PFNA与锁定钢板治疗股骨近端和粗隆间骨折疗效对比

曾超宇，王 洪，郭万兴

PFNA与锁定钢板治疗股骨近端和粗隆间骨折疗效对比

曾超宇，王 洪，郭万兴

目的比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和锁定钢板内固定治疗股骨近端和粗隆间骨折的疗效差异。方法将2013年2月至2016年5月陆丰市人民医院收治的60例股骨近端及粗隆间骨折患者，采用随机数字表法随机分入PFNA组（40例，采用PFNA内固定）和锁定钢板组（20例，采用锁定钢板内固定），观察两组切口长度、手术时间、手术出血量、髋关节功能评分及并发症发生情况。结果PFNA组患者切口长度、手术时间、手术出血量及引流量均低于锁定钢板组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后血红蛋白、红细胞压积、骨折愈合时间及髋关节功能Harris评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PFNA组围手术期及随访期并发症总发生率（10%）明显低于锁定钢板组（35%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论PFNA、锁定钢板内固定治疗股骨近端和粗隆间骨折均能改善患者的髋关节功能，骨折愈合良好；但相对而言，PFNA具有微创、手术时间短、失血少、并发症发生率低、安全性高等优点。

髋骨折；骨折固定术，内；骨折固定术，髓内；骨板；骨钉

股骨近端及股骨粗隆间骨折临床常见，近年来随着我国人口老龄化进程加快，发生率呈增高之势[1]。手术治疗的主要目的是获得骨折端坚强稳定的固定，促使患者早期下床活动，减少卧床所致的各种并发症，提高预后质量[2]。本研究对我科收治的60例股骨近端和粗隆间骨折患者进行前瞻性研究，比较股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和锁定钢板内固定的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经X线片或CT检查，符合股骨近端和股骨粗隆间骨折诊断标准；②年龄＜80岁；③符合手术指征，患者及家属签署知情同意书，并愿意接受长期随访。排除标准：①合并恶性肿瘤疾病；②存在凝血功能异常情况；③存在活动性出血创面；④合并其他骨折者。

将2013年2月至2016年5月间我科收治的符合病例选择标准的60例股骨近端和粗隆间骨折患者，按随机数字表法分为PFNA组（40例，采用PFNA内固定）和锁定钢板组（20例，采用锁定钢板内固定）。两组患者性别、年龄、骨折Evans分型[3]、致伤原因、术前血红蛋白及红细胞压积等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 PFNA组 采用腰-硬膜外联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床，X线辅助下完成患肢复位牵引，于股骨大转子顶点向近端延长6～8 cm处作一长形切口，切开皮肤及软组织并显露大转子。进针点正位在大转子顶点、侧位在大转子顶点与股骨颈前中1/3交界处，向前向内进针，置入导针后透视确认。开口器打开股骨皮质，空心钻打开近端骨髓腔并完成扩髓处理，置入PFNA主钉。瞄准器辅助下于股骨颈中下1/3处置入导针，侧位提示导针位于股骨颈正中。股骨头关节面和针尖距离约8 mm，空心钻打开股骨外侧皮质并扩孔，于股骨颈处置入带有螺旋刀片的近端锁定螺钉。C型臂X线机透视检查，提示复位满意后置入远端锁钉，主钉近端拧入尾帽，进行锁定。冲洗伤口并进行负压引流，关闭创面。

1.2.2 锁定钢板内固定组 硬膜外麻醉，患者取仰卧位，于股骨大粗隆下1 cm处作一长约20～23 cm的纵行切口，逐层暴露股骨大粗隆、股骨上端前外侧面。在C型臂X线机辅助下，将患肢置于骨科牵引床上外展内旋，完成复位。于股骨大粗隆下1 cm处置入解剖型锁定钢板，钢板位置需参考股骨干前倾角度进行调整。在X线引导、锁定套筒辅助下将3枚导针置入股骨颈，先后进行锁定螺钉的引导置入处理，避免发生钢板后倾、移位，后置入股骨距锁定螺钉，X线检查确认骨折断端对位、对线情况良好后冲洗伤口，负压引流，逐层缝合创面并以无菌敷料包扎[4]。

1.3 术后处理

常规预防性使用抗生素。术后24 h在医护人员指导下进行适当的床上活动，对股四头肌进行舒展锻炼。术后7 d拍摄X线片，检查内固定在位情况，并结合临床检查结果，鼓励患者下床活动。

1.4 观察指标

记录两组手术前后平均血红蛋白、红细胞压积，比较两组切口长度、手术时间、手术出血量、术后48 h引流量。术后随访6个月时采用Harris评分评估患者髋关节功能[5]，记录骨折愈合时间及并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以例或率（%）表示，两组比较运用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

如表2所示，PFNA组患者切口长度、手术时间、手术出血量及术后引流量均低于锁定钢板组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后血红蛋白、红细胞压积、骨折愈合时间及髋关节功能Harris评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1，2。

2.2 两组并发症情况比较

两组患者并发症发生情况如表2所示，PFNA组总并发症发生率明显低于锁定钢板组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 PFNA组与锁定钢板组患者术前一般资料比较（x-±s）

