患者的就医感受差异对再就医选择的影响研究

朱小凤，唐莉，王燕，张莉，张永恒，陈拥军

(1.遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000；2.川北医学院，四川 南充 637007)

患者的就医感受差异对再就医选择的影响研究

朱小凤1，唐莉2，王燕1，张莉1，张永恒1，陈拥军1

(1.遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000；2.川北医学院，四川 南充 637007)

目的：了解不同级别医疗机构患者的就医感受，探讨其对再就医选择的影响，为医疗机构进一步完善医疗服务策略，合理分流患者提供依据。方法：采用分层与方便抽样的方法，对遂宁市城区各级各类医疗机构共1 072例患者进行问卷调查，调查内容包括患者的基本情况、患者此次的就医感受及患病的再就医选择。结果：患者的文化程度、就业状况、医保类型及家庭人均月收入均会影响其再就医选择。不同级别医疗机构患者的就医感受存在差异，其中患者就医时检查所花时间、医疗机构环境及对医务人员的信任程度对患者再就医选择的影响有统计学意义。结论：各级各类医疗机构应强化以患者为中心的观念，有针对性的改善就医环境及流程，缩小由于就医感受带来的对医疗机构的偏见，促使患者更加从病情出发选择医疗机构。

就医感受；就医选择；影响

随着经济社会的发展，人们的健康意识逐渐提高，对医疗服务的需求越来越多元化，对医疗服务的质量越来越关注，结果导致大中型综合医院“门庭若市”，基层医院“门可罗雀”，医疗资源利用严重不平衡[1]，成为阻碍卫生事业发展的主要矛盾。党的十八届三中全会明确提出，要建立和完善分级诊疗制度，力图促进医疗资源的合理利用，然而收效甚微。患者作为分级诊疗实施的直接对象，其在各级各类医疗机构的就医感受会直接影响他们的再就医选择。因此，本研究立足于不同级别医疗机构患者，关注其就医感受，探讨其再就医选择的影响因素，为各级各类医疗机构从患者角度出发完善医疗服务策略，以便合理分流患者提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

遂宁市城区不同级别医疗机构的患者为研究对象。采用分层随机与方便抽样相结合的方法。将遂宁市城区的医疗机构按级别分为3层，第1层为三级医疗机构，城区共2个，全部调查；第2层为二级医疗机构，城区共2个，全部调查；第3层为社区卫生服务中心，城区共11个，随机抽取5个调查。然后采用与人口规模成比例的抽样方法从每一层的医疗机构抽取相应数量的患者进行调查。根据样本量相关计算公式，三级医疗机构调查患者600例，二级医疗机构调查患者400例，社区卫生服务中心调查患者100例，共计1 100例。收回有效问卷1 072份，有效率为97.5%。

1.2 研究方法

结合研究目的，通过查阅文献自行设计调查问卷，由6名培训合格的临床医学实习同学对患者进行一对一问卷调查。调查前对调查员进行统一培训，向他们阐述本次调查的目的，问卷条目的含义，统一询问的语气和技巧，以便收集的信息更加准确。

问卷内容包含：(1)患者的基本情况；(2)患者此次就医感受；(3)患者再患病的就医选择。

1.3 统计学分析

采用Epidata 3.1经双人双录入资料建立数据库，确保数据录入的准确性。运用SPSS 21.0进行统计分析，就医感受差异分析采用非参数检验，患者人口学特征及就医感受对再就医选择的影响采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的人口学特征

1 072例患者中男性530例，女性542例，平均年龄(49.9±17.8)岁。文化程度主要集中在中专及以下，占 75.7%；就业情况方面，在业的占41.7%，无业的占43.2%；医保类型以新型农村合作医疗为主，占42.6%，其次为城镇职工和城镇居民医疗保险；家庭人均月收入以2 000元以下为主，占 45.9%(表1)。

2.2 患者人口学特征对再就医选择的影响

以患者再就医选择的医疗机构为应变量(基层医院=0，大中型综合医院=1)，以患者的人口学特征为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示：患者的文化程度、就业状况、医保类型及家庭人均月收入均会影响其再就医选择。文化程度越高的患者，越倾向选择大中型综合医院。在业患者与无业患者相比，更倾向选择基层医院；离退休人员和在校学生与无业人员相比，再就医选择方面差异无统计学意义。城镇居民基本医疗保险与其他医疗保险的患者相比，更倾向选择大中型综合医院；其他三种医疗保险对再就医选择差异无统计学意义。家庭人均月收入方面，收入高于3 000元的患者更倾向选择大中型综合医院(表2)。

