内镜金属夹治疗Dieulafoy病的疗效分析

关 富， 陈 钟， 卢嘉臻， 钟 玲， 韩忠政， 肖尧生， 温春虹， 张鸣青

中国人民解放军第一七五医院(厦门大学附属东南医院)消化内科，福建 漳州 363000

内镜金属夹治疗Dieulafoy病的疗效分析

关 富， 陈 钟， 卢嘉臻， 钟 玲， 韩忠政， 肖尧生， 温春虹， 张鸣青

中国人民解放军第一七五医院(厦门大学附属东南医院)消化内科，福建 漳州 363000

目的探讨内镜金属夹(TTSC镜夹和OTSC吻合夹)止血术治疗Dieulafoy病的疗效。方法回顾性分析2014年3月-2016年6月经内镜金属夹治疗Dieulafoy病22例患者的临床资料，其中15例用TTSC内镜夹治疗(TTSC组)，7例用OTSC吻合夹治疗(OTSC组)。结果TTSC组除1例死亡和1例出血复发转外科手术外，其余出院后至今出血均未复发。OTSC组7例患者均止血成功，随访1～5个月未见出血复发。结论内镜金属夹止血术(尤其是OTSC吻合夹止血术)是一种治疗Dieulafoy病出血有效的微创措施。

TTSC内镜夹；OTSC吻合夹；Dieulafoy病；消化道出血；内镜治疗

随着内镜诊疗技术的发展及临床医师对Dieulafoy病(Dieulafoy’s lesion，DL)诊断认识水平的不断提高，该病的检出率呈逐年上升趋势。DL在临床上以往主要以外科手术治疗为主，但手术创伤大、术后患者恢复慢。内镜治疗技术的发展拓宽了微创外科手术的治疗范围，使越来越多的内镜介入微创治疗应用到临床。目前内镜治疗已成为DL首选的治疗措施，内镜下初次止血成功率可达90%[1-2]。消化道内镜下止血的措施主要包括内镜金属夹止血术、内镜下注射肾上腺素盐水、氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)、电凝术和热探头凝固等[3-4]。内镜金属夹止血术主要包括传统TTSC内镜夹止血术和更为先进的OTSC吻合夹止血术。2014年3月-2016年6月中国人民解放军第一七五医院(厦门大学附属东南医院)在内镜下应用内镜金属夹治疗了22例DL，取得了明显的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年3月-2016年6月于中国人民解放军第一七五医院行内镜下金属夹治疗的DL患者22例，15例用TTSC内镜夹治疗，7例用OTSC吻合夹治疗。男17例，女5例，年龄21～87岁，平均年龄62.1岁，中位年龄61岁，22例患者中，DL位于贲门2例，胃底2例，胃体10例，胃底体交界处1例，残胃5例，十二指肠球部1例，结肠肝曲1例。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：年龄18～90岁，符合DL内镜下诊断标准：(1)局限性黏膜缺损或糜烂处(直径2～5 mm)可见动脉性喷血或搏动性出血；(2)黏膜缺损或糜烂处可见突出的恒径动脉血管(直径1～3 mm)走行，伴或不伴有出血；(3)黏膜缺损或糜烂处表面可见血凝块或血栓附着；(4)病灶与周围黏膜界线清晰，其周围黏膜伴或不伴有轻微炎性改变[5-6]。对符合内镜手术适应证的患者，根据其病情需要和经济承受能力，选择TTSC内镜夹或OTSC吻合夹止血术。排除标准：有内镜检查和治疗禁忌及拒绝行内镜金属夹止血术治疗者。

1.3 手术器械日本奥林巴斯GIF-H260电子胃镜，日本奥林巴斯CF-H260Z电子肠镜；TTSC内镜夹：HX-610-135L型止血夹，HX-110LR、HX-110QR和HX-110UR型推送器，美国波士顿科学公司生产的带有推送器的一次性使用止血夹(商品名：Resolution)；德国奥维思科OTSC吻合夹系统11/6t，德国奥维思科OTSC吻合夹系统12/6t。

