集束化干预对恶性血液病患者导管相关性血流感染的效果分析

敬雪明，王川林，刘娇，古雪，梅怡晗，梅小平

(1.川北医学院附属医院风湿血液科；2.川北医学院附属医院感染科，四川 南充 637000；3.首都医科大学，北京 100069)

集束化干预对恶性血液病患者导管相关性血流感染的效果分析

敬雪明1，王川林2，刘娇2，古雪2，梅怡晗3，梅小平2

(1.川北医学院附属医院风湿血液科；2.川北医学院附属医院感染科，四川 南充 637000；3.首都医科大学，北京 100069)

目的：探讨中心静脉导管集束化干预策略(central line bundle,CLB)对恶性血液病患者导管相关性血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)的影响效果。 方法：参照美国健康促进会(Institution for Healthcare Improvement,IHI)中心静脉导管相关血流感染预防的集束化干预策略，制定CRBSI集束化干预办法，选择2010年1月至2015年1月在本院留置中心静脉导管行常规护理的252例恶性血液病患者作为对照组，随机选取同期在我院留置中心静脉导管行集束化干预策略的271例恶性血液病患者作为实验组，对常规护理与集束化干预策略后的效果进行比较性分析。结果：对照组股静脉GRBSI平均发生率最高，达26.1‰，集束化干预策略后股静脉置管GRBSI平均发生率7.4‰，对照组股静脉GRBSI平均发生率较实验组比较差异有统计学意义(P<0.01)，对照组颈内静脉、锁骨下静脉置管GRBSI平均发生率较实验组比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组与实验组的CRBSI发生率分别为13.5‰、6.1‰，集束化干预策略后实验组的CRBSI率(‰)、CRBSI起始时间、留置天数、住院时间和费用及手消毒剂消耗量与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)；CRBSI以革兰阳性菌为主，集束化干预策略后实验组与对照组的病原菌构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：采用集束干预策略可有效降低恶性血液病患者中心静脉导管相关性血流感染发生率，缩短患者住院时间，降低住院费用，减轻患者经济负担，提高了恶性血液病患者的生存率和生活质量。

中心静脉导管；导管相关血流感染；集束化干预策略；恶性血液病

恶性血液病是一类严重威胁人类健康的常见的血液系统性的恶性疾病[1]，由于病情重，病程长，预后差，在临床治疗中常需要长时间、大剂量的使用激素、免疫抑制剂等血管刺激性药物，对血管的损伤较大，进而影响常规治疗，因此临床上一般采用中心静脉导管技术治疗，给患者带来了方便，减少了痛苦，但也增加了患者院内导管感染的风险，延长了患者住院时间，增加了患者死亡率和医疗负担[2]。因此，为降低CRBSI风险及医疗成本，通过采取有效的集束干预策略，降低了CRBSI的发生率。集束干预策略最初是为控制呼吸机相关性肺炎而引入到ICU，2002年美国健康促进会(institution for healthcare improvement,IHI)提出中心静脉导管集束干预策略(central line bundle,CLB)，即执行一系列有循证基础的治疗和护理措施来预防导管相关性血流感染。集束治疗策略或集束干预策略，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患。一个集束由3～6项措施构成，每项措施都以高质量的证据为依据，可操作并被广泛认同，但在临床工作中却未被完全贯彻执行，因此为提高实施完整性，这些措施被捆绑成一个集束，用于同一工作情境中。2004年和2006年IHI在两次万人生命拯救行动中，成功地运用了CLB预防中心静脉导管相关性血流感染[3]。为此，为了解CLB对本地区留置中心静脉导管的恶性血液病患者CRBSI干预效果，对在2010年1月至2015年1月于本院留置中心静脉导管的523例恶性血液病患者采用常规护理与CLB两种护理方法进行了对比性研究，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为我院在2010年1月至2015年1月间的523例采用中心静脉导管治疗技术的患者，在置管技术前均无任何感染征像，既往无中心静脉置管史。观察期间随机均衡地分为对照组与实验组，对照组采用常规护理法对留置中心静脉导管的252例恶性血液病患者进行护理；实验组为同期采用CLB护理法对271例恶性血液病患者进行护理。对照组男性132例，女性120例，中位年龄36.2岁，住院总天数为3 056 d，其中颈内静脉置管103例(置管981 d)、锁骨下静脉置管86例(置管886 d)、股静脉置管63例(置管498 d)，留置时间5～24 d，平均(9.5±0.6)d，中心静脉置管总天数2 365 d，发生CRBSI 32例。实验组中男145例，女126例，中位年龄35.8岁，住院总天数为2 914 d，其中颈内静脉置管116例(置管1 290 d)、锁骨下静脉置管91例(置管970 d)、股静脉置管64例(置管520 d)，留置时间5～47 d，平均(10.2±0.9)d。中心静脉置管总天数2 780 d，发生CRBSI 17例，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 CRBSI临床诊断标准

