B超引导下应用心电图定位PICC尖端位置的临床研究

黄道花，万红燕，高晓炎

(东南大学附属中大医院江北院区 护理部，江苏 南京 210044)

·论 著·

B超引导下应用心电图定位PICC尖端位置的临床研究

黄道花，万红燕，高晓炎

(东南大学附属中大医院江北院区 护理部，江苏 南京 210044)

目的：探讨B超引导下心电图定位在判断经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)尖端位置的应用效果。方法：将200例需行PICC的患者按照随机数字表法分为研究组与对照组，研究组采用B超引导下心电图定位(X线胸片只作验证，不计入费用)，对照组采用X线胸片定位，比较两种定位方法所需时间、费用，预测置管长度与实际置入长度差异及PICC头端位于不同部位时静脉腔内P波振幅。结果：研究组置管定位所需时间比对照组短，费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组PICC置管预测长度与实际置入长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，上腔静脉下段所记录到的腔内心电图P波的振幅[(8.12±2.62) mm]具有一定临床参考意义。结论：B超引导下应用心电图定位PICC尖端位置方法准确性高，能节约置管定位时间和定位成本，可替代X线胸片定位法。

经外周静脉穿刺中心静脉置管；B超引导；心电图定位

心电图定位法指在中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)置管过程中，用电极经上腔静脉探入右心房近心端拾取心房P波，根据P波的特征性变化指引PICC头端定位的一种方法[1]。我院PICC置管术经历了盲穿、改良塞丁格穿刺技术(简称MST)、B超引导下穿刺3个阶段的发展，在置管过程中很容易发生PICC异位的并发症，而且很难保证每次PICC一次性到位[2]。目前临床上确定PICC头端的金标准是X线胸片，此项检查既加大了护患双方放射线辐射的损害，又给护士增加了运送患者的危险及压力。基于这样的背景，我们对经B超引导下运用心电图引导PICC尖端定位的方法作了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2014年6月至2015年12月我院行PICC的患者200例。纳入标准：(1)符合PICC适应证；(2)体表心电图为窦性心律；(3)年龄>18岁。排除标准：(1)精神不正常、不合作及强迫体位者；(2)孕妇及哺乳期；(3)肺源性心脏病、心房颤动及其他心律失常或置入起搏器而可能影响P波监测者；(4)血管畸形致导管无法送达上腔静脉者[3]。置管不成功者和置管后未拍摄X线胸片者剔除本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器 心电监护仪(迈瑞PM-8000)采用3导联模式(其中导联线是鱼嘴夹式)；美国巴德公司的Site Rite5超声引导系统。

1.2.2 材料 三向瓣膜PICC导管，MST微插管套件，超声引导系统专用导针器套件1套，2%利多卡因及1ml注射器1副，无菌手术衣1件，电极片3片，生理盐水100ml，输液器1副，无菌铁夹1个，无菌治疗巾1块。

1.2.3 研究设计 200例PICC患者按照随机数字表法分为研究组和对照组，各100例，对照组经B超引导下行PICC术，成功后摄X线胸片，观察导管尖端位置。研究组经B超引导下行PICC术，但在置管过程中使用心电图定位法，最后行X线胸片(只作验证，不计入费用)。

1.2.4 研究方法 (1)对照组：操作前预测置入导管长度，即将患者手臂外展与躯干呈90°，用皮尺测量预穿刺点—右胸锁关节—垂直向下至第3前肋间隙长度。然后在B超引导下采用MST行PICC，将导管头端送到预测长度后由专人护送患者到放射科摄X线胸片确定导管头端位置。(2)研究组：预测置入导管长度的方法同对照组，同时予患者心电监护。3个电极分别贴在右锁骨中点下缘、左腋前线第4肋间和剑突下偏右[4]，将监护仪上心电图调整为Ⅱ导联，此时心电图P波清晰[5]，并把监护仪放在置管者正前方，便于置管者实时观察患者P波变化，然后在B超引导下采用MST行PICC，当导管送至预测长度抽回血确认导管在血管内后，由助手将患者心电监护仪上右锁骨中点的导联取下，同时打开无菌铁夹和无菌治疗巾，置管者用无菌铁夹夹住导管末端导丝处，助手再将取下的导联线夹在无菌铁夹上，导联线下铺无菌巾以免污染无菌区域，最后将输液器和生理盐水100ml相连接于导管末端，打开调节器，助手关闭B超机。置管者按照匀速、缓慢、轻柔的原则边送导管边观察患者心电图P波变化：当导管进入上腔静脉时会出现心房特征性的高尖P波；当导管尖端即将进右心房时会出现高峰P波；当导管尖端入右心房后会出现倒置的P波。若全程无P波的改变提示导管异位，重新退管调整，直至P波出现改变。

1.2.5 观察指标 (1)定位所用时间；(2)定位费用；按照江苏省物价统一收费标准，分别记录心电图引导定位费用和X线胸片费用；(3)置管预测长度和实际置入长度；(4)导管头端位于不同部位时腔内P波振幅。(5)两组患者年龄、身高、体重、性别和所选血管。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

见表1。两组年龄、身高、体重、性别和所选血管比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组PICC患者一般资料比较

