FOCUS-PDCA程序在血液透析患者钙磷水平的效果研究

卢璧云 李 彦 张耀宣

广州市番禺区中心医院 广东省广州市 511400

基础研究

FOCUS-PDCA程序在血液透析患者钙磷水平的效果研究

卢璧云 李 彦 张耀宣

广州市番禺区中心医院 广东省广州市 511400

目的:探讨FOCUS-PDCA程序在血液透析患者钙磷水平的实践与效果。方法:选取2016年1-6月在我院行维持性血液透析200例病人，运用FOCUS-PDCA程序分析血液透析患者血磷控制的各个环节，明确高磷血症发生的原因；成立持续质量控制（CQI）小组并对医护人员进行培训，重新制订高磷血症控制及处理流程，并对流程进行持续改进及监督，比较改进前后钙磷水平。结果:200例患者通过6个月FOCUS-PDCA程序，患者血磷达标率由15.9%提升到29.5%。结论: FOCUS-PDCA程序对血液透析患者钙磷水平实施标准化管理，有效预防患者钙磷代谢紊乱产生的一系列问题，对于改善患者生活质量有着重要意义。

FOCUS-PDCA程序；钙磷水平；血液透析

《慢性肾脏疾病骨骼代谢和骨病的临床实践指南》指出在第4～5期慢性肾脏病患者中，引起软组织钙化的主要原因首先是高磷血症，其次是钙磷乘积升高、继发性甲状旁腺功能亢进、钙摄人过多等，因此积极控制高血磷十分重要。临床观察发现患者血液透析时间越长，钙磷代谢紊乱越明显，与患者长期高磷血症的刺激以及依从性逐渐下降有关。长期高磷血症除了会引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外，还是导致心脏瓣膜、血管和软组织转移性钙化的始动因素，也是透析患者死亡的独立危险因素。因此，通过FOCUS-PDCA程序对血液透析患者钙磷水平进行追踪管理，提高血磷达标率，减少并发症的发生有着重要意义。现报告如下。

表1：FOCUS-PDCA程序前后血磷、血钙、钙磷乘积及iPTH水平比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～6月在我院行血液透析患者200例，分别在2月、5月、8月、11月采集血磷、血钙、钙磷乘积及iPTH水平，比较改进前后各生化的水平。

1.2 方法

运用FOCUS-PDCA程序，遵循从发现(find)、组织(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、选择(select)、计划(plan)、实施(do)、检查(check)到执行(act)9个步骤[1-2]开展工作。

（1）F(find)：2016年1-6月在我科维持性血液透析患者200例当中，符合高磷血症诊断标准患者共有165名，患者其中血磷水平大于1.78mmol/L的为84.9%，均值2.5mmol/L，仅15.9%患者血磷水平达标。

（2）O(organize)：2016年1月，我科成立由主任、护士长、骨干医生及骨干护士共同组成的CQI专项管理小组。制订小组工作目标与工作计划内容，对提高患者血磷达标率进行专项管理。每个月的业务学习对医护人员进行高磷血症病因、临床表现、诊断、预防及护理措施的培训和指导，血液透析患者血磷控制的各个环节规范管理，明确医护职责。

（3）C(clarify)：科室2016年以前在高磷血症控制及处理中的缺陷与不足：医护未对钙磷代谢紊乱患者进行全面的评估；对患者钙磷水平缺乏完善的信息化追踪管理；医护人员对高磷血症控制及处理相关知识掌握程度不一；科室缺乏高磷血症控制及处理标准化护理措施等。

（4）U(understand)：针对血液透析患者发生高血磷原因，组织CQI小组进行讨论，运用头脑风暴法对钙磷代谢异常发生的原因进行分析，并绘制鱼骨。

（5）S(select)：根据原因分析，CQI小组通过文献查询、方案筛选(利益、成本、可行性)进行评分。将设计我科高磷血症控制和处理流程图，制订健康教育方案为质量持续改进措施。

