消化性溃疡伴出血的特征及危险因素分析

罗 哲，付山峰，闫志辉，王晓辉，于 兰，钱欢欢，汪 莹，崔立红

1.第二军医大学海军临床医学院(海军总医院)，北京 100048； 2.海军总医院消化内科； 3.安徽医科大学研究生院

消化性溃疡伴出血的特征及危险因素分析

罗 哲1，付山峰2，闫志辉2，王晓辉2，于 兰2，钱欢欢3，汪 莹3，崔立红2

1.第二军医大学海军临床医学院(海军总医院)，北京 100048； 2.海军总医院消化内科； 3.安徽医科大学研究生院

目的 探讨消化性溃疡伴出血的临床特征及相关危险因素。方法 回顾性研究2015年1月1日-2015年12月31日在海军总医院住院的435例消化性溃疡患者的临床资料，按是否并发上消化道出血分为未出血组(372例)和出血组(63例)，对两组患者的一般资料及症状、合并疾病、胃镜下表现等进行比较，并用Logistic回归分析筛选溃疡合并出血的危险因素。结果 出血组男性比例(87.3%)、吸烟者比例(36.5%)、服用NSAIDs或抗血小板聚集药者比例(42.9%)明显高于未出血组(69.1%、25.5%、26.6%)。症状方面，出血组出现恶心(36.5%)、呕吐(36.5%)和少食(60.3%)的概率高，未出血组出现腹痛(78.8%)、腹胀(46.8%)、反酸(62.6%)的概率高。合并疾病方面，出血组合并心血管疾病的比例(25.4%)高于未出血组(13.7%)。镜下表现方面，出血组溃疡平均直径[(0.6±0.2)cm]、活动期比例(98.4%)大于未出血组[(0.4±0.2)cm、63.2%]；出血组患者Forrest分级为Ⅱc级、Ⅲ级的比例(14.3%、50.8%)小于未出血组(24.5%、70.2%)。Logistic回归分析显示女性、腹痛症状是消化性溃疡伴出血的保护因素，心血管疾病、上消化道出血史、少食症状则是危险因素。结论 关注性别、吸烟、NSAIDs或抗血小板聚集药、心血管疾病等危险因素并注意辨别临床症状和镜下表现，对防治消化性溃疡伴出血有重要意义。

消化性溃疡；上消化道出血；危险因素

消化性溃疡是在胃酸、幽门螺杆菌(H.pylori)、非甾体抗炎药(non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)及糖皮质激素、吸烟、不当饮食、应激等多种致病因子作用下发生的、深达黏膜肌层的炎症及坏死性病变，以胃和十二指肠最多见。消化性溃疡在我国是常见病、多发病，占胃镜检查人群的10.3%～32.6%[1]。消化性溃疡常见的并发症包括出血，往往起病急，来势凶险。有研究表明，中国上消化道出血患者中胃溃疡、十二指肠溃疡和复合溃疡共占49.6%[2]，在各种病因中居首位。消化性溃疡症状变异大，缺乏特异性，发生出血时缺乏预警表现，给人们的健康带来极大损害。本研究通过总结消化性溃疡伴出血的临床特征，以期对该病的预警及诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2015年1月1日-2015年12月31日在海军总医院住院的435例消化性溃疡患者临床资料，按是否并发上消化道出血分为未出血组和出血组。未出血组372例，男257例(69.1%)，女115例(30.9%)，年龄(51.5±14.6)岁(14～86岁)；出血组63例，男55例(87.3%)，女8例(12.7%)，年龄(55.4±17.8)岁(15～84岁)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有入选病例均在入院前1周内或入院后经胃镜检查，确诊为胃溃疡、十二指肠溃疡或复合溃疡，并经病理学检查排除恶性肿瘤。手术后吻合口溃疡及食管溃疡不作为此次研究对象。并发出血是指在就诊前1周内出现呕血、黑便、便潜血阳性等消化道出血表现，伴或不伴头晕、乏力、心慌、黑朦等急慢性失血症状或休克。出血病例的排除标准：(1)糜烂性胃炎伴出血；(2)贲门黏膜撕裂出血；(3)胃或十二指肠血管畸形出血；(4)静脉曲张破裂出血；(5)上消化道肿瘤出血。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料和症状：年龄、性别、吸烟史(≥10支/d)、饮酒史、消化性溃疡史、发病前1周内NSAIDs或抗血小板聚集药用药史、上消化道症状(腹痛、腹胀、恶心、呕吐、嗳气、反酸、少食)、H.pylori感染情况。其中检测H.pylori的方法包括在胃镜检查时取胃黏膜进行快速尿素酶试验，及行13C呼气实验，当快速尿素酶试验结果阴性而13C呼气实验阳性时认为存在H.pylori感染。

