氩气刀联合冷冻术治疗肺部恶性肿瘤中央气道狭窄的疗效观察*

梁永锋，丘新才

(广东省佛山市南海区人民医院呼吸内科 528200)

·经验交流·

氩气刀联合冷冻术治疗肺部恶性肿瘤中央气道狭窄的疗效观察*

梁永锋，丘新才

(广东省佛山市南海区人民医院呼吸内科 528200)

目的 分析支气管镜引导下氩气刀联合冷冻术治疗肺部恶性肿瘤引起中央气道狭窄的临床效果。方法 选择该院肿瘤科收治的肺部恶性肿瘤引起中央气道狭窄的患者100例，运用随机数字表法分为观察组与对照组，每组50例，对照组患者采用支气管镜引导下高频电刀治疗，观察组患者采用支气管镜引导下氩气刀联合冷冻术治疗，观察两组患者的治疗效果。结果 治疗前两组患者气促指数、气道直径、Karnofsky评分比较无明显差异(P>0.05)，治疗后明显改善，观察组患者气道直径、Karnofsky评分高于对照组，气促指数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗总有效率(96.00%)高于对照组(92.00%)，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者缺氧发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者均未出现气道内大出血、气胸、心律失常等并发症。结论 针对肺部恶性肿瘤所致的中央气道狭窄患者，支气管镜引导下氩气刀联合冷冻术疗法和支气管镜引导下高频电刀疗法均可实现不错的治疗效果，但联合疗法在改善临床症状、减少并发症方面更具优势。

肺肿瘤；中央气道狭窄；支气管镜；氩气刀；冷冻术

近年来，我国环境污染、大气污染日益恶化，肺癌作为临床常见肺部恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势[1]。肺癌所致的中央气道狭窄在支气管镜下越来越多见，患者多因剧烈咳嗽、呼吸困难、咯血等症状就诊，确诊时往往为中晚期，失去外科手术的最佳时机，全身化疗也无法达到满意的效果。随着激光、冷冻、氩气刀、高频电刀、球囊扩张、支架植入术等技术水平不断提高，使肺部恶性肿瘤所致的中央气道狭窄患者看到了新的希望，其中氩等离子体凝固术(氩气刀)与冷冻术联合治疗，对中央气道恶性肿瘤实施电切、电凝、冻切、冻融等操作，可清除肿瘤，改善临床症状，加快气道恢复通畅，减少气道肿瘤及气道狭窄复发，提高治疗效果[2-5]。本文研究分析支气管镜引导下“氩气刀”联合“冷冻术”治疗肺部恶性肿瘤引起中央气道狭窄的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院肿瘤科2013年1月至2016年7月收治的100例肺部恶性肿瘤引起中央气道狭窄的患者。纳入标准[1]：就诊时表现为不同程度的咳嗽、胸痛、发热、咯血、呼吸困难，通过电子支气管镜、病理检查，符合肺癌诊断标准；Ⅲb～Ⅳ期，无法实施外科手术切除；患者愿意接受放化疗；肿瘤为管腔内生长，存在不同程度管腔狭窄；无药物过敏史；患者及家属了解研究信息，自愿签署入组协议。排除标准：心、肝、肾、脑等脏器功能严重不全者；合并凝血功能障碍、出血倾向者；尘肺、支气管扩张及肺限制性通气功能障碍者；支气管镜检查禁忌证者；不同意入组者。将100例患者按随机数字表法分为观察组和对照组各50例，观察组：男30例，女20例，年龄35～82岁，平均(60.32±3.41)岁，对照组：男28例，女22例，年龄34～80岁，平均(60.34±3.42)岁。两组患者肿瘤类型、狭窄部位、狭窄程度分别见表1～3。两组患者年龄、性别、肿瘤类型、中央气道狭窄部位及狭窄程度等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器 仪器为日本奥林巴斯BF-P240电子支气管镜：外径4.8 mm，活检操作孔道直径为2.0 mm。库兰K320型冷冻治疗仪及软式冷冻探针。爱博Erbeapc-300型氩等离子体凝固器，APC导管(德国Erbe公司)：为塔夫伦管，直径1.5 mm，长度1 500 mm。高频电刀：Olympus PSD-20型高频电发生器及相关配套的电凝电极、电切电极、电凝活检钳、圈套器等。