（6）P(plan)：CQI小组制订详细的提高血磷达标率计划，小组成员明确分工、共同协作。质控组成员对医护人员在高磷血症控制及处理环节进行过程监督，如专职医师根据患者每次定期随访的结果动态调整透析方案及用药方案，专职护士定期健康宣教，给予合理饮食指导；利用业务学习时间组织医护人员学习相关知识，要求做到由浅入深、全面系统、全员覆盖。

（7）D(do)：根据科室制订提高血磷达标率计划逐条落实，包括全员培训、过程监督、医护共同商讨选择方案。①制订高磷血症宣教单：宣教内容包括蛋白质和热量的营养知积、高磷血症疾病知识、高磷血症危害及治疗、高磷血症饮食知识、降磷药物作用及服用方法、患者在服降磷药物和日剂量。②制订干预方案：介绍日常饮食中减少磷摄入的方法，教会病人改善烹调方法，如肉及鱼类先水煮弃汤后再烹饪[3]。指导病人学习食物交换法，发放食物交换份表，教会病人如何自行设计每天的菜谱，并计算每天摄入的磷含量，以控制每天摄入的磷在1500mg以内，鼓励病人按时填写膳食服药记录单[4]；③指导病人适当参与体育锻炼活动，以提高身体素质，增进食欲。

（8）C(check)：CQI小组成员每季度对计划实施过程进行讨论和检查，对前一阶段措施落实情况进行总结、分析，并比较在2月、5月、8月、11月采集血磷、血钙、钙磷乘积及iPTH水平。

（9）A(act)：通过实践，医护人员对钙磷代谢紊乱引起足够的重视，形成了标准化高磷血症控制及处理措施，掌握了较为规范的流程，对提高血液透析患者血磷达标率起到了较好的指导作用。

1.3 统计学处理

本文中的数据均经过SPSS19.0统计学软件统计分析，计量资料用均数±标准差表示，血磷、血钙、钙磷乘积及iPTH水平的组间比较用t检验进行比较，检验水准α=0.05。

2 结果

FOCUS-PDCA程序前后血磷、血钙、钙磷乘积及iPTH水平，如表1所示。

3 讨论

针对CKD患者的研究表明，患者长期高磷血症的影响下，会诱发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常等现象，提高了心血管事件的发生风险，成为透析死亡的危险因素[5]。FOCUS-PDCA程序可有效地控制及处理血液透析患者钙磷代谢紊乱出现的一系列问题，其优点是从发现问题、成立质量改进小组、查找问题原因、明确流程及规范，有目标、有计划地进行改进，并给予解决。通过运用FOCUSPDCA程序的不断反馈和完善血液透析患者钙磷水平的追踪管理，将患者钙磷相关数据进行信息化管理有着重要意义。

FOCUS-PDCA是Shewhat的质量持续改进理论和Deming的PDCA循环理论的有机结合[6]。通过运用FOCUS-PDCA程序的科学方法及时对科室钙磷水平异常的患者进行监督检查，及时发现存在问题并进行原因分析，提出改进措施。如此不断循环，不仅提高血液透析患者血磷达标率，也提升了专科护理水平，具有重要的临床意义。然而有研究随访7970例慢性肾脏病5期的血液透析患者发现，血磷水平<1.13mmol/L也会使患者病死率增高，这提示临床上制订科学规范的钙磷管理方案，如何使患者的钙磷水平到达安全的范围，这依然是医护人员面临的挑战。

[1]赖美铮,吴凤玲,彭穗娟,等.持续质量改进提高护士对糖尿病患者低血糖规范处理的效果[J].中华现代护理杂志,2014,20(19)：2378-2381.

[2]封卫征,朱金京.FOCUS-PDCA方法学在控制CRBSI过程中的应用及效果[J].中国感染控制杂志,2014(07)：425-427,437.

[3]刘璐.食物交换份法在维持性血液透析伴高磷血症患者中的应用[J].护理实践与研究,2011,8(20)：32-33.

[4]李霞.饮食日记在控制维持性血液透析患者高磷血症中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,20(07)：47-48.

[5]杨莉,李欣雅,陈政淳,等.我国透析患者高磷血症疾病负担研究[J].中国医疗保险,2015,8(07)：57-60．

[6]封卫征,田源,朱金京.FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI过程中的实际运用[J].重庆医学,2013,42(15)：1786-1787.