1.4 内镜下治疗方式

1.4.1 TTSC内镜夹止血术：内镜插入后，对消化道腔内有较多血液及病灶周围有血凝块附着导致视野欠清者，予冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg，加入冰生理盐水100～200 ml)反复冲洗、吸引，以便充分暴露出血病灶，发现病灶后，根据其大小及血管的出血情况确定合适的TTSC内镜夹，经内镜活检孔道置入内镜夹及释放器，至出血部位后，将内镜夹张开至最大角度，调整好内镜夹与出血部位的位置予内镜夹钳夹止血。根据止血情况确定夹子使用的数量，直至出血停止，观察5 min未见出血后退镜完成手术(术中有个别病例因病情需要在TTSC内镜夹夹闭后适当给予局部黏膜下注射1∶10 000肾上腺素盐水)。术后嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，密切观察腹痛及大便情况，根据病情予抑酸、输血及补液等治疗。

1.4.2 OTSC吻合夹止血术：同样，对视野欠佳影响出血病灶定位的患者予冰冻去甲肾上腺素溶液冲洗、吸引，直至找到出血来源的血管。内镜止血术操作时预先安装OTSC吻合夹在内镜前端释放套管内，经负压吸引将病变部位和周围组织拉入透明帽内，随后利用配套的旋转扳机系统释放吻合夹，夹子迅速恢复原有对合状态，将组织牢固地咬合在一起，从而起到牢固止血的作用，观察5 min未见出血后退镜完成手术(见图1)。术后嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，以免引起创面活动性出血。予以禁食、抑酸、输血及补液等治疗，密切观察腹痛及大便情况，预防出血、穿孔等并发症的发生。

1.5 随访门诊复诊或电话随访，嘱患者出院1个月后复查内镜，以明确病灶愈合及内镜夹在位情况。如果出现黑(血)便或呕血等症状时，立即行内镜检查以明确出血原因。

图1 OTSC吻合夹止血术治疗DL

A：安装好的OTSC吻合夹顺利进入胃腔；B：OTSC吻合夹锁定出血血管；C：释放OTSC吻合夹后迅速止血；D：1个月后随访发现OTSC吻合夹仍在原位

Fig 1 OTSC closure technique in the treatment of DL

A: installed OTSC was successfully sent into the stomach cavity; B: OTSC was localized to the bleeding vessel; C: OTSC was released and hemostasis quickly to be achieved; D: follow-up after 1 month: the OTSC still in situ

2 结果

22例患者中，13例首次内镜检查时即明确DL诊断，6例经过2次内镜检查后明确诊断，2例3次内镜检查后确诊，1例5次内镜检查后才确诊，首次内镜确诊率为59.1%(13/22)。内镜下病灶处出血类型表现为活动性出血者10例(TTSC组6例，OTSC组4例)，血管残端裸露11例(TTSC组8例，OTSC组3例)，血凝块附着1例(TTSC组)。

TTSC组15例患者共用46枚TTSC内镜夹，OTSC组7例患者共用7枚OTSC吻合夹。术中TTSC组12例(80.0%)达到即时止血，另3例止血效果欠佳，注射肾上腺素盐水后出血停止，OTSC组7例(100%)全部达到即时止血。术后住院期间TTSC组4例(26.7%)出血复发，3例再次行内镜下TTSC止血术，其中2例用TTSC内镜夹联合注射肾上腺素盐水止血成功，另1例单纯行TTSC内镜夹止血术，术后出血再次复发，予外科手术治疗后病情好转出院。1例大出血复发后死亡，死亡患者，女，82岁，反复出现呕血和黑便，经5次内镜检查后在胃底靠近胃体部发现DL出血病灶，予2枚止血夹行内镜下TTSC止血术止血，术后第2天再次出现呕鲜红血约500 ml，重度失血性休克，患者家属拒绝外科手术，积极抗休克抢救治疗后血压有所回升，但患者仍处于昏迷状态，3 h后再次呕鲜红色血液约300 ml,告知家属病危，家属放弃进一步抢救后办理出院，出院后患者死于院外。