表1 两组患者肿瘤类型(n)

表2 两组患者中央气道狭窄部位(n)

表3 两组患者气道狭窄程度(%)

重度：狭窄程度超过2/3；中度：狭窄程度为1/3～2/3；轻度：狭窄程度在1/3以下。

1.3 方法

1.3.1 治疗前准备 全部入组患者行胸部薄层增强CT检查，帮助医师掌握病灶部位形态，建立气道三维重建。科学评估患者心肺功能，协助患者完善心电图、血常规、血气分析、出凝血时间等术前常规检查。术前禁食4 h，术前半小时给予可待因30 mg口服预防咳嗽，术前5 min给予2%利多卡因5～10 mL氧气雾化吸入，必要时可给予芬太尼25～50 μg或/和咪达唑仑1～2 mg静脉注射镇静处理。手术开始前予患者鼻导管吸氧(吸氧流速为0.5～2.0 L/min)，动态监测患者心电、呼吸、指尖血氧饱和度的变化。

1.3.2 治疗过程 观察组患者采用支气管镜下氩气刀与冷冻术联合治疗。根据患者情况，可以先冷冻后进行氩气刀治疗，也可以先氩气刀后冷冻治疗，也可以二者反复交替使用。氩气刀治疗：氩气喷射导管沿着支气管镜活检孔插入，导管伸入支气管镜前端1.0 cm以上，于支气管镜前端距离肿瘤0.5～1.0 cm时治疗，根据病变范围多点电切、电凝肿瘤病变组织，输出功率为35～40 W，每次凝切时间控制在5 s内，治疗深度2～3 mm，待肿瘤表面出现焦痂后，采用活检钳清理，病灶清除后，停止治疗。冷冻术治疗：在距离病灶上端0.5 cm处，置入电子支气管镜头端，经电子支气管镜将软式冷冻探针插入，采用探头顶端或侧壁对肿瘤病灶进行冷冻治疗，探头金属末端应置于病灶表面或插入病灶中，每次冷冻30～120 s，温度为-70～-50 ℃，冷冻治疗时探针顶端或侧壁迅速形成一个冰球，该冰球体积不断增大，冻结探针周围肿瘤组织，在肿瘤组织被冻结后未完全融解前退出探针，将冻结的肿瘤组织撕脱，从而达到切除肿瘤的目的。针对病灶较大的患者，可设置几个冷冻点进行冻融冻切。对照组患者采用支气管镜下高频电刀治疗。高频电刀治疗：将圈套器或电灼头沿着支气管镜活检孔插入，其绿色标志超出支气管镜前端1 cm以上，同时打开高频发生器电源开关，调电切功率25～40 W，电凝功率25～30 W。电切时将圈套器环绕肿物基底部，助手拉紧收缩圈套器，足踏开关通电时间5～10 s，切除肿物。对于肿物较大尤其是无蒂不能圈套时，可应用高频电刀于肿物中心由浅入深自上而下分次电灼，每次深度4～5 mm，再应用活检钳或异物钳钳取清理焦痂和坏死组织，对于术中由于肿物血供丰富极易出血者，可局部应用肾上腺素止血。对于肿物较大一次不能全部电灼完成者，可每隔1周分次治疗，间歇期给予抗炎治疗。