CRBSI是指留有中心静脉导管的患者出现菌血症且外周血培养中至少有一次血培养阳性的患者，并且感染在48 h内出现，随后患者同期的临床症状、体温、血常规、血培养阳性、PCT等检测支持诊断，所有诊断必须符合国家卫生部颁布《医院感染诊断标准(试行)》诊标准[4]。CRBSI发生率=CLABSI病例数/中心静脉导管置管总天数×1 000‰[5]。

1.3 研究方法

本研究对中心静脉导管患者随机地分为对照组与实验组，对照组采用一般护护理，实验组采用CLB。CLB干预包括以下措施:(1)手卫生：接触患者及物品后、接触患者分泌物、血液及体液后，有创操作前后均需规范洗手；(2)置管点的选择：首选右颈内静脉穿刺，其次右锁骨下静脉穿刺 、股静脉静脉置管；(3)根据患者病情、身高、体重、血管状况合理导管选导管；(4)置管后护理与观察；(5)置管的护理:严格输液前的消毒措施，无菌治疗与固定，24 h更换敷料，专人管理与评价；(6)预防血栓的形成：避免血流导管官腔狭窄与打折等；(7)防止置管部位的局部感染，了解全身感染征像。

1.4 标本收集与处理

对于疑是CRBSI感染者，采用外周血和中心静脉血各10 mL进行血培养，置换中心静脉导管并取中心静脉导管末端血5 mL进行血培养，有局部红、肿、热、痛或全身发热者等相对应时间尚需做血常规、降钙素原(PCT)等检测。

1.5 菌株鉴定

鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的设备及试剂确定病原菌。

1.6 统计学分析

采用SPSS13.0软件对数据进行处理，计量资料用t检验,计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同部位置管CRBSI的平均发生率

对照组股静脉CRBSI感染平均发生率最高(26.1‰)，集束化干预策略后实验组股静脉置管CRBSI平均发生率(7.4‰)下降明显，较对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，实验组颈内静脉、锁骨下静脉置管CRBSI平均发生率较对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其结果见表1。

表1 两组不同置管部位CRBSI感染平均发生率比较(‰)

2.2 两组CRBSI发生率、发生时间、住院时间、住院费用及消毒剂用量比较

对照组与实验组的CRBSI发生率分别为13.5‰(32/2 365)、6.1‰(17/2 780)，集束化干预后实验组CRBSI例(‰)、CRBSI起始时间(d)、留置天数、住院时间、费用及手消毒剂消耗量与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)，结果见表2。

表2 两组GRBSI发生情况、发生时间、住院时间、费用及消毒剂用量比较

组别对照组实验组χ2/u值P值CRBSI例(‰)32/236517/27806．6<0．01CRBSI起始时间(d)4．8±0．37．2±0．846．2<0．01留置天数(d)9．2±0．610．5±0．919．5<0．01住院时间(d)12．2±0．810．5±0．725．8<0．01住院费用32150．7±1345．428452．1±986．335．6<0．01手消毒剂用量(mL/人·d)30．2±2．240．3±3．242．4<0．01

2.3 两组间病原菌检出构成比(株数，%)

中心静脉导管置管患者523例,发生CRBSI 49例，送检标本147份，临床分离病原菌51株，其中革兰阳性菌29株(56.9%)，革兰阴性菌21株(41.2%)，真菌1株(1.9%)，集束化干预策略后实验组与对照组病原菌菌株构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)，CRBSI病原菌分布及构成比(%)结果见表3。

3 讨论

在我国的不同医院，由于对手卫生要求的严格程度的差异以及病情的严重程度不同，CLABSI发生率存在各医院表现出来的差异也很大，对医院内的CLABSI发生率的调控是一件医疗难题。集束化干预办法是目前将一系列有效的操作、治疗、护理等办法捆绑在一起，使患者在住院期间得到最好的一种治疗方法。本研究采用集束化预防措施，使CLABSI发生率较对照组降低明显，这与国内外一些研究报道相符[6-8]。

表3 两组间病原菌检出构成比比较(株数，%)

本研究结果显示，对照组股静脉CRBSI平均股静脉CRBSI(26.1‰)，集束化干预后实验组股静脉置管CRBSI平均发生率7.4‰，较对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，实验组颈内静脉、锁骨下静脉的置管CRBSI平均发生率较对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果显示，对照组股静脉CRBSI感染平均发生率最高(26.1‰)，这可能是股静脉置管感染风险高于其它置管部位，采用集束化干预策略后可有效降低其股静脉CRBSI平均发生率 ，股静脉CRBSI发生率相对较高而其它部位较低，可能与股静脉区靠近尿道、肛门部，易受尿液、粪便污染有利于病原菌进入和生长繁殖，加之需要尿激酶封管及和反复操作而增加了细菌经导管口侵入的机会等相关[9-10]。

