IMR预测心肌梗死患者PCI术后心脏不良事件的临床研究*

王世祥，许 卫，陈友权，陆志锋，陈晞明，陈次滨

(1.广州医科大学附属第三医院心内科，广州 510150；2.广州市花都区人民医院心内科 510800)

论著·临床研究

IMR预测心肌梗死患者PCI术后心脏不良事件的临床研究*

王世祥1，许 卫2，陈友权1，陆志锋1，陈晞明1，陈次滨1

(1.广州医科大学附属第三医院心内科，广州 510150；2.广州市花都区人民医院心内科 510800)

目的 探讨微循环阻力指数(IMR)对ST段抬高型心肌梗死PCI术后主要心脏不良事件的预测价值。方法 选择ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者48例(男38例，女10例)，根据PCI术后测量的IMR值分为3组，A组IMR≤25(n=18)；B组IMR 25～32(n=16)；C组IMR≥32(n=14)。检测血清N末端B型脑钠肽前体(NT-ProBNP)，PCI术后及术后1年心脏彩超左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)，术后1年内的主要心脏不良事件。结果 3组间血清NT-ProBNP水平[(2 734.83±1 009.40)vs.(4 929.68±1 611.52)vs.(7 480.64±2 082.78)]比较，差异有统计学意义(F=35.449，P=0.000)。术后3组间LVEF[(54.00±5.99)vs.(52.31±4.35)vs.(49.29±4.68)]比较，差异具有统计学意义(F=3.376，P=0.043)，3组间LVEDD差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年3组间LVEF[(57.28±5.21)vs.(54.43±3.69)vs.(46.43±5.33)]比较，差异有统计学意义(F=16.744，P=0.000)，3组间LVEDD(48.94±1.95)vs.(50.63±2.68)vs.(52.14±2.69)比较，差异具有统计学意义(F=6.875，P=0.002)。术后1年内心脏不良事件，发生心源性死亡、心力衰竭例数3组间差异均有统计学意义(χ2=6.707，P=0.035；χ2=6.084，P=0.048)；再次ACS、再次PCI及恶性心律失常的发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 STEMI PCI术后测量IMR能有效预测患者心功能及1年内发生主要心脏不良事件的风险。

心肌梗死；微循环阻力指数；心功能；主要心脏不良事件

我国ST段抬高型心肌梗死(STEMI)呈高发状态，急诊PCI数量呈逐年上升趋势，而急诊PCI术后总病死率不容乐观。有研究表明，部分患者尽管PCI术成功后冠状动脉血流达TIMI 3级，仍有约30%的患者出现微循环功能异常[1]。有研究表明，即便STEMI患者在急诊接受PCI术治疗后冠状动脉血流恢复正常，而心肌梗死导致的冠状动脉微血管功能障碍常常提示预后不良[2-3]。微循环是由微动脉、毛细血管和微静脉组成的，是心肌细胞与血液进行物质交换重要场所。诸多研究[4-6]表明，微循环结构受损和功能障碍是PCI术后预后不良的独立预测因素。目前冠状动脉微循环越来越受到重视。本研究通过研究急性STEMI患者PCI术后检测冠状动脉微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance，IMR)，评估心功能及预测1年内主要心脏不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年12月至2015年6月在广州医科大学附属第三医院心内科CCU住院的STEMI行急诊冠状动脉造影的患者221例，所有患者的治疗全部由同一组医生负责。入选标准：(1)符合急性STEMI诊断；(2)行急诊冠状动脉造影明确STEMI诊断；(3)发病时间超过6 h，不足12 h；(4)患者急诊冠状动脉手术时或发病1周后行IMR测定；(5)患者均服用100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷抗血小板至少1年；(6)无β受体阻滞剂使用禁忌证者，开始均给予小剂量β受体阻滞剂并逐渐加量。排除标准：(1)入院时已经出现严重的心功能不全，killip Ⅳ级；(2)支架内血栓；(3)严重Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；(4)严重的呼吸衰竭，需呼吸机支持；(5)出血性疾病；(6)严重的肾功能不全；(7)严重的心包疾病；(8)恶性肿瘤。根据纳入标准及排除标准，最终入组48例，其中男38例，女10例，年龄32～80岁，平均(58.86±12.18)岁。

