髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术后的镇痛应用

郭长春，丁文刚

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

·综 述·

髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术后的镇痛应用

郭长春，丁文刚

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

良好的术后镇痛能减少髋关节置换的患者术后疼痛和并发症，使其尽早活动以获得更好的预后。髂筋膜间隙阻滞能够获得确切的镇痛作用，与其他镇痛方法相比，恶心、呕吐等并发症少，在髋关节置换患者的术后镇痛中得到大量应用。作者对髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术后的镇痛应用进展作一综述。

髋关节置换；髂筋膜间隙阻滞；术后镇痛；文献综述

髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)作为多模式镇痛的一部分，在髋关节置换患者的术后镇痛中广泛应用。与其他镇痛方式相比，FICB阻滞方式简单，方法多样，镇痛效果良好，能够极大地减少患者术后并发症，缩短住院时间，提高患者短期生活质量[1-2]。作者对FICB在髋关节置换术后的镇痛应用作一综述，以期为临床工作提供参考。

1 髂筋膜间隙解剖位置及其内神经支配

Dalens等[3]于1989年提出FICB，认为与经典Winnie“三合一阻滞”比较，FICB能够提供更加可靠的股外侧皮神经和闭孔神经阻滞。

髂筋膜是由腰大肌、髂肌和耻骨肌的肌肉筋膜形成。筋膜丛在大腿近端形成一个潜在的三角形间隙，称之为髂筋膜间隙(fascia iliaca compartment，FIC)。此间隙的前方(即顶部)是髂筋膜，其横向连接髂嵴纵向连接耻骨筋膜，其余边界包括后侧的髂肌，内侧的脊柱和骶骨的上节，外侧是髂嵴的内壁。

腰丛的尾端(L2～4)组成了下肢的3支主要神经：股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve，LFCN)、股神经(femoral nerve，FN)和闭孔神经(obturator nerve，ON)。它们从骨盆的前方穿出，包绕于FIC[4]。FN是腰丛的最大分支，其肌支(运动支)支配髂腰肌、缝匠肌、耻骨肌和股四头肌；皮支(感觉支)由股前皮神经分布于大腿和膝关节前面的皮肤。LFCN的前支和后支分别支配大腿前外侧至膝关节的皮肤和臀部外侧、坐骨粗隆下2/3的大腿皮肤。ON的前后支支配内收肌、髋关节及大腿内侧的皮肤；皮支分布于股内侧远端。

Petis等[5]总结了髋关节置换术的手术入路，包括前侧入路、前外侧入路和后侧入路，这些手术切口的皮肤、肌肉均被FN、LFCN和ON所支配。

2 髂筋膜间隙的阻滞方法

2.1 阻力消失法

FIC常用的阻滞方法为阻力消失法，由Dalens等[3]首先提出来。患者取仰卧位，操作者在患者的髂前上棘和耻骨结节之间做一连线，此连线的中外三分之一处向肢体远端偏移1cm即为穿刺点，操作者持穿刺针垂直皮肤表面进针，有两次落空感时即为穿刺针头端到达FIC，两次落空感分别为穿刺针突破阔筋膜和髂筋膜。

由于缺乏直接的观察，阻力消失法的阻滞有效率无法得到保证。Dolan等[6]在80例患者中比较了阻力消失法和超声引导下FICB的效果发现：阻力消失组的大腿内侧阻滞有效率为60%，超声引导组为90%；阻力消失组的大腿前侧、内侧、外侧阻滞有效率为47%，而超声引导组为82%。他们认为阻力消失法在大腿内侧的阻滞过程中，FN及ON的阻滞有效率均远远低于超声引导下的方法。

2.2 超声引导下髂筋膜间隙阻滞

Dolan等[6]描述了超声引导下FICB的步骤，将超声探头置于腹股沟韧带下，可以看到股动脉及髂肌，在FN外侧、髂肌上方的高密度回声图像即为髂筋膜，操作者持穿刺针以平面内或平面外进针，当穿刺针到达髂筋膜下给予局麻药。

超声引导能够准确定位FIC，实时显示穿刺针的走行方向、药物扩散情况及神经血管的位置，提高了阻滞的成功率及安全性，减少了损伤神经、局麻药误入血管等并发症的发生[6]。

2.3 髂筋膜间隙多点阻滞

已有文献证明，在腋路臂丛阻滞中，与两点法比较，四点法的成功率更高。FICB在这方面尚无专门的研究。张大志等[7-8]分别就阻力消失法和超声引导下FIC单点阻滞和多点阻滞进行对比：单点阻滞方式同阻力消失法，多点阻滞为穿刺针分别与皮肤呈角150°、90°、30°进针，感受到两次突破感即可。超声下单点阻滞为超声定位FIC后，穿刺针与皮肤成角60°进针。多点阻滞为超声定位FIC后，穿刺针与皮肤成角60°，与超声探头平面成150°、90°、30°进针。他们发现对于LFCN和ON，多点阻滞阻滞有效率更高，FN则无明显差异。且多点阻滞的方式中，研究组感觉阻滞起效时间均短于对照组。

