医疗机构举证责任演变过程及分析

摘 要 医疗机构不同于一般的民事主体，其举证责任带有一定的特殊性。随着我国历次立法活动的推进，医疗机构的举证责任也几度变更。立法者的本意是最大限度维护医患双方的合法权益，维护正常的医疗秩序，推动我国卫生事业的良性发展。但无论是过去抑或现行的医疗机构举证责任规则，均有其明显的漏洞及不足之处，在今后的相关法律法规制定过程中，应尽量科学地制定医疗机构的举证规则，以达到法律公平的最大化。

关键词 医疗机构 举证责任 合法权益

基金项目：福建中医药大学校管课题资助（项目编号：X2013047）。

作者简介：吴帆，福建中医药大学。

中图分类号：D920.4 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.409

随着我国依法治国方针的施行，群众的法治意识逐步加强。在医患关系中则体现为患者及医疗机构均有强烈的维权意识，能运用法律武器保护自身的合法权益。但由于医疗行为本身的特殊性及法律规定的不健全，在医患双方发生纠纷时，证据方面往往导致极大的争议，而举证责任的不明朗，正是争议的根源所在。

一、举证责任的概念及分类

举证责任，又称证明责任，是在民事诉讼过程中对于自身的诉求进行证明的义务。 在民事诉讼中，举证责任往往与過错责任紧密相关，目前我国民事诉讼中的举证责任主要有以下几类：

（一）由当事人双方就自己的主张承担全部的证明责任

这是民事诉讼最基本的举证责任形式，也就是通常所说的“谁主张，谁举证”原则。因为绝大部分的民事纠纷中，原被告双方的证明能力是相当的，任何一方都应该为自己的主张承担全部的举证责任，否则就应承担举证不能的不利后果。

（二）人民法院承担举证责任

《民事诉讼法》第六十四条第二款规定：“当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。”在某些民事诉讼中，当事人由于搜集证据能力有限，无法取得支持自己主张的证据，而这些证据又是必要的定案依据，则人民法院可以依申请或依职权调查收集证据。

（三）举证责任倒置

在某些特殊侵权诉讼中，侵权人的证明能力强于被侵害人，因此法律规定在损害发生后，被侵害人只要证明损害后果的存在及侵权人存在侵权行为的初步证据即可。要由侵权人举证证明其行为不存在过错或其行为与被侵害人的损害后果之间不存在因果关系。

二、医疗机构举证责任的特点

（一）举证人与行为人分离

医疗损害责任的行为人是有执业资格的医务人员，是最直接面对患者的人，也是实施侵权行为的主体。但是在医疗损害纠纷中的举证人并非直接侵权的医务人员，而是医务人员供职的医疗机构，由医疗机构负责提供证据。

（二）具有一定的举证优势

医疗行为专业性强，有资质的医务人员都具有医学知识及实践经验。且作为最重要的证据材料——病历资料系由医务人员书写并由医疗机构保管。而大部分患者并不具有医学专业知识，对于医学术语及诊疗手段都不甚明了，在举证能力上有明显劣势，医患双方在诉讼地位上是平等的，但是在举证能力上却是不对等的。

（三）有条件地证明不存在过错

《侵权责任法》的颁布使医患纠纷之前施行的由医疗机构证明其不存在过错或其行为与患者的损害结果没有关联性变更为由患者一方要首先证明医疗机构存在过错，只有在几种特定条件下才推定医疗机构存在过错及由医疗机构承担无过错责任。

（四）提供的证据材料系鉴定重要依据

无论是医疗事故纠纷还是医疗损害纠纷，几乎都要通过医疗事故技术鉴定或医疗损害司法鉴定来确定医疗机构是否应承担责任。由于大部分关键证据均由医疗机构保管，因此医疗机构提供的证据系鉴定的重要依据。

三、医疗机构举证责任的变化过程及分析

举证责任分配问题在医疗纠纷诉讼中，不仅直接影响诉讼双方当事人的权益问题，还影响医疗纠纷的审判模式，进而影响整个法律价值的实现。 医疗机构举证责任几经演变，立法者煞费苦心，力图在医患利益中寻求平衡，虽然效果没有凸显，依然体现了法治的进步。

（一）医患双方各自为自己的主张提供证据阶段

在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》施行之前，也就是2002年4月1日之前，医疗侵权纠纷的举证责任并未与其他普通的侵权纠纷区别开，实行的是民事诉讼最基本的举证规则——“谁主张，谁举证”。最高人民法院在1992年7月颁布的《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法）若干问题意见》中罗列了举证责任倒置的6种情形，也未将医疗侵权列入其中。这与当时的社会情况有关，彼时医务工作者的社会地位较高，患者普遍对医生较尊重，医患关系较和谐，医患冲突并不多，医疗机构与患者发生纠纷，大部分均能协商解决，或依靠行政调解力量达成一致意见，起诉至法院的情况较少。即使在诉讼过程中，医疗机构一方也会积极举证，证明己方不存在过错。因此在此阶段由医患双方各自为自己的主张提供证据是较为合理的，在当时解决医患纠纷的过程中也发挥了积极的作用。

