25年间我院肝脓肿的临床特点变迁及治疗研究

张 燕，王全楚，李 娜

解放军第153中心医院感染科，河南 郑州 450042

25年间我院肝脓肿的临床特点变迁及治疗研究

张 燕，王全楚，李 娜

解放军第153中心医院感染科，河南 郑州 450042

目的 探讨1991年6月-2016年5月25年间我院肝脓肿临床特点及变迁。方法 将我院1991年6月-2016年5月收治的肝脓肿患者180例依据入院时间分为A、B、C三组，对其发病年龄、致病因素、病原学、治疗方法、抗生素选择及转归进行比较。结果 25年间，发病平均年龄逐渐升高，原发疾病以胆道疾病、糖尿病居多，其次为肝外伤、结肠炎等，培养细菌主要为大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌。经皮穿刺引流结合抗感染治疗是治疗细菌性肝脓肿的主要方法。结论 25年间肝脓肿发病例数无明显减少；随着细菌耐药增加，抗生素逐年升级；治疗肝脓肿的关键在于及时合理使用抗生素以及恰到时机的介入治疗等。

肝脓肿；糖尿病；大肠埃希菌；回顾性研究

细菌性肝脓肿是一种严重的消耗性疾病，其细菌或脓毒栓子经肝动脉、门静脉、胆道系统或直接侵犯等途径进入肝脏，并引起局部化脓性炎症[1]。现将我院1991年6月-2016年5月收治的180例细菌性肝脓肿患者依据入院时间，对其发病年龄、致病因素、病原学及治疗方法进行比较研究。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集1991年6月-2016年5月符合标准的肝脓肿患者共180例，男106例，女74例，年龄3～91岁，平均年龄65.3岁。住院时间3～85 d,平均住院时间26 d。患者均因不同程度发热、右上腹部疼痛、肝功能异常等入院治疗，经腹部超声或CT检查而明确诊断，其中99例行肝脓肿穿刺抽脓或置管引流确诊，4例脓肿未液化行肝穿刺活检确诊，5例手术确诊。

1.2 方法 按时间将1991年6月-2000年5月设为A组共72例，2000年6月-2010年5月设为B组共46例，2010年6月-2016年5月设为C组共62例，统计各组患者发病年龄、原发疾病、培养结果、治疗方法、抗生素选择及预后转归。

1.3 疗效评定标准 以临床症状、体征消失、脓腔消失或出院时脓腔最大直径缩小≥50%为临床治愈；临床症状、体征明显好转，出院时脓腔最大直径缩小<50%为好转；脓腔大小出院时无变化或增大为未愈。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，不同时间、多组间比较采用方差分析，两两比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病年龄 25年间，发病年龄逐渐增大，A组年龄跨度较大，多偏于年轻，平均年龄33.5岁(3～75岁)；B组平均年龄45.2岁；C组年龄较大，最大年龄91岁，平均年龄63.7岁。

2.2 致病因素 A、B、C组随时间及年龄变迁致病因素构成比也发生变化，A组合并糖尿病8.3%，合并胆道疾病(包括胆囊结石、胆管结石、胆道蛔虫、胆囊癌等)34.7%，其他因素(包括肛周脓肿、结肠炎、肺炎、肾脓肿、腹腔脓肿等)48.6%；B组合并糖尿病23.9%，合并胆道疾病41.3%；C组合并糖尿病35.5%，合并胆道疾病58.1%(见表1)。

表1 180例肝脓肿患者致病因素比较[例数(%)]

Tab 1 Comparison of causes in 180 patients among three groups [n(%)]

注：与A组比较，#P<0.05。

2.3 致病菌 血培养+脓液培养阳性共61例，A组肺炎克雷伯菌占8.3%，大肠埃希菌占41.7%，金黄色葡萄球菌占25.0%，其他(包括阿米巴滋养体镜检5例、变性杆菌1例)占25.0%；B组肺炎克雷伯菌占46.7%，大肠埃希菌占33.3%，金黄色葡萄球菌占6.7%，其他(包括1例嗜麦芽假单胞菌和1例溶血葡萄球菌)占13.3%；C组肺炎克雷伯菌占40.9%，大肠埃希菌占45.4%，金黄色葡萄球菌占4.5%，其他(包括1例铜绿假单胞菌和1例屎肠球菌)占9.1%(见表2)。

表2 180例肝脓肿患者病原学检测及构成比[例数(%)]

Tab 2 Comparison of bacteria in 180 patients among three groups [n(%)]

组别例数肺炎克雷伯菌大肠埃希菌金黄色葡萄糖球菌其他A组242(8.3)10(41.7)6(25.0)6(25.0)B组157(46.7)#5(33.3)1(6.7)#2(13.3)C组229(40.9)#10(45.4)1(4.5)#2(9.1)

注：与A组比较，#P<0.05。

2.4 治疗方法选择及预后 单纯抗感染治疗76例(42.2%)，超声引导下穿刺抽脓或置管引流共99例(55.0%)，5例(2.8%)手术患者，其中2例误诊为肝癌行部分肝切除后确诊。其中48例(26.7%)临床治愈，123例(68.3%)好转，9例未愈(包括3例放弃治疗者，1例合并眼脓肿失明者)(见表3)。