2.4 沙漏法

Shariat等[9]对FICB的有效性进行对照研究，发现其镇痛效果与盐水对照组比较，差异无统计学意义，这引起了较大争议。Rowley等[10]认为，此研究存在统计学的问题，对其穿刺方法提出了异议。基于此，Singh等[11]提出了“沙漏法”，即超声探头垂直与腹股沟韧带的方式寻找解剖标志，将超声探头指向剑突方向放置于腹股沟韧带中外三分之一处，寻找沙漏征象，沙漏的一端为腹内斜肌，另一端为缝匠肌，沙漏的侧边为髂腰肌，髂筋膜即覆盖于髂腰肌上方。平面内进针见超声图像上髂筋膜和髂腰肌分离即定位准确。

王宁等[12]研究显示，采用沙漏法30min内FN和LFCN阻滞成功率100%，术后48h内NRS评分均小于4分，患者满意度评分为(8.0±0.9)分；但他们在研究中未说明ON阻滞成功率，这有待于我们进一步研究，通过调整图像位置，确定进针方向及角度等以取得满意的ON阻滞效果。

3 髂筋膜间隙阻滞镇痛效果

髋关节置换术后多采用硬膜外和静脉给药为主，局部麻醉、FN阻滞等为辅的镇痛方式，它们能够提供良好的镇痛效果。静脉给予阿片类以及非甾体抗炎药会带来一些副作用，如恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、胃肠道出血等。

静脉用药简便易行，却不能特异性作用于支配疼痛区域的神经。Dulaney-Cripe等[1]发现，与阿片类药物相比，FICB能够在术后40h内带来更好的镇痛效果，以及更早期的下床时间，减少患者的住院天数。这与局麻药直接作用于支配疼痛区域的神经以及FICB增强术后髋关节屈曲能力有关[13]。Fujihara等[14]的研究表明，单次FICB术后12h内患者的VAS远低于给予非甾体抗炎药者。孙华琴等[15]将肌肉注射吗啡与FICB进行比较，发现FICB组镇痛作用强于吗啡组，无并发症发生，而肌肉注射吗啡组的20人中，发生恶心呕吐4例，嗜睡4例，尿潴留3例，低血压3例。

Lees等在两家医院对434例患者进行对比观察发现，行FICB的326例患者与对照组相比，前者能够极大限度地减少患者的疼痛评分，并且能够减少阿片类药物的用量；同时FICB组患者的平均住院天数为9.9d，比对照组少了5d；FICB组住院死亡率为5.5%，远远少于对照组的15%[16]。

下肢手术术后硬膜外吗啡镇痛是一种公认的效果良好的镇痛方式，但是时常会伴有一些副作用的发生，如呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐及尿潴留等。虽然有些并发症是罕见的，但是一旦发生，则可能危及生命，如呼吸抑制，特别是对于老年患者[17]。鉴于此，Kearns等[18]将FICB的术后镇痛效果与硬膜外吗啡镇痛效果相比，以术后24h内吗啡需要量作为主要的参考标准，发现对照组吗啡需要量平均为24.7mg，而FICB组为23mg，说明了术后24h内FICB镇痛效果与硬膜外吗啡镇痛效果相当，但是此研究缺少并发症方面的数据采集，不能进行量化的数据对比。孙晓娟等[19]的研究表明，硬膜外吗啡和FICB的镇痛方式在目测类比评分、额外追加的镇痛药量、Harris 评分、住院日比较，两组差异无显著性，且FICB组并发症更少，患者能够更早期下床活动，进行功能锻炼。

三合一阻滞由Winnie等[20]首次提出，其操作简便，操作者于腹股沟韧带下触摸到股动脉搏动并将手指置于此处标记，于手指外侧0.5cm处进针给予试验量，确定注射处皮肤感觉异常后继续注药。FICB是在髂前上棘和耻骨结节中外三分之一处进针，突破两层筋膜层后即可，与三合一阻滞相比，FICB解剖定位标志更加明确，穿刺点远离FN、股动脉、股静脉，可减少出血、神经损伤等并发症的发生。Deniz等[21]比较了FICB和三合一阻滞的效果，术后患者的VAS、阿片类药物消耗、皮质醇激素水平、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平差异均无统计学意义。Reavley等[22]研究发现，FICB和三合一阻滞的镇痛效果差异无统计学意义，认为FICB可以替代三合一阻滞。

4 结 语

FICB尚存在不足，例如对ON阻滞的可靠性一直存在争议，需要相关的研究论证。另外，由于局麻药物的药理特性，单次FICB阻滞时间短，不能满足术后长时间的镇痛需要，置管连续阻滞会引起患者不适及增加感染的风险。今后的研究可以探索通过不同药物的协同作用来延长阻滞时间。另外，已经证实新型局麻药布比卡因脂质体局部浸润可以维持镇痛时间达72h，是否可以安全用于FICB也需要从动物实验到临床逐步研究证实。

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2016-06-14

2016-09-01

郭长春(1990-)，男，江苏连云港人，在读硕士研究生。E-mail：smilevd0606@126.com

丁文刚 E-mail：dingwg999@163.com

郭长春，丁文刚.髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术后的镇痛应用[J].东南大学学报：医学版，2017，36(1)：126-128.

R 687.42

A

1671-6264(2017)01-0126-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2017.01.033