（二）举证责任倒置阶段

如前所述，医学知识专业性强，患者与医疗机构信息不对称，医疗机构在举证能力上具有一定优势。因此在医疗侵权诉讼中，患者一方胜诉的情况较少。但随着社会的进步，患者的维权意识逐渐加强，纷纷用法律武器来维护自己的合法权益。患者急于维权，但又苦于举证能力的不足，在这种背景下，立法者试图通过制定新的法律规定来平衡医患之间的举证能力。

2002年4月1日出台的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这意味着在医疗损害诉讼中首先推定医疗机构存在过错，然后由医疗机构举证证明自己没有过错，如果医疗机构不能证明自己没有过错， 以及医疗行为与自己的过错之间没有因果关系的话， 则医疗机构应当就患者受到的损害承担赔偿责任。

举证责任倒置使医疗机构的举证负担大大加重，而患者仅需证明与医疗机构存在医疗关系，并造成损害即可。如此规定与当时医疗服务市场化等大环境有关，亦是为了减轻患者的举证责任，使其能够尽量避免因举证不足而承担败诉的后果。

患者减轻了举证责任，而医疗机构为了免除责任，与患者沟通减少，或者大量增加不必要的检查手段，使用大剂量昂贵的药物，或者不敢大胆使用针对性强、有效的治疗方案，而趋向于使用保守方法治疗，使患者的病情延误。这两种极端的做法实际上都使患者的健康权受到极大损害。患者的举证责任减轻了，更为重要的疾病诊疗却变得愈加不规范，最终的受害者还是患者，这种现象与立法者的初衷是相悖的。

另一方面，由于医患矛盾日益尖锐，“医闹”现象频发，患者一方虽然在专业知识上有所欠缺，但冲击医疗机构、扰乱医疗秩序却表现得相当强势，医疗机构基本上处于防御、被动的状态，在谈判时往往为了息事宁人而不得不作出极大让步。

通过以上的分析可見，医患双方实际上已不存在绝对的弱势一方，医疗机构虽然有专业知识上的优势，但在实际工作中却时时感受到来自患者一方的质疑与压力。患者一方虽然对医学知识不甚明了，却往往能动用社会力量对医疗机构施压，医疗侵权纠纷中实行完全的举证责任倒置已不适应时代的发展。

（三）有条件的“谁主张、谁举证”原则阶段

医疗行为具有高度专业性、高度风险性和不确定性等特点，而由此所引发的医疗纠纷却关系到全人类的生命、健康和医学科学的发展。因而，对医疗纠纷的处理应慎重，既要注重对患者生命健康等绝对权利的保护，充分考虑患者在医疗纠纷中所处的弱势地位，又要兼顾医疗行业自身所具有的高风险性、医疗行为的不确定性及其涉及社会整体利益的特殊性。 2010年7月1日生效施行的《侵权责任法》中关于医疗损害责任的相关规定正是在以上背景下应运而生的。

相较于之前的举证规则，现行的医疗机构举证责任分配原则已趋近科学。看似加重了患者一方的举证责任，实际上医疗机构倒置的举证责任并未得到真正逆转，主要体现在以下方面：

1.从《侵权责任法》第五十四条及五十七条的规定来看，患者虽然要证明医疗机构存在过错造成其损害，但可以看出法条的立法本意是患者只要提供其存在损害事实，医疗机构在诊疗过程中有过错或未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并与患者的损害后果之间有关联性的初步证据，医疗机构则要提供专业完善的反驳证据来证明自己不存在过错。

2.《侵权责任法》第五十八条推定医疗机构存在过错的三种情形中，除了“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”这一情形因为专业性较强，对于患者而言举证有一定难度之外，另外两种情形（隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料）中患者的举证难度并未高于其余的侵权纠纷，患者的举证责任没有加重，患者只要证明医疗机构存在上述三种情形中的一种，即可推定医疗机构存在过错。

3.《侵权责任法》第五十九条规定的医疗产品责任适用的是无过错责任。即患者只要证明其损害是因为有缺陷的医疗产品造成的，无需证明医疗机构存在过错，医疗机构则需要证明自己在给患者使用医疗产品过程中不存在任何过错，否则就要承担赔偿责任。

对《侵权责任法》的上述规定加以分析可以得出结论：患者与医疗机构一旦不能就损害赔偿达成协议，患者起诉至法院，诉讼过程中患者作为医学知识外行人身份所举证据，只要达至表面证据成立，患方的举证责任即告完成，医疗机构对表面证据的反驳程度和能力，将成为决定案件结果的关键因素。

《侵权责任法》关于医疗损害责任的规定进一步平衡了医患双方的权益，医疗机构的举证责任也在几经演变之后逐渐确立了科学的举证规则。虽然现有的规定还存在一定的缺陷，但随着实践中的运用，以及立法者的不断深入研究，在今后的相关规定中，必将不断完善医患双方的举证责任分配规则。

注释：

褚维英.略论医疗纠纷的举证责任.吉林广播电视大学学报.2015（12）.

杨鑫鑫.我国医疗损害诉讼举证责任分配.证据科学.2011（19）.

祝彬.医疗损害诉讼举证责任配置的演变.临床误诊误治.2011（4）.

余德厚.试析医疗损害举证责任分配规则的理解与适用.医学与法学.2016（6）.

刘华.举证责任逆转不乐观.中国医院院长.2010（10）.