组 别n身高/cm体重/kg年龄/岁性别/例 男 女 静脉穿刺部位/例 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 研究组100162.52±6.9565.28±8.9253.62±12.33505086113对照组100163.28±7.1264.92±9.1852.98±12.56495185123t或χ2值0.76380.28130.36360.020.049P值0.44590.77880.71650.88750.976

2.2 两组PICC相关数据比较

见表2。

研究组导管尖端定位时间比对照组短，费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组置管预测长度与实际置入长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 PICC头端位于不同部位时上腔静脉内P波振幅

导管头端位于头静脉，贵要静脉，肘正中静脉，上腔静脉上、中、下段，右心房交界处及右心房上部所记录到的腔内心电图P波的振幅分别为 (1.58±0.39) mm、(1.11±0.35) mm、(1.14±0.28) mm、(3.92±1.68) mm、(5.28±1.95) mm、(8.12±2.62) mm、(9.36±2.47) mm、(9.42±2.59) mm。依据美国静脉输液护理学会《静脉输液治疗护理实践标准》要求，PICC导管尖端放置在上腔静脉的下1/3为最佳位置，上腔静脉下段所记录到的腔内心电图P波的振幅为(8.12±2.62) mm具有一定临床参考意义。

表2 两组PICC置管相关数据比较

组 别n定位时间/min定位费用/元置管预测长度/cm实际置入长度/cm研究组1004.02±1.288.05±0.4840.89±1.6540.28±1.72对照组10015.26±2.1882.16±16.2840.82±1.8840.09±1.95P值000.77990.4658

3 讨 论

B超引导下应用心电图定位PICC导管尖端位置可以实现现场准确调整导管头端位置。如果PICC导管置入过浅就不能进入上腔静脉；置入过深会插入右心房，刺激上腔静脉丛，引起胸闷、心悸甚至心律失常等不良后果[7]。而传统的X线胸片作为以往确定导管尖端位置的检查项目，不适合在导管放置过程中实时操作，如果护士发现导管位置不理想或异位，必须返回病房重新建立无菌操作面，将导管再次调整至理想位置，有时还需多次调整才能到位。这种反复撤管、送管的操作既增加了患者的经济负担，无形中又增加置管并发症如血栓、机械性静脉炎的发生。

B超引导下应用心电图定位PICC导管尖端位置可节约护理人员定位时间；而且，该技术所需设备简单，普通的心电监护仪即可满足要求，操作方便，易于学习及掌握，节省了不必要的检查费用，大大降低了定位成本。另外，操作及定位在床旁一次性完成，对于重症和大手术后不适合搬运的患者来说，是一大“福利”，避免了危重患者在拍X线胸片途中的风险，节约了医护人员的时间、精力和体力；同时也给患者节省了X线胸片费用，避免了放射性伤害，使患者更加受益，也充分体现了 “以人为本”的理念。

PICC作为专业输液技术已广泛运用于临床，该技术在为患者第一时间“打开高速公路”的同时，也存在着技术风险及安全隐患，因此，操作前须制定好经B超引导下心电图定位导管尖端位置的操作流程，要求置管护理人员必须经过系统规范的心电引导技术和心电图专业知识的培训。建议初学者在观察心电图出现高P波后，应缓慢匀速退出导管，遵循“一厘米、一停顿、一观察”的原则，以免撤退速度过快造成P波的遗漏，同时送管不可置入过深，以免损伤心脏瓣膜、诱发心律失常[8]。心电图定位PICC导管尖端的位置可有效地预防PICC术置管异位的发生率，降低护理操作风险和并发症，保障临床护理安全，值得临床上推广应用。

[1] 陈桂英，王惠琴，赵锐祎.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管头端定位方法的研究进展[J].中华护理学杂志，2011，46(10):861-864.

[2] 周莲清，谌永毅，王佳丽，等.心房内心电图引导PICC尖端定位方法的临床应用研究[J].护士进修杂志，2013，28(22):2012-2023.

[3] 芮冶昊，薛幼华，黄道花.两种PICC尖端定位法的效果比较[J]，现代医学，2013，41(12):927-928.

[4] 李国宏.60项护理技术操作流程[M].南京：东南大学出版社，2015:206-209.

[5] 黄建业，丁如梅.心房内心电图引导定位技术置入PICC护理问题分析及对策[J].护理学杂志，2014，29(14):51-53.

[6] 胡君娥，周志芳.PICC导管头端异位入颈内静脉正位方法的改进[J].护理学杂志，2009，24(17):34-35.

[7] 张秋艳.PICC置管过程中导管异位的预防[J].解放军护理杂志，2009，26(12B):55-56.

[8] 冯毕龙，姚述远，周素军，等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用[J].中华护理杂志，2010，45(1):26-28.

2016-05-30

2016-08-22

黄道花(1981-)，女，江苏南京人，主管护师。E-mail：sjw4840@sina.com

黄道花 E-mail：sjw4840@sina.com

黄道花，万红燕，高晓炎.B超引导下应用心电图定位PICC尖端位置的临床研究[J].东南大学学报:医学版，2017，36(1)：107-109.

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1671-6264(2017)01-0107-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.02.027