1.3.2 合并疾病：高脂血症或糖尿病(不合并心血管疾病)、心血管疾病、发热或疼痛性疾病。

1.3.3 胃镜检查情况：溃疡类型(胃溃疡、十二指肠溃疡、复合溃疡)、是否多发溃疡、最大溃疡直径[按最大溃疡的(长径+短径)/2计算]、镜下分期(活动期、愈合期、瘢痕期)、Forrest分级(Ⅰa级：喷射性出血，Ⅰb级：活动性渗血，Ⅱa级：血管裸露，Ⅱb级：血凝块附着，Ⅱc级：黑色基底，Ⅲ级：基底洁净)[3]。其中多发溃疡或复合溃疡的镜下分期和Forrest分级，均按病变最严重者进行统计。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析数据。两组间符合正态分布和方差齐性的计量资料采用t检验进行比较；不符合者采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。对消化性溃疡伴出血的危险因素采用多因素Logistic回归模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 未出血组与出血组在男女比例、吸烟者比例、服用NSAIDs或抗血小板聚集药者比例比较差异有统计学意义(P<0.05)，出血患者中男性(87.3%)、有吸烟史(36.5%)及短期内曾服用NSAIDs或抗血小板聚集药者(42.9%)更多。在症状方面，两组在腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、少食上的差异有统计学意义(P<0.05)，伴有出血的患者更易出现恶心(36.5%)、呕吐(36.5%)和少食(60.3%)，而不伴出血者腹痛(78.8%)、腹胀(46.8%)、反酸(62.6%)较为多见(见表1)。

2.2 合并疾病 两组患者在是否合并心血管疾病方面差异有统计学意义(P<0.05)，出血组患者合并心血管疾病的比例(25.4%)高于未出血组(13.7%)(见表2)。

2.3 胃镜检查情况 最大溃疡的直径、镜下分期、Forrest分级未出血组与出血组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，出血组溃疡平均直径(0.6±0.2)cm大于未出血组(0.4±0.2)cm；出血组溃疡为活动期的比例(98.4%)大于未出血组(63.2%)；Forrest分级中，出血组患者Ⅱc级、Ⅲ级比例(14.3%、50.8%)小于未出血组(24.5%、70.2%)。在溃疡类型、是否多发两个两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

2.4 溃疡合并出血的相关因素 应用Logistic回归分析对溃疡合并出血的相关因素进行筛选，可见性别、合并心血管疾病、上消化道出血史以及腹痛、少食症状与消化性溃疡伴出血有明显相关性。女性是消化性溃疡伴出血的保护因素，心血管疾病和上消化道出血史则是危险因素。症状方面，腹痛是保护因素，少食是危险因素(见表4、表5)。

表1 消化性溃疡伴和不伴出血者的一般资料

Tab 1 General data of peptic ulcer patients with and without hemorrhage

组别例数男/女年龄(x±s,岁)吸烟史[n(%)]饮酒史[n(%)]消化性溃疡史[n(%)]未出血组372257/11551.5±14.695(25.5)75(20.2)114(30.6)出血组6355/8 55.4±17.823(36.5)16(25.4)19(30.2)χ2值8.815-3.2800.8930.006P值0.0030.0980.0700.3450.938组别发病前1周内使用NSAIDs或抗血小板聚集药史[n(%)]上消化道症状[n(%)]腹痛腹胀恶心呕吐嗳气反酸少食H.pylori感染[n(%)]未出血组99(26.6)293(78.8)174(46.8)71(19.1)32(8.6) 83(22.3)233(62.6)87(23.4)182(48.9)出血组27(42.9)34(54.0)19(30.2)23(36.5)23(36.5)10(15.9)29(46.0)38(60.3)24(38.1)χ2值6.90917.7476.0269.65337.9851.3296.20035.8812.534P值0.0090.0000.0140.0020.0000.2490.0130.0000.111

表2 消化性溃疡伴和不伴出血者的合并疾病[例数(%)]

Tab 2 Complications of peptic ulcer patients with and without hemorrhage[n(%)]

合并疾病例数高脂血症或糖尿病(不合并心血管疾病)心血管疾病发热或疼痛性疾病未出血组37228(7.5)51(13.7)45(12.1)出血组635(7.9)16(25.4)4(6.3)χ2值0.0135.6481.781P值0.910.0170.182