表1 患者的人口学特征

表2 患者的人口学特征对再就医选择的影响

2.3 不同级别医疗机构患者的就医感受差异

结果显示：不同级别医疗机构患者在检查所花时间、医疗机构环境、医务人员向他们解释问题的态度、医务人员解释治疗方案的清晰程度、就诊花费方面存在差异，差异有统计学意义；在医务人员倾听病情的认真程度、对医务人员的信任程度、总体满意度方面差异没有统计学意义(表3)。检查花费时间方面，三级医疗机构>二级医疗机构>社区卫生服务中心；医疗机构环境方面，社区卫生服务中心最好，其次是三级医疗机构，最后是二级医疗机构；医务人员解释问题的态度及医务人员解释治疗方案的清晰程度方面，二级医疗机构态度最好，其次是社区卫生服务中心，三级医疗机构态度较差；就诊花费方面，三级医疗机构最贵，其次是二级医疗机构，社区卫生服务中心相对便宜。

2.4 患者就医感受对再就医选择的影响

以患者再就医选择的医疗机构为应变量(基层医院=0，大中型综合医院=1)，以就医感受为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示：检查所花时间、医疗机构环境及对医务人员的信任程度对患者再就医选择的影响有统计学意义；医务人员对患者解释问题的态度、倾听病情的耐心程度、解释治疗方案的清晰程度、就诊费用对患者再就医选择的影响差异没有统计学意义(表4)。在检查所花时间更短、对医务人员更加信任的前提下，患者再就医时更倾向选择大中型综合医院。而在医疗机构环境方面较好的情况下，患者再就医更倾向选择基层医院。

表3 不同级别医疗机构患者的就医感受比较

表4 患者不同就医感受对再就医选择的Logistic回归分析

3 讨论

本调查研究发现患者的文化程度、就业状况、医保类型及家庭人均月收入均会影响其再就医选择的医疗机构。文化程度高、家庭人均月收入高的患者，再患病时更倾向选择大中型公立综合医院就诊，这和赵超、刘武等的研究一致[2-3]。一般来说，文化程度与收入水平呈正相关关系，能够代表患者的购买能力和生活品质，追求更高质量的医疗服务。无业人员和购买城镇居民基本医疗保险的人员，患病时更倾向选择大中型综合医院就诊。定点医院是医疗保险制度的主要载体，它决定着是否报销及报销比例，影响参保人的医疗保障水平，是患者选择就诊单位重要的考虑因素[4]。因此，政府应进一步加强医疗保险政策在分级诊疗中引导患者就医流向的杠杆作用，强化社区首诊、双向转诊的就医管理政策[5]，加大不同级别医疗机构的报销比例差距，从而引导患者根据病情合理的选择就诊医疗机构，优化患者就医模式。

就医感受是指患者在就医过程中所感知、 体会到的经历,强调患者对医院多层面的服务需求[6]。本次研究中，患者更加关注的就医感受主要包括检查花费时间、医疗机构的环境以及对医务人员的信任程度，而医务人员的态度及就诊费用并不是患者再选择就诊医疗机构时关注的主要影响因素。这从一个侧面反映出随着经济社会的高速发展，人们的健康意识不断提高，对医疗服务的需求更加看重质量，即使基层医院就诊的报销比例高于大中型综合医院，患者再患病时依然更倾向于选择医疗水平更高的大中型综合医院。研究发现，患者在不同级别医疗机构的就诊感受存在差异。患者在三级医疗机构的主要就诊感受是检查花费时间长，费用高，医务人员解释问题的态度及解释治疗方案的清晰程度最差，这和既往的相关研究结论一致[7]。究其原因是三级医疗机构患者“人满为患”，检查诊疗的各个环节排长队，导致看病花费时间长。医务人员面对络绎不绝的病人，时间精力有限，导致不能耐心询问病人病情并解答问题。同时医疗机构的收费标准与医疗机构的级别密切相关，越高级别的医疗机构收费越贵，导致患者在三级医疗机构“看病贵”。患者在二级医疗机构的主要就诊感受是医疗机构环境一般，但是医务人员解释问题的态度及解释治疗方案的清晰程度最好。二级医疗机构在三级医疗网络中起着承上启下的枢纽作用，随着分级诊疗的推行，应进一步注意改善其就医环境，提高患者就诊舒适度，充分发挥优势、克服劣势，以其优越的性价比抓住发展的机遇。患者在社区卫生服务中心的主要就诊感受是环境好，收费便宜。这体现在国家的持续投入下，社区卫生服务体系逐渐健全，社区卫生服务中心的基础设施建设已经得到大幅度提高，然而如何提高社区医务人员的医疗技术水平，获得居民的信任度和满意度才是社区卫生服务中心的立足之本，才是实现基层首诊的根本措施[8]。同时，社区卫生服务中心可以凭借其地理位置的优势，深入社区，加强与社区居民的交流联系，进一步赢得居民的认可与信任。