1.4 评价指标 对患者治疗前后进行Karnofsky功能状态评分、气道直径测定、气促指数评估等。气道狭窄再通标准为，显效：腔内病灶全部清除，肺功能恢复正常；有效：50%以上狭窄管腔重新开放，肺功能基本正常，临床症状显著缓解；好转：狭窄改善小于50%，经引流后，狭窄远端肺部炎症消散；无效：未达到上述标准，临床症状无明显缓解，肺功能无改变[2]。显效率+有效率+好转率=治疗总有效率。详细统计两组患者并发症发生情况，包括气胸、缺氧、气道内大出血、心律失常等。

2 结 果

2.1 治疗的总次数及每例平均治疗所需时间比较 观察组治疗的总次数及每例平均治疗所需时间均比对照组少，见表4。

表4 治疗的总次数及每例平均治疗所需时间比较

2.2 治疗前后气道直径、气促指数、Karnofsky评分比较 治疗前两组患者气道直径、气促指数、Karnofsky评分比较无明显差异(P>0.05)，治疗后明显改善，观察组患者气道直径、Karnofsky评分高于对照组，气促指数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后气道直径、气促指数、Karnofsky评分比较

#：P<0.05，与治疗前比较；*：P<0.05，与对照组比较。

2.3 临床疗效比较 观察组患者治疗总有效率96.0%，高于对照组的92.0%，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

2.4 并发症 观察组患者缺氧发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者均未发生气道内大出血、气胸、心律失常等并发症。

2.5 治疗总有效率随访观察结果 两组在治疗结束后4、8、12周进行总有效率随访观察。观察组4、8周随访总有效率均为100%，12周总有效率为95.83%。对照组4周随访总有效率为95.65%，8周随访总有效率为91.30%，12周随访总有效率为86.96%。观察组在随访观察至12周中央气道肿瘤复发导致气道再次狭窄的患者有2例，对照组在随访观察4、8、12周中央气道发生再次狭窄的患者分别有2、4、6例，对照组引起中央气道发生再次狭窄的原因为肿瘤复发及病灶瘢痕收缩，见表7。

表6 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表7 治疗总有效率随访观察(n)

3 讨 论

随着临床医疗技术的发展，介入治疗在临床广泛应用，包括冷冻、氩气刀、激光、高频电刀、光动力学、支架置入、经皮扩张气管造口术、经气管氧气导管植入术等，单一介入治疗作用有限，难以取得满意的效果[6-8]，联合多种介入治疗，可取长补短，提高治疗效果。

高频电刀治疗主要是通过高频电的热效应使病变组织蛋白变性、凝固坏死[9]，能迅速解除气道狭窄、缓解症状，但在操作过程中产生烟雾多、烧焦味明显，影响视野清晰，增加对患者气道刺激，同时探头容易被坏死物堵塞，容易损伤气道壁造成气道水肿、穿孔等。

氩气刀是一种非接触式电极[10]，对气道内恶性肿瘤切除效果非常不错，其工作原理为热效应，引起局部高温凝固效应，使组织失活和止血，产生治疗效果[11]。其具有切除面积大、穿透深度可靠、操作过程中烟雾少及无异味、能快速止血、能快速切除肺部中央气道恶性病变，在短时间内解除气道梗阻。其缺点为氩气刀切除病灶后创面往往因瘢痕组织增生及瘢痕痉挛性收缩产生二次气道阻塞，同时氩气刀在操作过程中需不断清除凝固坏死组织、手术时间较长，而且操作过程中消耗氧气较多、同时患者又不宜吸入高浓度氧气，所以患者极容易发生低氧血症，因此往往需中断操作。

冷冻术在肺部恶性肿瘤中应用广泛[12]。冷冻术主要依靠极度低温处理病变组织。低温可将冷冻区细胞变性坏死，已冷冻组织、未冷冻组织间形成明显的分界线，有利于医师准确切除肺部恶性肿瘤病灶。冷冻术可以改变人体免疫水平，使冷冻后的组织创面光滑，抑制创面瘢痕组织增生，防止气道狭窄复发。冷冻术无腔内燃烧和烟雾产生，无气道火灾风险，故可在吸入高浓度氧气的条件下进行操作，减少患者在接受治疗过程中低氧血症发生。冷冻术通过冻融，可以吸附较大体积的组织，因此适合取出气道内血凝块及坏死物，能缩短氩气刀操作时间[6，8，13]。但冷冻治疗深度有限，肿瘤体积较大时，冷冻治疗效果欠佳，一旦冷冻时间较长，患者将无法耐受，增加失败风险。