表3 消化性溃疡伴和不伴出血者的胃镜下表现

Tab 3 Gastroscopic findings in peptic ulcer patients with and without hemorrhage

组别例数溃疡类型[n(%)]胃溃疡十二指肠溃疡复合溃疡多发溃疡[n(%)]最大溃疡的直径(x±s,cm)镜下分期[n(%)]活动期愈合期疤痕期未出血组372170(45.7)166(44.6)36(9.7)139(37.4)0.4±0.2235(63.2)109(29.3)28(7.5)出血组6321(33.3)35(55.6)7(11.1)19(30.2)0.6±0.262(98.4)1(1.6)0 χ2值3.3821.210-30.905P值0.1840.2710.0000.000组别Forrest分级[n(%)]Ⅰa级 Ⅰb级Ⅱa级Ⅱb级Ⅱc级Ⅲ级未出血组0 1(0.2)3(0.8)16(4.3)91(24.5)261(70.2)出血组1(1.6)7(11.1)8(12.7)6(9.5)9(14.3)32(50.8)χ2值78.806P值0.000

表4 Logistic 回归模型变量赋值情况

Tab 4 Variables in the Logistic regression model

变量研究因素赋值说明X1性别男=0,女=1X2年龄<65岁=0,≥65岁=1X3吸烟史无=0,有=1X4饮酒史无=0,有=1X5消化性溃疡史无=0,有=1X6合并心血管疾病无=0,有=1X7上消化道出血史无=0,有=1X8发病前1周内使用NSAIDs或抗血小板聚集药史无=0,有=1X9腹痛无=0,有=1X10恶心无=0,有=1X11少食无=0,有=1X12H.pylori阳性无=0,有=1Y溃疡是否合并出血未出血=0,出血=1

表5 消化性溃疡伴出血危险因素的多因素Logistic回归分析

Tab 5 Logistic regression analysis of risk factors of peptic ulcer with hemorrhage

B值OR值P值95%CI性别-1.6550.1910.0260.045～0.819合并心血管疾病1.4324.1860.0600.943～18.588上消化道出血史3.72141.3190.0062.977～573.576腹痛-1.2690.2810.0230.095～0.836少食1.2263.4090.0311.115～10.421

3 讨论

非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal, ANVUGIB)是最主要的上消化道出血。在我国，消化性溃疡、应激性溃疡均是引起ANVUGIB最为常见的疾病[4]。国内溃疡性出血占上消化道出血的30%～61%[5]，一些国外的流行病学调查结论也与此一致[6]。本研究发现在消化性溃疡伴出血患者中，男性、嗜烟者(≥10支/d)、服用NSAIDs或抗血小板聚集药者、合并心血管疾病者所占比例明显高于未出血组，提示上述因素能够加重消化性溃疡的发生概率和严重程度，减缓黏膜修复，减弱凝血功能，造成更大的出血风险。

吸烟的致病机制包括：(1)促进胃酸及胃蛋白酶原分泌；减少黏膜血流，增加黏膜氢离子逆弥散，降低黏膜防御；(2)降低黏膜前列腺素合成和胰腺碳酸氢盐分泌；(3)影响幽门及十二指肠运动致使胃排空减缓，胆汁反流。另有研究[7]认为,吸烟本身并不是溃疡形成的独立危险因子，但它可以通过损伤上消化道黏膜和增加H.pylori的感染概率，进而诱发或加重消化性溃疡。

NSAIDs及抗血小板凝集药最为显著的不良反应是引起不同程度的消化道黏膜损伤，严重者可引起上消化道出血[8]。NSAIDs的致病机制包括：(1)增加黏膜上皮细胞膜通透性；(2)破坏上皮细胞线粒体；(3)合成白三烯激活中性粒细胞，进而诱发炎症反应；(4)抑制环氧合酶进而减少前列腺素合成；(5)减少肝脏凝血酶的合成从而加重出血等。抗血小板聚集药致病机制有：(1)通过血栓素A2介导血小板凝集抑制；(2)抑制前列腺素合成导致胃黏膜屏障功能受损；(3)抑制血小板释放血管内皮生长因子，减少血管增生，减缓溃疡的愈合[9]。有研究[10]认为，NSAIDs相关溃疡出血以男性患者多见，且多发于老年人。另有研究[11]表明，NASIDs与COX-2抑制剂、糖皮质激素、醛固酮抑制剂或抗凝剂等联合使用，将进一步增加上消化道出血的风险。