TTSC组住院天数6～21 d，平均住院时间11.5 d，中位住院时间11 d。OTSC组住院天数5～20 d，平均9.7 d，中位住院时间9 d。TTSC组患者中，除1例死亡和1例转外科手术外，其余出院后至今出血均未复发。OTSC组患者1个月后门诊复查胃镜发现OTSC吻合夹仍在原位，且未见呕血、黑(血)便等消化道出血的症状，随访至截稿未见出血复发(见图1、表1)。

表1 22例DL出血患者内镜下止血疗效

Tab 1 The efficacy of endoscopic hemostasis in 22 patients with DL

组别例数即时止血率(%)初次止血成功率(%)初次止血复发率(%)再次内镜止血死亡外科手术平均住院时间(d)随访(月)TTSC组1512(80.0)15(100)4(26.7)31111.51～27OTSC组77(100)7(100)00009.71～5

3 讨论

DL又称黏膜下恒径动脉破裂出血，发病的主要原因为血管发育异常导致黏膜下动脉不能细化，其异常的血管管径往往是正常的10倍，通过黏膜缺损面而突出的迂曲恒径动脉在理化因素的作用下可导致消化道大出血，如不及时治疗，严重者甚至危及患者生命[7-8]。DL发病率占急性消化道出血的1%～2%，但病死率为8.6%～80%[9]。该病可见于消化道任何部位，甚至胆管或支气管壁，最常见的发病部位是胃部，多见于胃左动脉支配的区域(距贲门6 cm以内的胃近端)[10-11]。其发病在临床上比较少见，但却是导致急性消化道大出血的重要原因之一。本病临床特点：中老年男性多见，发病前少有前驱症状或溃疡病史；突发性致命性消化道大出血，主要表现为呕血和(或)黑便，多数患者在短时间内即出现低血容量性休克；出血呈周期性和难治性；90%以上的出血可通过内镜检查确诊[12-13]。本研究病例发病情况基本与文献报道相符。

内镜金属夹止血效果明显，再出血发生率低，是临床上推荐使用的一种内镜下治疗急性非静脉曲张性消化道出血的安全有效措施。内镜金属夹止血术是一种物理机械止血方法，其止血机理与外科血管缝合结扎类似，是利用内镜金属夹闭合时产生的机械力，将其周围组织及病灶出血血管一并夹闭，从而闭合出血血管，以阻断血流使其有效地发挥止血作用[14]。内镜金属夹根据其设备工作途径的不同主要分为：通过内镜钳道的TTSC内镜夹和安装于内镜外侧的OTSC吻合夹两种。TTSC内镜夹适用于血管性出血尤其是小动脉出血或局灶性出血，对于出血量大且出血速度快的大血管出血及广泛的活动性渗血，由于其抓持力不够，易导致出血复发。OTSC吻合夹是钛镍合金制成的用于消化道缺损修补及止血的新型金属夹，是一种安装和释放类似静脉曲张套扎术和内镜黏膜切除术的装置[15]。与普通内镜夹TTSC相比，新型OTSC吻合夹具有更大的抓持力和压缩力，能够迅速、有效、持久地达到止血目的，且吻合夹的齿状设计可以保证创面有足够的血流和淋巴液以防止病灶基底发生绞窄坏死[16-17]。