表2 PFNA组与锁定钢板组患者临床指标及并发症比较（±s）

表2 PFNA组与锁定钢板组患者临床指标及并发症比较（±s）

注：PFNA：股骨近端防旋髓内钉

项目 例数 切口长度/cm 手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流量/mL 骨折愈合时间/min术后血红蛋白/g/L术后红细胞压积/% PFNA组锁定钢板组统计检验量P值40 20 7.6±1.4 13.9±2.2t=13.001 0.000 50±18 99±22t=9.373 0.000 86±35 360±176t=9.513 0.000 37±6 144±34t=19.425 0.000 97±17 96±17t=0.194 0.875 115±11 112±12t=0.915 0.363 44±5 43±5t=0.498 0.620组别良中2 3螺钉松动术后6个月Harris评分/例优21 10 χ2=1.745 0.186差0 0肺部感染围手术期并发症/例术中骨折 钢板断裂 下肢静脉血栓PFNA组锁定钢板组统计检验量P值17 7优良率/% 95 85 1 0 0 1 0 1 1 3 2 2并发症发生率/% 10 35 χ2=9.624 0.002

图1 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折手术前后X线片（女，57岁，车祸伤，EvansⅣ型）1A术前 1B术后7 d图2锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折手术前后X线片（女，56岁，跌倒伤，EvansⅣ型）2A术前 2B术后7 d

3 讨论

作为主要的重力传导区，股骨近端和股骨粗隆间是老年患者骨质疏松最为明显的区域，较小外力刺激即可导致骨折，因此临床上这一区域骨折多以高龄患者为主[6]。保守治疗主要包括牵引外固定、药物治疗、卧床等，但治疗时间较长，易导致各种并发症，效果不甚理想[7]。手术治疗主要包括切开复位内固定、经皮或半闭合内固定、外固定、人工关节置换等，其中内固定主要有髓内固定和髓外固定两种方式，PFNA和锁定钢板分别是这两种技术的代表性固定系统。

3.1 技术特点

3.1.1 股骨近端锁定钢板内固定 该术式借由锁定钢板和股骨近端的外侧解剖形态相贴近，以髓外固定的形式和骨折断端连接，使应力通过股骨外侧皮质处钢板进行传导。其优势是可在直视条件下完成复位，尤其是对于转子间劈裂骨折，手术对线效果良好。但钢板内固定增加了锁定孔固定，对于伴有骨质疏松的老年患者来说，易导致固定螺钉松动脱落或钢板断裂；同时，该术式易破坏外骨膜，导致内固定后骨痂形成不良等，对骨折愈合造成影响。

3.1.2 PFNA作为改良髓内固定系统，PFNA由主钉及螺旋刀片构成，主钉和股骨内髓契合度高，远端富有弹性，对应力压迫有较好的缓冲作用。由于股骨负重力臂较短，置入螺旋刀片过程中可通过自由旋转来保持良好的成角稳定性，维持其支撑效果。螺旋刀片进入骨髓腔后对周围的松质骨旋转挤压，提高了锚合力，有效防止股骨头旋转、髋内翻畸形甚至股骨头坏死等并发症的发生[8]。诸多临床研究结果亦表明，该固定方式具有微创、对患者机体刺激小、手术时间短、术后并发症发生率低等特点[9-11]。但该术式不适用于A2型等中、大粗隆部粉碎性骨折病例，容易引起大粗隆破裂甚至大块骨缺失，影响骨折愈合，导致手术失败[12]。此外，对于Evans分型Ⅱ型及以上病例，在使用牵引床令骨折完全复位前，不宜采用PFNA内固定手术。

3.2 PFNA与锁定钢板内固定疗效对比

本研究结果显示，PFNA、锁定钢板内固定治疗股骨近端和粗隆间骨折均能改善患者的髋关节功能，骨折愈合良好；但PFNA组在切口长度、手术时间、术中出血量及术后引流量等方面明显优于锁定钢板组，进一步证实了PFNA的微创优势。国内季烈峰等[8]比较PFNA与解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的疗效差异，结果提示，与解剖锁定钢板比较，PFNA具有手术时间短、术中出血量少及手术创伤小等优点，更适合于身体状况较差、不能耐受长时间手术的老年患者；喻单根等[13]对PFNA与锁定钢板内固定的临床疗效进行比较，结果表明，PFNA组在手术时间、术中出血量及术后并发症方面均优于锁定钢板组，但两组的骨折愈合时间及髋关节功能并无明显差异，与本研究结论一致。

随着PFNA的应用日益广泛，其并发症也相继出现，主要包括髋内翻、内固定切割、内固定松动断裂、术后再骨折、下肢深静脉栓塞等[14-15]。余颖锋等[16]比较PFNA组与锁定钢板组患者术后并发症发生情况，结果显示，PFNA组2例术后再骨折，锁定钢板组3例内固定断裂、3例内固定切割，前者并发症发生率明显低于后者。本研究中PFNA组并发症发生率10%，锁定钢板组为35%，PFNA组显著低于锁定钢板组，与文献报道结果相似。

3.3 术中注意事项

3.3.1 锁定钢板组 ①规划手术入路、螺钉放置顺序及钢板大小长度等均需结合患者病情，制定详细准确的手术方案，避免术中二次复位操作；②正确摆放患者体位，避免因体位或手术器具的不合理摆放而导致患者重复换位，影响手术进程；③在完成骨折复位、置入螺钉时应注意螺钉与螺钉孔轴线保持一致，防止因螺钉对位不良而导致内固定不稳。

3.3.2 PFNA组 ①术前需对股骨髓腔进行准确测量，选择合适髓内钉，避免因髓内钉过粗或过细而造成术中插入困难或髓内钉固定不稳，进而导致再骨折，延长手术时间，增加感染机会；②开口要准确，避免螺旋刀片与髓内钉在髓腔中的位置不稳，增加手术失败的风险。

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（本文编辑：白朝晖）

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R687.3，R683.421 < class="emphasis_bold">文献标识码：B

B < class="emphasis_bold">文章编号：1674-666X(2017)02-108-05

1674-666X(2017)02-108-05

2017-01-08；

2017-03-12）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.008

516500广东，陆丰市人民医院骨外科E-mail：1298622707@qq.com