心血管疾病患者易并发消化性溃疡的原因在于：(1)高血压、心功能不全、肺心病等疾病能够造成胃血管收缩、胃肠道淤血、血氧含量下降、迷走神经张力增加等，从而减少胃黏膜血流，阻碍酸、氧自由基、脂质过氧化物等有害物质的输送，降低胃黏膜的再生修复能力，促进胃酸及胃蛋白酶分泌增加，导致溃疡发生。(2)心血管疾病患者多为中老年人，胃黏膜呈退行性改变，加之长期口服阿司匹林等抗血小板聚集药且代谢药物能力减弱，进一步增加了罹患消化性溃疡及出血的概率。(3)心血管疾病和消化性溃疡存在一些共同的危险因素[12]。此外，国外对上消化道出血预后分析研究显示，合并心血管疾病等能够增加患者的死亡风险[13]，可见心血管疾病并发消化性溃疡出血危害较大，需引起高度重视。

男性在溃疡出血的发生率上高于女性，可能与男性常饮酒、吸烟，有不良饮食、生活习惯以及工作压力大、作息不规律等有关[2]，也与男性心血管疾病发生率高于女性有关。

中上腹痛是消化性溃疡的典型症状，然而并非所有的消化性溃疡都存在腹痛。由于对疼痛的耐受性不同，并受到NSAIDs等药物镇痛作用的影响，许多消化性溃疡患者仅表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等非特异症状，甚至首发症状即为出血。本研究对比两组患者后发现溃疡伴出血者更容易出现恶心、呕吐和少食，可能的原因包括：(1)血液直接刺激胃肠道，引起恶心、腹胀感；(2)出血后血压急剧降低产生恶心症状；(3)出血后血容量减少及内脏血管痉挛，导致胃肠道血供不足，产生腹胀；(4)急性出血后交感神经兴奋，抑制胃的蠕动及胃酸的分泌，易产生腹胀、食欲减退等消化不良症状。出血组患者腹痛症状较少，可能与该人群服用NSAIDs者较多，以及出血后溃疡部位胃酸被血液稀释、中和从而减弱对创面的刺激有关。

胃镜方面，本研究中出血组患者的最大溃疡直径、活动期溃疡比例及Forrest分级均比未出血组患者更严重。更深、更大的溃疡伤及血管的机会也更大，创面修复更困难，故更易发生出血。这一结论的临床意义在于，胃镜检查时遇到较大较深的活动性溃疡，特别是ForrestⅡb级及以上分级的溃疡时，应积极治疗，避免并发出血。

消化性溃疡伴出血症状不典型，缺乏预警症状。本研究通过分析消化性溃疡伴出血的独立危险因素，提示男性、合并心血管疾病、有上消化道出血史及发病时伴有明显食欲减退的患者应高度警惕消化性溃疡伴出血可能。但该结论存在局限性，因为上述危险因素缺乏特异性，且明显的少食往往出现在出血后，仅能提示出血已经发生，难以作为出血前的预警。此外，消化性溃疡伴出血往往无疼痛症状，难以引起患者的重视，尤其在老年群体中无腹痛者比例更高[14-15]，更加深了该病的危险性。综上，该病的预防仍然应该以胃镜检查为主，及时发现溃疡并积极治疗才能更有效地预防出血。对于存在上述危险因素的人群来说，积极进行胃镜检查尤为重要。

消化性溃疡伴出血发病率高、危害大，总结消化性溃疡伴出血的临床特点和危险因素，对充分认识该病并更好地进行防治有积极意义。

[1]中华消化杂志编委会. 消化性溃疡病诊断与治疗规范(2013年,深圳)[J]. 中华消化杂志, 2014, 34(2): 73-76.

[2]王海燕, 顿晓熠, 柏愚, 等. 中国上消化道出血的临床流行病学分析 [J].中华消化内镜杂志, 2013, 30(2): 83-86. Wang HY, Dun XY, Bai Y, et al. Clinical epidemiologic study of upper gastrointestinal bleeding in China [J]. Chin J Dig Endosc, 2013, 30(2): 83-86.

[3]中华内科杂志, 中华医学杂志, 中华消化杂志, 等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)[J].中华消化杂志, 2015, 35(12): 793-799.

[4]李贵庆, 丁岩冰, 吴健, 等. 急性非静脉曲张上消化道出血临床特征分析[J].胃肠病学和肝病学杂志, 2012, 21(9): 847-850. Li QG, Ding YB, Wu J, et al. Clinical characteristics of acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage [J]. Chin J GastroenterolHepatol, 2012, 21(9): 847-850.

[5]李兆申, 杨云生, 张澍田, 等. 泮托拉唑治疗消化性溃疡出血的专家意见[J].中华消化内镜杂志, 2011, 28(10): 541-542.

[6]Minakari M, Badihian S, Jalalpour P, et al. Etiology and outcome in patients with upper gastrointestinal bleeding: study on 4747 patients in the central region of Iran [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2017, 32(4): 789-796.