氩气刀与冷冻术联合治疗肺部中央气道恶性肿瘤能互相弥补各自不足、发挥各自最大长处：(1)有利于医师准确、最大程度切除肺部恶性肿瘤病灶，减少肿瘤病灶残留；(2)减少氩气刀治疗过程中低氧血症发生及减轻切除病灶周围组织水肿；(3)缩短氩气刀操作时间；(4)减少氩气刀治疗后瘢痕组织增生及瘢痕痉挛性收缩产生二次气道阻塞。

本文研究结果显示：观察组治疗总有效率(96.00%)，高于对照组(92.00%)，特别是观察组显效率(72.00%)较对照组(52.00%)有显著提高；观察组患者气道直径、Karnofsky评分高于对照组，气促指数低于对照组；观察组治疗病例的总次数(36次)及每例平均治疗所需时间(1.2 h)均比对照组(48次，1.5 h)少；观察组治疗后4、8、12周总有效率分别为100%、100%、95.83%，比对照组95.65%、91.30%、86.96%有不同程度提高。以上数据表明：在电子支气管镜引导下高频电刀联合冷冻术治疗肺部恶性肿瘤引起中央气道狭窄疗效确切，可提高中央气道狭窄的再通率、改善临床症状、减少及缩短介入性治疗肺部恶性肿瘤的次数和时间，减轻患者痛苦、有效预防中央气道恶性肿瘤及气道狭窄的复发[14-15]。与相关文献研究得出的氩气刀联合冷冻治疗恶性肿瘤引起中央气道狭窄，可有效缓解症状，促进气道狭窄再通等结论相符[16]。

在本文研究结果中：观察组有效+好转病例12例，这12例为高龄患者，平均年龄84.5岁，患者耐受性较差，因此治疗效果未能达到显效；对照组有效+好转病例20例，这20例患者均为肺部上叶肺癌，由于角度问题，电子支气管镜引导下高频电刀较难全方位接触肿瘤病灶进行彻底的切割治疗，因此未能达到显效，由于氩气刀可以作直向、侧向、放射状凝固治疗，不存在治疗死角，因此观察组切除肺癌病灶较彻底，其显效率较对照组明显提高；观察组失败病例2例：主要为氩气刀与冷冻术联合治疗过程中患者突发不省人事，当时终止治疗，后证实患者为肺腺癌脑转移并脑出血；对照组失败病例4例：2例为高频电刀治疗时诱发患者气道痉挛；2例为高频电刀治疗后6 h引起气管肿瘤周围组织充血水肿、造成气管梗阻；由于氩气刀操作过程中烟雾少及无异味，冷冻术可降低气道病灶周围神经感受器的敏感性，同时可减轻或消除氩气刀所造成的病灶周围组织充血水肿，因此观察组无对照组上述不良事件发生。

综上所述，针对肺部恶性肿瘤所致的中央气道狭窄患者，实施支气管镜引导下氩气刀联合冷冻术治疗，有利于帮助医师更加客观、清楚地观察病灶情况，安全、有效、迅速解除气道狭窄，有效预防中央气道恶性肿瘤及气道狭窄的复发，同样支气管镜引导下高频电刀治疗，气道狭窄再通率仍然较高，临床可结合患者实际情况，选择最佳的治疗手段，以取得满意的治疗效果。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.029

广东省佛山市科技局医学类科技攻关立项课题(2015AB000102)。 作者简介：梁永锋(1976-)，主科，副主任医师，主要从事其道疾病的治疗。

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1671-8348(2017)13-1817-04

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2017-02-07)