1.2 方法

1.2.1 分组 入组患者在行冠状动脉造影术和支架置入术后应用压力导丝测定IMR，根据IMR测量值分为3个组别，A组IMR≤25 kg/m2(n=18)；B组IMR 25～32 kg/m2(n=16)；C组IMR≥32 kg/m2(n=14)。

1.2.2 IMR的测定 采用0.014英寸软压力导丝测量冠状动脉远端压力和温度，距导丝头端3 cm处有一个微感应器，可同步高保真记录冠状动脉的压力和温度。压力导丝头端放至犯罪血管远端至少2/3处，先用生理盐水冲管后，用注射器从指引导管内快速注射3 mL室温生理盐水，观察导丝杆上的温度感受器探测到温度的变化，会纪录一条温度曲线，盐水到达导丝头端的温度感受器时，会纪录到第二条温度曲线，重复推注3次生理盐水，通过计算两条温度曲线触发的时间差可得到盐水从指引导管到达导丝头端温度感受器运行的时间，称之为平均传导时间(transit mean time，Tmn)。然后通过静脉内注入腺苷(140 μg·kg-1·min-1)达最大稳定充血状态时，测得Pd,通过公式计算IMR。

1.2.3 IMR的计算 根据冠状动脉造影结果：(1)冠状动脉轻中度狭窄或冠状动脉血流储备分数(FFR)>0.80时，采用简化公式IMR=Pd×Tmn；(2)冠状动脉重度狭窄或FFR≤0.80时，根据公式 IMR=Pa×Tmn[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。Pw 表示冠状动脉完全狭窄或球囊嵌顿后，该病变远端的平均压力，称之为冠状动脉楔压。

1.2.4 心功能评估 本研究采取检测血清NT-ProBNP水平评估心功能，急性STEMI患者入院前3 d常规每天复查血清NT-ProBNP，异常升高者根据病情仍继续监测该指标变化。本研究选取住院期间患者血清NT-ProBNP最高值评估心功能。

1.2.5 心脏彩超检查 患者PCI术后及术后随访1年均需行心脏超声检查，收集左室射血分数(LVEF)及左室舒张末期内径(LVEDD)指标。

2 结 果

2.1 一般临床资料比较 年龄、性别比、吸烟比、糖尿病和高血压患者比较，3组间差异无统计学意义(P>0.05)，抗血小板方案、时间及β受体阻滞剂的使用3组间差异无统计学意义(P>0.05)。发病时间3组间差异有统计学意义(F=11.182，P<0.05)，而B组与C组发病时间比较，差异无统计学意义(P>0.01),提示发病时间是影响IMR的因素之一，见表1。

表1 3组间一般临床资料的比较

2.2 冠状动脉造影结果 A组主要以单支病变为主，C组主要以三支病变为主，3组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组间冠状动脉造影结果的比较(n)

2.3 IMR测量值与血清NT-ProBNP水平 A、B、C IMR值分别为(22.51±2.17)vs.(28.69±2.02)vs.(34.39±1.90),3组间比较差异有统计学意义(F=133.833，P=0.000)，且两两之间差异亦具有统计学意义(P<0.05)。3组间NT-ProBNP水平的比较，差异具有统计学意义(F=35.449，P=0.000)，且两两之间差异亦具有统计学意义(P<0.05)。这表明患者IMR值越高，患者心力衰竭越严重，见表3。

