均出现血管内皮受损，根据血小板减少的内皮学说机制[13]推测血小板减少与RPLS有一定相关性。脑脊液检查除脑脊液压力稍高外无特异性。

3．5 诊断及鉴别诊断 RPLS目前尚无明确的诊断标准，主要依据典型的临床表现“四联征”、及时有效的治疗、临床表现及影像学检查可逆性脑后部白质血管源性水肿的特征诊断。本病易误诊为脑梗死、静脉窦血栓形成，磁共振DWI像检查及MRV检查可与之鉴别。此外，还需与脑转移瘤、脑胶质瘤病、脑炎、急性播散性脑脊髓炎相鉴别。

4 总结

本病为可逆性脑后部白质病变，并非良性、自发性可逆，而是需要及时有效降压、控制癫痫发作、减轻脑水肿、纠正电解质紊乱、纠正贫血及低蛋白血症等治疗后，临床表现及影像学表现均可逆的一种综合征。本组病例大部分经治疗后症状完全消失，仅2例遗留一侧肢体偏瘫，可能由于起病迅猛，血管源性水肿未能及时有效的纠正所致。故及早发现、明确诊断、积极有效治疗是提高预后的关键。RPLS复发少见，少数可因基础疾病控制不佳复发[14]。

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(收稿2016-12-08)

Clinical features of 12 patients with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome

Tong Ying，Yuan Lipin，Zhang Qianlin，Zhang Yuanxing

The People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003，China

Objective To analyze the clinical features of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome(RPLS)．Methods Clinical data including the clinical presentation，laboratory finding and imaging features of twelve patients diagnosed of RPLS by People’s Hospital of Henan Province from June 2015 to September 2016 were analyzed．Results Eleven cases of female and one case of male were identified．Ten cases presented with eclampsia，seven of which combined a low level blood platelet．Seizure(10/12)，headache(7/12)and visual disturbance(6/12)were observed．Radiological imaging showed symmetrical lesions in posterior brain matter，low density on brain CT and vasogenic edema on MRI，with fronto-parietal lobe，basal ganglia region，callosum，cerebellum involved accasionally．Reexamination after treatment showed completely remission in four cases．Elevated level of LDH was detected in 11/12 cases，7 of which accompanied by reduced platelet level，elevated white blood cell and creatine kinase(CK)．Conclusion RPLS is a central nervous system disease featured by headache，seizure，blurred vision and consciousness disturbance．Brain MRI shows vasogenic edema．Lower level of platelet is a possible cause of the disease．Positive treatment is correlated with a better prognosis．

Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome；Vasogenic edema；Clinical features

河南省科技厅科技攻关项目(编号122102310160)

R742

A

1673-5110(2017)11-0015-04

△通讯作者：袁丽品，河南省人民医院，主任医师，E-mail：yuan.lipin@163.com