2.5 抗生素选择 随着时间递近，抗生素使用级别较前明显升级，A组使用青霉素、链霉素、庆大霉素、甲硝唑等61例(84.7%)，B组治疗的重点集中于Ⅰ～Ⅲ代头孢类抗生素联合奥硝唑或三代喹诺酮34例(73.9%)，C组Ⅲ代头孢类加酶抑制剂或直接用碳青霉烯类40例(64.5%)。

表3 180例肝脓肿患者治疗方法选择、预后转归及构成比[例数(%)]

Tab 3 Comparison of treatment methods， prognosis and constituent ratio in 180 patients among three groups [n(%)]

例数临床治愈好转未愈单纯抗生素组7618(23.7)#53(69.7)5(6.6)穿刺+抗生素组9925(25.3)#70(70.7)4(4.0)手术组55(100)00合计18048(26.7)123(68.3)9(5.0)

注：与手术组比较，#P<0.05。

3 讨论

肝脏有门静脉和肝动脉双重血液供应，并通过胆道和肠腔相通，因此易受感染[2]。25年间患者发病平均年龄呈升高趋势，病因也出现一些变化，胆系疾病取代金黄色葡萄球菌及阿米巴为主要致病原因，细菌发生逆行感染而引起的细菌性肝脓肿明显增多[3]；另外有研究表明，糖尿病已成为肝脓肿重要的独立易感因素[4]。糖尿病易发生肝脓肿考虑有如下原因：血糖升高抑制白细胞趋化和吞噬能力，高血糖状态有利于细菌生长和繁殖，糖尿病易合并胆系疾病，细菌易经血液循环或胆道入肝，随之发生严重感染[5]。

细菌性肝脓肿致病菌主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、链球菌、金黄色葡萄糖球菌、厌氧菌、真菌等，主要为革兰氏阴性菌，本组研究占70%以上。肺炎克雷伯菌是近10年肝脓肿最常见致病菌，常寄生于呼吸道，当机体免疫力低下，长期大量使用抗生素，可导致内源性感染，本组研究显示，大肠埃希菌也是重要致病菌，有研究发现，胆源性肝脓肿，致病菌大多为大肠埃希菌及肠球菌[6]，本组患者胆源性疾病增加，大肠埃希菌比例也升高。

抗生素治疗及穿刺抽脓或置管引流是肝脓肿治疗的主要手段，当脓腔较大、多发或多房脓肿、或穿刺引流失败者，考虑手术治疗[7]。本组病例临床治愈48例(26.7%)，好转123例(68.3%)，未愈9例(5.0%)，总有效率达95%。本组研究中，患者抗生素选择逐渐升级，考虑有以下原因：(1)医疗大环境下，抗生素普遍耐药率升高，以往青霉素、链霉素、甲硝唑等可较快控制的细菌，现感染即为多重耐药(MDR)、广泛耐药(XDR)，甚至泛耐药(PDR)的“超级细菌”；(2)“降阶梯”抗感染思维，细菌性肝脓肿一旦诊断，要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后，降低病死率，防止器官功能障碍、缩短住院时间，依据病情及药敏结果再调整为窄谱抗生素或停用抗生素。

细菌性肝脓肿病情相对凶险性较低，病死率较低，但部分病例早期临床及影像学表现不典型，可能出现漏诊或误诊，延误治疗时机，高龄、DIC、全身炎症反应综合征、胰胆管疾病史、肝功能损伤者预后仍较差[7]，该病存在眼内炎风险，即使给予玻璃体切除及抗生素注射，预后仍较差[8]，因此临床对发现肝脓肿视物异常者应提高警惕。

[1]Snarska J, Michalak M, Masiulaniec P, et al. Septic shock in the course of liver absces rescued with percutaneous drainage-a literature review and case report [J]. Pol Przegl Chir, 2016, 88(5): 282-286.

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[4]Shelat VG, Wang Q, Chia CL, et al. Patients with culture negative pyogenic liver abscess have the same outcomes compared to those with Klebsiella pneumoniae pyogenic liver abscess [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016, 15(5): 504-511.

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(责任编辑：马 军)

Retrospective study on the changes of clinical features of liver abscess in our hospital during the past 25 years

ZHANG Yan, WANG Quanchu, LI Na

Department of Infectious Disease, the 153 Hospital of PLA, Zhengzhou 450042, China

Objective To investigate the clinical features and changes of liver abscess in our hospital from Jun. 1991 to May. 2016.Methods One hundred and eighty patients with liver abscess were divided into three groups according to the admission time. Age of onset, pathogenic factor, etiology, therapeutic method, antibiotic choice and prognosis were compared among 3 groups.Results Among the last 25 years, the average onset age became older. The most primary diseases were biliary diseases and diabetes mellitus, and the others in order were liver trauma, colitis and so on. The cultured bacteria were mainly Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Percutaneous drainage combined with anti-infection treatment was a chief therapy for liver abscess.Conclusion There were no significant reduction in the number of patients over the last 25 years. With the increase of bacterial drug resistance, the antibiotics had been upgraded year by year. The key to the treatment of this disease is the rational use of antibiotics and the timing of interventional therapy.

Liver abscess; Diabetes mellitus; Escherichia coli; Retrospective study

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.022

王全楚，博士，主任医师，硕士生导师，研究方向：肝病临床及基础研究。E-mail: a414073680@163.com

R575

A

1006-5709(2017)05-0562-03

2016-11-17