[7]Parasher G, Eastwood GL. Smoking and peptic ulcer in the Helicobacter pylori era [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000, 12(8): 843-853.

[8]Donzé J, Rodondi N, Waeber G, et al. Major bleeding risk in anticoagulated patients receiving concomitant antiplatelet therapy: a prospective study [J]. Thromb Res, 2013, 131(6): 502-507.

[9]Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents [J]. Circulation, 2008, 118(18): 1894-1909.

[10]Wu G, Selvaggi G, Nishida S, et al. Graft-versus-host disease after intestinal and multivisceral transplantation [J]. Transplantation, 2011, 91(2): 219-224.

[11]Masclee GM, Valkhoff VE, Coloma PM, et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations [J]. Gastroenterology, 2014, 147(4): 784-792.

[12]Cheng TJ, Guo HR, Chang CY, et al. The association between peptic ulcer disease and ischemic stroke: apopulation-based longitudinal study [J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(22): e3797.

[13]Lau JY, Sung J, Hill C, et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality [J]. Digestion, 2011, 84(2): 102-113.

[14]蔡彦. 老年人与非老年人消化性溃疡临床特征的异同[J].中国老年学杂志, 2013, 33(15): 3635-3636.

[15]陈国胜, 薛绮萍, 吴爱娟, 等. 老年消化性溃疡346例胃镜及临床特征[J]. 江苏医药, 2014, 40(18): 2147-2149. Chen GS, Xue QP, Wu AJ, et al. Characteristics of peptic ulcer in gastroscopy and clinical manifestation in 346 elderly patients [J]. Jiangsu Med J, 2014, 40(18): 2147-2149.

(责任编辑：李 健)

Characteristics and risk factors of peptic ulcer with hemorrhage

LUO Zhe1, FU Shanfeng2, YAN Zhihui2, WANG Xiaohui2, YU Lan2, QIAN Huanhuan3, WANG Ying3, CUI Lihong2

1.Naval Medical College of Second Military Medical University, Beijing 100048; 2.Department of Gastroenterology, Navy General Hospital; 3.Graduate School of Anhui Medical University, China

Objective To investigate the clinical features and risk factors of peptic ulcer with hemorrhage. Methods A total of 435 patients with peptic ulcer who were hospitalized in Navy General Hospital from Jan. 2015 to Dec. 2015 were retrospectively studied. These patients were divided into non-bleeding group (372 cases) and hemorrhagic group (63 cases) according whether complicated with upper gastrointestinal hemorrhage. General information and symptoms of these two groups were compared. Risk factors of ulcer complicated with hemorrhage were screened by Logistic regression analysis.Results In the hemorrhagic group, the proportion of male patients(87.3%), smokers(36.5%)and NSAIDs or platelet aggregation inhibitor takers (42.9%) were significantly higher than those of non-bleeding group(69.1%, 25.5%, 26.6%).The incidence of nausea (36.5%), vomiting (36.5%) and anorexia (60.3%) were higher in the hemorrhagic group.The incidence of bellyache (78.8%),ventosity (46.8%) and acid reflux (62.6%) were higher in the non-bleeding group.In the respect of combined diseases, the proportion of patients in hemorrhagic group combined with cardiovascular disease (25.4%) was higher than that of non-bleeding group (13.7%). In the respect of endoscopic findings, average ulcer diameter [(0.6±0.2) cm]and the proportion of active gastric ulcer(98.4%) in the hemorrhagic group were higher than those in non-hemorrhage group[(0.4±0.2) cm,63.2%]. In the hemorrhage group’ the proportions of Forrest IIc and Forrest Ⅲ (14.3%, 50.8%) were lower than the non-bleeding group (24.5%, 70.2%).Logistic regression analysis showed that femininity and bellyache were protective factors of peptic ulcer with hemorrhage.Angiocardiopathy, medical history of upper gastrointestinal bleeding, anorexia were the risk factors.Conclusion Concerning about the risk factors such as gender, smoking, NSAIDs or antiplatelet aggregation drugs and angiocardiopathy, and paying attention to distinguish clinical symptoms and endoscopic findings are important in preventing and treating peptic ulcer with hemorrhage.

Peptic ulcer; Upper gastrointestinal bleeding; Risk factors

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.007

其他论著

首都临床特色应用研究与成果推广项目(z161100000516198)

罗哲，硕士研究生，主治医师，研究方向：消化系疾病。E-mail：lzsmmu003003@sina.com

崔立红，博士，主任医师，博士生导师，研究方向：消化内科基础与临床。E-mail：luckycui861@sina.com

R573.1

A

1006-5709(2017)05-0543-05

2016-12-01