无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗

谭建基，唐灿锐，欧锐金，温锐灿，李世渊

无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗

谭建基，唐灿锐，欧锐金，温锐灿，李世渊

目的探讨手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的临床疗效。方法回顾性分析2008年1月至2016年2月罗定市人民医院收治的35例无骨折脱位型颈髓损伤手术患者的临床资料。对于颈髓前方受压，单节段或双节段致压的19例患者采用前路减压植骨融合内固定术（前路组），对颈髓后方受压，多节段受累伴椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚的16例患者采用后路单开门椎管成形术（后路组）。根据日本骨科学会（JOA）评分和美国脊髓损伤学会（ASIA）评分标准评估临床疗效。结果患者均获随访，平均随访时间18个月（8～36个月）。术后6个月复查X线片可见前路组均获骨性融合，后路组无再关门、断轴现象。术后JOA评分较术前明显改善（P＜0.05），前路组及后路组平均改善率分别为58.9%和54.5%；ASIA分级由术前B级3例、C级17例、D级15例恢复至术后C级2例、D级18例、E级15例，感觉评分和运动评分均较术前明显改善（P＜0.05）。结论根据颈髓受压来源、受累节段及合并症等因素选择合适的手术方式治疗无骨折脱位型颈髓损伤，可获得满意的临床疗效。

颈椎；脊髓损伤；减压术，外科；骨移植；脊柱融合术；椎管狭窄；骨化，后纵韧带；椎管成形术

无骨折脱位型颈髓损伤是指X线片检查无骨折和脱位表现、但有明显颈髓损伤症状的一类疾病[1-2]，临床上常被误诊为脑外伤及其他原因所致，MRI未普及应用时漏诊率也较高。随着对其病理生理机制的深入研究以及诊断水平的提高，无骨折脱位型颈髓损伤的检出率逐渐提升，临床医生也越来越倾向于采用手术治疗，以更好地恢复患者的神经功能[3-4]。本研究回顾性分析2008年1月至2016年2月在罗定市人民医院手术治疗的35例无骨折脱位型颈髓损伤患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男29例，女6例，年龄40～72岁，平均57岁。其中颈髓中央综合征16例、颈髓前侧综合征14例、颈髓后侧综合征5例。损伤原因：交通事故伤29例、高处坠落伤5例、运动损伤1例；受损节段：MRI检查示C3水平损伤14例、C4水平22例、C5水平21例、C6水平17例、C7水平7例，所有患者均为不完全性颈髓损伤；合并外伤情况：头面部或上肢软组织外伤4例、颅骨骨折或脑挫裂伤3例、肋骨骨折2例。受伤至手术时间3～14 d，平均7 d。

1.2 影像学检查

颈椎正侧位X线片检查均未见颈椎骨折或脱位，部分患者可观察到颈椎骨质增生、颈椎生理弯曲改变、椎间隙变窄。伤后早期颈椎MRI检查可见脊髓水肿，部分患者出现脊髓内高信号，脊髓内血肿T1加权像表现为圆形、梭形、长圆形或不规则形状低信号，T2加权可见弥漫性或灶状高信号。结合MRI及X线、CT检查结果，本组患者4例合并发育性椎管狭窄、后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）、黄韧带增厚，25例合并颈椎间盘突出（其中5例压迫颈髓，20例同时合并椎管狭窄，硬膜囊受压呈串珠样改变），6例未有椎管狭窄、椎间盘突出表现。颈髓受压2个及2个以下节段者19例、2个以上节段者16例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备及常规治疗 入院后所有患者均予颈围制动或颅骨牵引，以免进一步损伤颈髓。伤后早期行X线片、颈椎CT及MRI检查，部分合并头颅外伤患者加行头颅CT或MRI。

脊髓损伤尽早使用20%甘露醇静滴以减轻神经水肿，一般用量为0.25～0.5 g/kg/次，3～4次/d，滴速10～15 mL/min，持续3～7 d。伤后8 h内入院者使用甲强龙冲击治疗（先以30 mg/kg剂量15 min内静脉注射、再45 min内静滴完毕，然后以5.4 mg/kg/h持续静滴至24 h，药物浓度50 mg/mL，用药期间密切监测生命体征）。合并其他部位损伤者遵循多发伤处理原则，并按相应专科会诊意见处理。