2.4 心脏彩超检查 术后常规行心脏彩超检查，结果显示3组间LVEF差异具有统计学意义(F=3.376，P=0.043)，A组LVEF与B组比较差异无统计学意义，与C组比较差异有统计学意义，这表明IMR越高LVEF越低；提示3组间LVEDD差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年行心脏彩超检查，结果显示3组间LVEF差异具有统计学意义(F=16.744，P=0.000)，A组与B组LVEF差异无统计学意义，C组与A组、B组比较，LVEF显著降低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)；结果显示3组间LVEDD差异具有统计学意义(F=6.875，P=0.002)，C组与A组比较，LVEDD显著升高，差异具有统计学意义，A组与B组、B组与C组比较LVEDD差异均无统计学意义(P>0.05)。术后与术后1年LVEF和LVEDD比较：结果显示A组术后1年LVEF较术后显著提高，差异具有统计学意义(t=-7.381，P<0.01)；B组LVEF差异无统计学意义(P>0.05),C组术后1年LVEF较术后明显降低，差异具有统计学意义(t=2.204，P<0.05)；同时结果提示3组术后1年LVEDD较术后均显著升高，且差异均具有统计学意义(P<0.01)。结果表明术后IMR≥32的患者心功能较差，1年后心功能减退严重，心腔扩大明显，见表4。

表3 3组间IMR及血清NT-ProBNP浓度的比较

*：P<0.05，**：P<0.01；a：P<0.05，与A组比较；b：P<0.05，与C组比较。

表4 3组患者术后和术后1年心脏彩超测量LVEF和LVEDD的比较

*:P<0.05，**:P<0.01；a:P<0.05，与A组比较；b:P<0.05,与C组比较。

2.5 1年内心脏不良事件发生的比较 心源性死亡、心力衰竭例数3组间差异均有统计学意义(χ2=6.707，P=0.035；χ2=6.084，P=0.048)；再次ACS、再次PCI及恶性心律失常的发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组术后1年内主要心脏不良事件发生的比较(n)

3 讨 论

IMR作为一种新型的评估微循环功能的检查方法，具有操作简单、快捷，安全性高，不受血流动力学及心外膜血管狭窄病变影响的特点，可准确评估微循环功能。既往国内外多项研究表明IMR无论在评估急性STEMI或NSTEMI，还是冠状动脉介入围术期、糖尿病微血管病变等方面都有很好的临床预测价值[7-8]。冠状动脉微循环功能的通畅是心肌收缩力储备功能和局部缺血心肌功能恢复的先决条件，也是冬眠心肌复活的必要条件，微血管的灌注情况与局部缺血冬眠心肌的复活相关[9]。

实验将平均绝对误差（Mean Absolute Error，MAE）作为算法性能评价标准。MAE 通过计算预测的用户评分与实际的用户评分之间的偏差度量预测的准确性,MAE 越小,推荐质量越高。假设预测的用户评分集为{ p1,p 2,…,pn} ，对应 实 际 评分集 为{q 1,q 2,…,qn},则MAE 计算公式如式（19）所示：

本研究是在充血状态下测量的IMR值，根据IMR测量值分为≤25，25～32，≥32 kg/m23个组别，从一般临床资料，发病时间长是导致IMR增高的主要因素，结果表明IMR≤25 kg/m2多为单支病变，患者心功能恢复良好，心功能明显得到改善，1年内心脏不良事件较少；IMR≥32 kg/m2多为三支病变，患者心功能较差，心力衰竭较严重，术后1年心功能减退明显，LVEF降低，同时心腔扩大明显，1年内发生心脏不良事件显著增加，心源性死亡、心力衰竭的发生明显增加。

王世超等[10]研究表明冠状动脉侧支循环形成不良患者更易出现微循环功能障碍，同时也表明吸烟是微循环功能障碍的病因。Ng等[11]观察50例接受择期PCI治疗的患者，其中10例发生围术期心肌梗死，结果显示，PCI术前IMR值高是围术期心肌梗死的独立预测因子，冠状动脉微循环状态对于预测择期PCI患者围术期心肌梗死易感性具有重要作用。Bonello等[1]研究结果表明IMR值与患者入院时脑钠肽(BNP)呈显著正相关，表明测量患者IMR值有利于预测STEMI患者早期心力衰竭的发生，从而可对这部分患者及早采取临床干预。Lim等[12]研究结果显示PCI术后IMR值是一项可靠的衡量存活心肌和6个月后左心室功能恢复情况的指标。上述诸多研究表明PCI术后IMR与患者预后息息相关，本研究结果与既往研究结果较为相似，但由于样本量较少未能得出吸烟、糖尿病是微循环障碍的病因的结论。