目前国内外关于OTSC吻合夹治疗DL的报道还比较少，国内仅见有1例个案报道[16]。2007年，Kirschniak等[18]报道了用一种新的安装于内镜外侧的OTSC吻合夹成功治疗11例消化道出血和穿孔患者的临床经验，此后OTSC吻合夹在临床上应用于治疗消化道出血、穿孔和瘘(漏)的报道逐渐增多。Kirschniak等[19]在一项回顾性的研究中报道了用OTSC吻合夹治疗12例上消化道出血患者的预后情况，其中胃DL 1例，8例为溃疡性出血(3例为胃溃疡，5例为十二指肠溃疡)，Mallory-Weiss综合征1例，肿瘤侵袭十二指肠出血2例，初次成功率为100%，术后仅2例再发出血(1例为Mallory-Weiss综合征，1例为十二指肠溃疡出血)。Skinner等[20]评估了12例OTSC吻合夹治疗经传统内镜下止血无效的严重急性上消化道出血的有效性和安全性，出血的原因为：2例DL、2例胃溃疡、6例十二指肠溃疡、Mallory-Weiss综合征1例及吻合口溃疡1例，所有病例均成功完成内镜下止血，未见与OTSC夹闭术相关的并发症，术后1 d Mallory-Weiss综合征患者再发出血，术后7 d吻合口溃疡患者因出现黑便再次入院。国内叶少松等[16]用OTSC吻合夹内镜下治疗DL 1例，术后3 d复查胃镜，未见再发出血，1个月后胃镜下见内镜夹固定良好，未发生脱落，患者也没有出血和渗血发生。OTSC吻合夹闭合术止血迅速，疗效确切，但因知识产权等因素，国内OTSC吻合夹售价昂贵，价格较高限制了其在临床上的推广应用。

基于国内外文献报道和本研究结果，笔者认为OTSC吻合夹的使用能够提高内镜金属夹止血术的即时止血率，缩短患者的住院时间，降低术后复发率及外科手术的使用率。由于DL在临床上属少见病，OTSC吻合夹在国内售价昂贵等原因，本研究OTSC组样本量较小。OTSC吻合夹在DL内镜下治疗中的应用价值需要多中心联合及进一步的前瞻性研究验证。但对于那些较大管径的血管破裂出血或其他原因引起的复杂性难治性出血，TTSC内镜夹治疗效果往往不明显，为避免行外科手术，OTSC吻合夹可以作为一种首选的微创治疗措施。

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(责任编辑：李 健)

The curative effect of endoscopic metal clips in the treatment of Dieulafoy’s lesion

GUAN Fu, CHEN Zhong, LU Jiazhen, ZHONG Ling, HAN Zhongzheng, XIAO Yaosheng, WEN Chunhong, ZHANG Mingqing

Department of Gastroenterology, the 175th Hospital of PLA (the Affiliated Dongnan Hospital of Xiamen University), Zhangzhou 363000, China

Objective To investigate the effect of endoscopic metal clips (TTSC and OTSC) closure techniques in the treatment of Dieulafoy’s lesion. Methods Clinical data of 22 patients with Dieulafoy’s lesion were retrospectively analyzed after treatment with endoscopic metal clips closure techniques from Mar. 2014 to Jun. 2016. Among them, 15 cases were treated with TTSC, and 7 cases were treated with OTSC. Results One patient died and one underwent surgical treatment after recurrence of bleeding in TTSC group, others patients were successful hemostasis and no recurrence of bleeding after leave hospital. All of the 7 patients in OTSC group were successful hemostasis and no recurrence of bleeding after follow-up 1-5 months. Conclusion Endoscopic metal clips (especially OTSC) closure techniques are effectively minimally invasive procedures for treatment of Dieulafoy’s lesion.

TTSC; OTSC; Dieulafoy’s lesion; Gastrointestinal bleeding; Endoscopic treatment

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.03.021

南京军区医学科技创新重点项目(15ZD026)

关富，在读硕士研究生。E-mail：guanfu928@163.com

张鸣青，主任医师，博士，研究方向：消化内镜的临床诊治。E-mail：zmqing8084@sina.com

R57

A 文章编号：1006-5709(2017)03-0323-04

2016-07-20