1.3.2 手术治疗

1.3.2.1 前路手术 19例颈髓前方受压患者中，11例MRI提示单椎体间盘突出及后纵韧带损伤、相应节段脊髓内高信号改变者采用前路椎间盘摘除、Cage植骨融合、钢板内固定；8例两节段椎间盘突出造成相应节段脊髓压迫者则采用双间隙椎间盘摘除、钛笼支撑和钢板内固定。

1.3.2.2 后路手术 对于颈髓后方受压，合并先天性颈椎管狭窄、OPLL、黄韧带肥厚的多节段颈椎间盘突出病例，或脊髓压迫超过2个节段者，采用C3～C7单开门椎管成形术或辅以支撑钢板内固定，合并椎间失稳者加用侧块固定。本组单开门椎管成形术6例、单开门椎管成形＋支撑钢板内固定术8例、单开门椎管成形＋侧块螺钉内固定术2例。

1.3.3 术后处理 继续予以脱水剂、激素类药物等，部分病例行高压氧治疗。待生命体征平稳、X线片检查无异常后可佩戴颈围或头颈胸支具。伤后1个月内每天进行斜床训练5～30 min，同时行肌力训练、坐位平衡训练和膀胱功能训练；1～3个月在此基础上进行体位变换、运动平衡、移乘等训练。

1.4 疗效评估

术前采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分和美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）评分评估患者神经功能受损情况[5-6]。术后3 d复查颈椎X线片；随访时记录JOA、ASIA评分，评估患者神经功能改善情况。其中JOA评分改善率＝（治疗后评分－治疗前评分）／（17－治疗前评分）×100%，JOA评分改善率＞75%为优、50%～75%为良、25%～49%为可、＜25%为差。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，手术前后各项评分比较采用配对资料的秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获随访8～36个月，平均随访时间18个月。末次随访前路组、后路组JOA评分均较术前有明显改善（P＜0.05，表1），平均改善率分别为58.9%、54.5%，JOA评分优10例、良9例、可10例、差6例。ASIA分级由术前B级3例、C级17例、D级15例恢复至术后C级2例、D级18例、E级15例，前路、后路患者末次随访时ASIA感觉评分和运动评分均较术前明显改善（P＜0.05，表1）。术后6个月复查X线片可见前路手术组均获骨性融合，后路手术组无再关门、断轴现象。末次随访颈椎正侧位片显示前路组颈椎椎间融合效果良好，无钢板、螺钉松动断裂，后路组无继发性椎管狭窄及侧块螺钉、钢板松动并发症。典型病例见图1～图4。

3 讨论

上世纪80年代，Pang等[7]首次报道无骨折脱位型颈髓损伤，并将其定义为低能量外伤导致出现颈髓损伤症状、体征，而X线、CT检查均无骨折及脱位现象的一种临床综合征。成人无骨折脱位型颈髓损伤常发生于合并有颈椎退行性疾病的中老年人，由于颈椎基础疾病的存在，外伤即使未导致颈椎骨折或脱位，也常常引发颈髓损伤[8-9]。MRI检查能够显示颈髓损伤的严重程度和外伤来源，为治疗方案提供指导，并能初步判断患者预后，是诊断无骨折脱位型颈髓损伤的必备检查项目[10-11]。

表1 无骨折脱位型颈髓损伤患者术前和末次随访疗效指标比较（x-±s，分）

3.1 治疗现状

对于无骨折脱位型颈髓损伤的治疗，以往争议不断，但近年来越来越多的学者倾向于手术治疗[12-13]。路江鸿[14]认为早期进行神经减压可有效缓解脊髓水肿、降低脊髓内压力、改善脊髓血运、减轻继发性脊髓损伤；内固定手术则可恢复脊柱稳定性，有利于脊髓功能的术后恢复。齐丙海[15]指出，手术治疗非骨折脱位型颈髓损伤较保守治疗起效快，可避免进一步加重继发性脊髓损伤；此外，手术治疗后椎管扩大，椎管内压力降低，能够有效保护神经功能[16-17]。