综上所述，发病时间长、侧支循环形成不良的患者更易出现微循环功能障碍，微循环功能障碍者心功能较差，1年内心脏不良事件明显高发。IMR值能准确、敏感地反映冠状动脉微循环灌注状况，还能较为可靠的预测心脏不良事件的风险，同时可根据IMR值提前告知家属，减少医疗纠纷的发生。由于本研究样本量较少，可能存在偏差，需更大样本的研究，提供更为可靠的依据。

[1]Bonello L,Ait Mokhtar O,Lemesle G,et al.Incidence and predictors of microvascular dysfunction assessed by the index of microcirculatory resistance following primary PCI for ST-elevation myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2011,146(3):465-467.

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[12]Lim HS,Yoon MH,Tahk SJ,et al.Usefulness of the index of microcirculatory resistance for invasively assessing myocardial viability immediately after primary angioplasty for anterior myocardial infarction[J].Eur Heart J,2009,30(23):2854-2860.

Clinical study on microcirculation resistance index for predicting major adverse cardiac events after PCI operation in patients with ST segment elevation myocardial infarction*

Wang Shixiang1，Xu Wei2，Chen Youquan1，Lu Zhifeng1，Chen Ximing1，Chen Cibin1

(1.Department of Cardiology,Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou,Guangdong 510150，China；2.Department of Cardiology，Huadu District People′s Hospital,Guangzhou,Guangdong 510800，China)

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the index of microcirculation resistance(IMR) in the prediction of major adverse cardiac events after PCI in the patients with ST segment elevation myocardial infarction.Methods Forty-eight inpatients with acute ST segment elevation myocardial infarction(STEMI) in the cardiology department CCU of our hospital from December 2013 to June 2015 were selected,including 38 males and 10 females,and divided into 3 groups according to the measured IMR value after PCI operation：the group A,IMR≤25(n=18)；group B,IMR 25～32(n=16)；group C,IMR≥32(n=14).Serum NT-ProBNP was collected,and the data in cardiac color ultrasound after PCI and at postoperative 1 year:left ventricular ejection fraction(LVEF) and left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),and major adverse cardiac events within 1 years after PCI were also collected.Results The serum of concentrations NT-ProBNP were compared among the three groups[ (2 734.83±1 009.40)vs.(4 929.68±611.52)vs.(7 480.64±2 082.78)],and the difference among 3 groups was statistically significant (F=35.449,P=0.000).The difference of LVEF among the three groups had statistal significance[(54.00±5.99)vs.(52.31±4.35)vs.(49.29±4.68),F=3.376,P=0.043)],and there was no statistical difference among the three groups in LVEDD(P>0.05).The difference of LVEF at postoperative 1 year among 3 groups had statistical significance[(57.28±5.21)vs.(54.43±3.69)vs.(46.43±5.33),F=16.744,P=0.000],and the difference of LVEDD (48.94±1.95)vs.(50.63±2.68)vs.(52.14±2.69) among 3 groups was statistically significant(F=6.875,P=0.002).The differences in the major adverse cardiac events,cases of cardiac death and cases of heart failure after postoperative 1 year among 3 groups were statistically significant(χ2value=6.707,P=0.035;χ2value=6.084,P=0.048);the occurrence of again ACS,again PCI and malignant arrhythmia had no statistical difference among 3 groups(P>0.05).Conclusion Measurement of IMR after PCI in the patients with STEMI can effectively predict the heart function and the risk of major adverse cardiac events within 1 year.

myocardial infarction;index of microcirculatory resistance;cardiac function;major adverse cardiac events

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.017

广州医科大学青年项目(2013A23)。 作者简介：王世祥(1980-)，博士，主治医师，主要从事心血管疾病诊治方面的研究。

R541.4

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1671-8348(2017)13-1779-03

2016-11-30

2017-01-18)