本研究资料结果显示,集束化干预后,对照组与实验组CRBSI发生率为13.5‰、6.1‰，CRBSI发生率较对照组下降明显，在采用集束化干预策略后恶性血液病患者实验组CRBSI例数(‰)、CRBSI起始时间(d)、留置天数、住院时间和费用及手消毒剂用量与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01),采用集束化干预策略后CRBSI发生时间明显延后，住院时间缩短，医疗费用减少，最大限度地节省了医疗资源和患者经济负担，表明采用集束化干预策略有利于CRBSI的防治。本研究结果表明，对专职护士实行准入制度和进行挂图实施与监督，使专职护士起到对导管血流感染控制的关键性作用,其功能是预测导管感染风险；操作流程的监管与维护；对专职从业人员从严培考；严格专职人员手卫生与标本采集办法；及时发现问题与提出整改措施,切实落实集束化干预方案[11]。 由专人监督记录整个操作过程[12]。实验组患者在经过集束护理干预策略后，CRBSI发生率与对照组患者比较下降明显，二者间比较有统计学意义。

本研究结果显示，送检样本147份，获得临床分离病原菌51株，其中革兰阳性菌29株(56.9%)，革兰阴性菌21株(41.2%)，这与杨梅等[13]报道相一致，其病原菌分布与国外Gapany等[14]报道的引起GRBSI的病原菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌，但表皮葡萄球菌导致的CRBSI近年来有上升的趋势相一致。本研究显示革兰阳性球菌中均为凝固酶阴性的葡萄球菌，是导管血流感染常见的病原菌，但目前其在导管血流感染中的地位逐渐加重。这可能是由于该类细菌极易在体表定植、加之恶性血液病患者的免疫功能低下、中心静脉插入导管时皮肤消毒不彻底及敷贴未及时更换、不能有效地保持敷贴干燥等有关，本研究显示集束化干预策略后实验组与对照组病原菌构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)，也就是说集束化干预后减少了CRBSI的发生率并未改变病原菌菌株的分布，其原因有待进一步探究。

本研究仍存在一定的局限性，表现在于研究中不能明确集束化干预策略措施中具体哪项方法对减少CRBSI发生率更有效，但集束化干预策略已尽最大可能减少CRBSI发生率和最大程度保证病人生命安全的目的；另外本研究也只在我院的一个科室和特殊病种开展，研究结果只能代表特定科室和病种情况；同时本研究探索时间长，跨度大，相关人员流动性大，检测、观察等标准及掌握可能有一定偏差；加之对于一个临床上长期存在的医疗难题进行研究也可能存在时间上的局限，这需要在以后的研究中不断探究来解决。总之，采取集束化干预策略后明显降低了CRBSI发生率，提高了患者的生命与生活质量等，但在今后仍需要结合医院实际情况不断改进集束化干预策略和加强具体措施的落实，进一步降低导管血流感染率。

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(学术编辑：杨邦翠)

Effect of cluster intervention strategy on catheter-related bloodstream infections in patients with hematologic malignancies

JING Xue-ming1,WANG Chuan-lin2,LIU Jiao2,GU Xue2,MEI Yi-han3,MEI Xiao-ping2

(1.DepartmentofRheumatoidandHematology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege;2.DepartmentofInfection,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan;3.CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100069,China)

Objective：To explore the effect of central venous catheter cluster intervention strategy (central line bundle,CLB) on catheter-related bloodstream infections in patients with hematologic malignancies (catheter related bloodstream infection,CRBSI).Methods:According to the United States of central venous catheter related blood stream infection prevention Institution for Healthcare Improvement(IHI),cluster intervention strategy of CRBSI cluster change intervention measures were set.252 patients with hematologic malignancies in our hospital from January 2010 to January 2010 were set as control group and treated with central venous catheter indwelling routine nursing,at the same time randomly selected 271 patients with hematologic malignancies as experimental group and treated with cluster intervention strategy.The effects of two groups were compared.Results：The incidence rate of femoral vein GRBSI was 26.1‰ in contrast group,average 7.4‰ in control group and the difference was statistically significant (P<0.01).The incidence of internal jugular vein,subclavian venipuncture GRBSI in experimental group had no statistically significant difference (P>0.05).The incidence of CRBSI in two groups were 13.5‰,6.1‰ respectively,and the CRBSI rate (per),CRBSI starting time,retention days,length of hospital stay,cost and consumption of hand disinfectant were significantly different (P<0.01) compared with control group.Gram-positive bacteria were the main cause of CRBSI,and pathogenic constituent ratio has no significant difference after intervention strategy between experimental group and control group (P>0.05). Conclusion: The cluster intervention strategy can effectively reduce the incidence of central venous catheter related bloodstream infections in patients with hematologic malignancies,shorten their hospital stay,reduce hospitalization expenses,and improve their survival rate and quality of life.

Central venous catheter;Catheter-related bloodstream infection;Cluster intervention strategy;Hematologic malignancies

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.012

四川省教育厅课题(17ZB0174)

2016-09-14

敬雪明(1970-)，女，副主任护师。E-mail:1124377569@qq.com

时间：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.076.html

1005-3697(2017)02-0288-04

R473.5

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