3.2 手术方案选择

笔者认为，术式选择可结合颈髓受压来源、受累节段、合并症等因素综合考虑。脊髓前方受压为主者建议选择颈椎前路手术，如单节段及双节段颈椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性OPLL等均可考虑前路减压内固定，临床上多采用椎间盘摘除或椎体次全切减压、Cage植骨融合、钢板内固定术式。发育性颈椎管狭窄、多节段受累伴椎管狭窄、多节段或广泛性OPLL患者应选择后路手术，这与国内大多数研究者的观点一致[18-20]。具体而言，多节段受累伴椎管狭窄（包括颈髓后方受压）可采用后路单开门椎管成形术，对存在颈椎不稳的病例加用侧块螺钉内固定，颈椎稳定者可采用小钢板内固定。本组患者无论是前路还是后路手术，JOA平均改善率均在50%以上，ASIA评分也较术前明显改善，围手术期无严重并发症出现，提示通过影像学检查明确颈髓受压来源、受累节段、合并症等，并据此选择合适的手术方式，疗效满意，安全可靠，有助于解除颈髓压迫，稳定颈椎，为颈髓功能恢复提供良好条件。

3.3 手术注意事项

①术中尽量避免损伤小关节囊，防止术后出现颈椎不稳。②开门翻起椎板前需充分清除黏连束带，防止加重颈髓损伤。③对于上下椎体后缘骨增生者，术中应对其进行充分潜行减压，以消除增生骨赘对后方的压迫，保证神经减压效果。④患者多为中老年人，身体耐受创伤及手术的能力有限，需综合判断患者的全身情况，制定个性化治疗方案，同时与患者及家属充分沟通病情，特别是在神经功能预后方面，应做好充分预判和评估。

[1] Sharif-Alhoseini M.The incidence of spinal cord injury without fracture and dislocation[J].Spine J,2015,15(12): 2593.

[2]吕召民.颈椎椎板切除术联合侧块螺钉内固定治疗无骨折脱位型颈髓损伤[J].骨科,2016,7(6):408-411.

[3]Koyanagi I,Iwasaki Y,Hida K,et al.Acute cervical cord injury without fracture or dislocation of the spinal column[J]. J Neurosurg,2000,93(1 Suppl):15-20.

[4]祁文,唐晓菊,刘汝专,等.手术治疗急性无骨折脱位型颈髓损伤的回顾性分析[J].中国矫形外科杂志,2011,18(20): 1507-1509.

[5]Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire:part 2: verification of its reliability:the subcommittee on low back pain and cervicalmyelopathy evaluation ofthe clinical outcome committee of the Japanese Orthopaedic Association [J].J Orthop Sci,2007,12(6):526-532.

[6]Maynard FM Jr,Bracken MB,Creasey G,et al.International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury:American Spinal Injury Association[J]. Spinal Cord,1997,35(5):266-274.

[7] Pang D,WilbergerJE Jr.Spinalcord injury without radiographic abnormalities in children[J].J Neurosurg,1982, 57(1):114-129.

[8]杨磊落,李青,彭吾训,等.Ⅰ型无骨折脱位型颈髓损伤经颈前路手术与非手术治疗效果比较[J].贵州医科大学学报, 2016,41(7):829-832.

[9]Kasimatis GB,Panagiotopoulos E,Megas P,et al.The adultspinal cord injury without radiographic abnormalities syndrome:magnetic resonance imaging and clinical findings in adults with spinal cord injuries having normal radiographs and computed tomography studies[J].J Trauma,2008,65(1): 86-93.

[10]Quenum K,Coulibaly O,Arkha Y,et al.Adult spinal cord injury with no radiographic bone lesion:analysis of nine consecutive patients[J].Neurochirurgie,2011,57(1):46-50.