综上所述，患者是分级诊疗制度实施的直接对象，其就医感受是影响其再就医选择医疗机构的重要因素，是推进分级诊疗顺利进行的关键环节。因此，各级各类医疗机构应进一步强化以患者为中心的观念，深入了解患者的就医感受及需求，根据不同特征患者提供安全、有效、高效的医疗服务[9]。同时各级医疗机构应有针对性的改善就医环境与流程，提高医疗技术水平，控制医疗费用，提高患者的整体就医感受及满意度，缩小由于就医感受带来的对不同医疗机构的偏见，促使患者更加从病情的需要出发选择医疗机构，为分级诊疗的推动贡献一份力量。

[1] 魏敏,肖锦铖.患者就医选择的影响因素及对策分析[J].中国卫生事业管理,2014,310(4):259-261.

[2] 赵超,陈瑶,代涛.北京市社区卫生服务机构门诊患者就诊意向及影响因素分析[J].医学与社会,2014,27(4):4-6.

[3] 刘武,杨晓飞,张进关,等.居民医疗机构选择行为的影响因素分析——以沈阳市为例[J].人口与发展,2011,17(4):75-81.

[4] 黄绪琼,张丽,蔡帆,等.广州市儿童选择就诊医院影响因素的多分Logistic回归分析[J].中国初级卫生保健,2016,30(1):30-32.

[5] 赵秀玲,赵军．社区卫生服务存在的主要问题和对策[J].中国初级卫生保健,2010,24(11):37-39．

[6] 孙玮,马丹丹,叶盛楠,等．从某三甲医院信访资料分析探索改进医疗服务方向[J].中国卫生产业,2016,13 (9):25-27．

[7] 王燕,张毅,郑樱,等．城市社区居民对公立医疗机构服务现状的满意度调查分析[J].中国基层医药,2015,22(22):3376-3378．

[8] 姜亦洋,杨佳.基于就医选择影响因素优化的分级诊疗实现路径[J].中国医院,2015,19(12):15-17．

[9] 魏敏,吕震,嵇剑彬,等.合肥市患者选择医院的情况调查与影响因素分析[J].中国卫生事业管理,2013,305(11):825-827.

(学术编辑：李健)

Study on factors affecting the patients’ medical choice under the differences of the medical treatment feeling

ZHU Xiao-feng1,TANG Li2，WANG Yan1,ZHANG Li2,ZHANG Yong-heng1，CHEN Yong-jun1

(1.SuiningCentralHospital,Suining629000；2.NorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,Sichuan,China)

Objective：To know the patients’ medical treatment feeling and analyze its influencing factors for medical rechoice,for medical institutions to further improve the medical service strategy,provide basis for reasonable istributary patients.Methods:1072 cases of patients were surveyed from 9 different medical institutions with self-made questionnaire,including the general data,the medical treatment feeling and medical choice．Results: The educational level,employment status,medical insurance and monthly income were factors affecting the medical choice.Different levels of medical institutions had different medical treatment experience,the time spent on medical examination,the medical institution environment and the degree of trust in the medical staff had a significant influence on the choice of patients to seek medical treatment.Conclusion: Medical institutions at all levels should further enhance the concept of patient-centered and improve medical environment and process to reduce the bias due to the different medical treatment feeling ,prompte people can choose medical institutions more rationally when suffering illness.

Medical treatment feeling;Medical choice;Influence

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.040

四川省基层卫生事业发展研究中心项目(SWFZ15-Z-10)；遂宁市中心医院科研课题(2015y18)

2016-09-20

朱小凤(1982-)，女，博士。E-mail:93946500@qq.com

陈拥军，E-mail：snszxyy@126.com

时间：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.074.html

1005-3697(2017)02-0284-05

R195

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