[11]谭荣,马华松,吴继功,等.无骨折脱位颈脊髓损伤颈髓MRI表现与治疗策略[J].临床骨科杂志,2016,19(6):648-650.

[12]武文杰,陈海,黄德征,等.成人无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(9):776-778.

[13]沈哲,李振宇,闫洪印,等.无骨折脱位型颈髓损伤解剖机制与治疗方式选择的探讨[J].中国临床解剖学杂志,2010,28 (4):452-454.

[14]路江鸿.无骨折脱位型颈髓损伤手术时间及方式的选择探讨[J].河南科技大学学报(医学版),2014,32(4):275-276.

[15]齐丙海.手术与非手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的疗效及安全性观察[J].临床医药文献杂志,2015,2(33):6829-6830.

[16]Song J,Mizuno J,Nakagawa H,et al.Surgery for acute subaxial traumatic central cord syndrome without fracture or dislocation[J].J Clin Neurosci,2005,12(4):438-443.

[17]顾勇杰,胡勇,徐荣明,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤早期手术的临床疗效[J].脊柱外科杂志,2009,7(5):286-288.

[18]项惠灿,叶君健,欧国潮,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗[J].实用骨科杂志,2011,17(4):301-303.

[19]曾志远,潘文誉,曾荣东,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗分析[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(2):230-231.

[20]高翔,张旭鸣,何武兵,等.后路颈椎管单开门减压内固定治疗无骨折脱位型颈髓损伤[J].创伤与急诊电子杂志,2015,3 (3):23-25,29.

Surgical treatment for cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

TAN Jianji*,TANG Canrui,OU Ruijin,WEN Ruican,LI Shiyuan.*Department of Orthopaedics,Luoding People's Hospital,Luo Ding,Guangdong 527200,China

ObjectiveTo investigate the clinical effects of surgical treatment for cervical cord injury without fracture and dislocation.MethodsClinical data of 35 patients who suffered from cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,and treated surgically from January 2008 to February 2016 in Luoding People's Hospital,were analyzed retrospectively.Among them,19 patients with anterior cervical cord compression,single-level or double-level compression,were performed anterior cervical decompression,bone grafting,interbody fusion and internal fixation(anterior group),while 16 patients with posterior cervical compression,multi-level compression with spinal canal stenosis,or complicated with ossification of posterior longitudinal ligament or hypertrophy of ligamentum flavum,were performed posterior single open-door vertebral canaloplasty(posterior group).Clinical efficacy were assessed based on Japanese Orthopaedic Association(JOA) scoring and American Spinal Injury Association(ASIA)scoring.ResultsAll patients were followed up for anaverage of 18 months(8 to 36 months).At 6 months after the operation,X-ray radiographs showed bony fusion in anterior group,and no reclose-door or axial-breakage in posterior group.Postoperative JOA score was improved compared with the preoperative one(P<0.05),the improvement rate of anterior and posterior group was 58.9%and 54.5%respectively;As for ASIA grading,there were 3 patients in grade B,17 in grade C,and 15 in grade D before the operation,while 2 in grade C,18 in grade D and 15 in grade E after the operation,the sensory and motor scores of ASIA were all improved compared with the preoperative ones(P<0.05).ConclusionFor cervical cord injury without fracture and dislocation,choosing appropriate surgical procedures according to the source of cervical cord compression,involved segments as well as accompanied diseases,could obtain satisfactory clinical effects.

Cervical vertebrae;Spinal cord injuries;Decompression,surgical;Bone transplantation;Spinal fusion;Spinal stenosis;Ossification of posterior longitudinal ligament;Vertebral canaloplasty

R651.21，R687 < class="emphasis_bold">文献标识码：A

A < class="emphasis_bold">文章编号：1674-666X(2017)02-075-06

1674-666X(2017)02-075-06

2017-01-08；

2017-02-28）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.002

527200广东，罗定市人民医院骨科（谭建基，唐灿锐，欧锐金，温锐灿）；528000广东，佛山市第一人民医院骨科（李世渊）E-mail：tjj166@sina.com