青少年结膜痣12例临床病理学观察

陈 倩，杨 杰，王 彬

青少年结膜痣12例临床病理学观察

陈 倩，杨 杰，王 彬

目的 探讨青少年结膜痣(juvenile conjunctival nevus, JCN)的临床病理学特征及免疫表型、诊断及鉴别诊断。方法 对12例JCN进行光镜观察及免疫组化EnVision两步法染色，并复习相关文献。结果 12例患者平均年龄15.5岁，在眼球结膜、泪阜和角结膜缘可见色素性斑块。镜下均为复合痣，非黏附性痣细胞团融合性生长，且缺乏皮肤痣常见的成熟现象。痣细胞多为上皮样，大小形态较一致，整个病变中缺乏核分裂象和坏死。免疫表型：HMB-45阳性主要表达于交界区和黏膜固有层上部，Ki-67增殖指数2%～4%。结论 JCN是特殊部位发生的良性痣细胞增生性病变，需与结膜恶性黑色素瘤鉴别，临床资料、组织学改变、免疫表型及基因检测对鉴别诊断均具有重要作用。

青少年结膜痣；结膜恶性黑色素瘤；病理特征；免疫组织化学；鉴别诊断

结膜痣是结膜最常见的良性获得性黑色素细胞增生性疾病，常见于白种人，大部分发生于10岁以内的儿童或年轻人。青少年结膜痣(juvenile conjunctival nevus, JCN)常因短期病变体积增大进行手术切除，以除外恶性黑色素瘤。本文回顾性分析12例JCN的临床病理资料，并复习相关文献，探讨其临床病理学特征及免疫表型，为临床和病理医师诊断提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2006年11月～2016年2月吉首大学第一附属医院诊治的12例JCN，其中男性9例，女性3例，年龄10～20岁，平均15.5岁。其中4例病变位于左眼颞侧球结膜，右眼颞侧球结膜5例，右眼内眦部泪阜处1例，右眼鼻侧角结膜缘1例，双眼颞侧结膜1例。患者是由于美容原因或发现色素斑面积增大，来我院行病变切除手术。

1.2 方法 手术切除标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，光镜观察。免疫组化采用EnVision两步法染色，DAB显色，苏木精复染，一抗包括HMB-45、Ki-67，均购自福州迈新公司；具体操作步骤按试剂盒说明书进行。1.3 结果判断 HMB-45阳性着色为细胞质出现棕黄色颗粒，Ki-67阳性着色为细胞核出现棕黄色颗粒。

2 结果

2.1 临床特点 12例患者年龄10～19岁，中位年龄15.5岁。患者发现眼内色素性或无色素性肿块1～12年，其中2例患者发现肿块逐渐增大，入院要求手术。

2.2 眼观 肿块最大径3～8 mm，10例位于球结膜处，1例位于角结膜缘，1例位于泪阜。

2.3 镜检 12例镜下均表现为复合痣，表面仅覆盖1～2层鳞状上皮。痣细胞密度高，无或仅局灶有皮肤痣中常见的成熟现象(图1)。镜下见痣细胞核体积较大，染色深，部分细胞核形不规则，核仁不明显(图2)，具有一定的非典型性，胞质略嗜酸性或透明。上皮与黏膜固有层的交界处常被相互融合的痣细胞团所取代，给人以侵犯上皮的错觉(图3)。镜下常见上皮囊形成(图4)，部分病例囊的上皮发生完全的鳞状上皮化生，类似鳞状上皮瘤样增生或鳞状细胞癌(图5)。另外镜下还可见密集的淋巴细胞浸润(图6)，有时形成淋巴滤泡或伴嗜酸性粒细胞浸润。部分病例镜下见单个或成团痣细胞沿上皮基底层或表皮内生长(图7)，形状规则，与周边的上皮细胞有明显界限。

2.4 免疫表型 HMB-45阳性信号主要见于交界区和黏膜固有层的上部(图8)，Ki-67增殖指数2%～4%。

2.5 随访 12例均诊断为JCN，复合型。术后随访5～116个月，平均42.5个月，均未复发。

3 讨论

3.1 临床特征 结膜痣大部分出现于20岁以内，直径0.2～40 mm，中位直径4 mm，厚度一般小于1 mm。本组结膜痣出现的中位年龄约4岁，最早1例出生时即发现球结膜处色素性病变。病变中位直径约5.7 mm。结膜痣发生最常见的部位是球结膜(67%～72%)、虹膜缘(15%～20%)和泪阜(0.7%)[1]，很少位于结膜穹窿部和睑结膜[2]。本组患者发生于球结膜10例(占83.3%)，其中1例为双侧球结膜(占8.3%)，1例发生于角结膜缘(占8.3%)，1例位于泪阜处(占8.3%)。儿童或JCN常表现为轻度色素沉着或无色素的扁平斑块或突起结节，青春期时生长速度可加快，随时间推移病变逐渐稳定[3]。

图1 交界区与黏膜固有层内的痣细胞体积形态一致,缺乏成熟现象 图2 痣细胞核体积略大,部分形状不规则,染色偏深,核仁不明显 图3 交界区和黏膜固有层内非黏附性的痣细胞团融合性生长 图4 多个上皮囊形成 图5 上皮囊发生鳞状化生,低倍镜下似假上皮瘤样增生图6 黏膜固有层内可见大量淋巴细胞浸润 图7 痣细胞团生长于上皮内,形状规则，有明显界限 图8 HMB-45主要表达与交界区和黏膜固有层上部，EnVision两步法

3.2 组织学特征 JCN是结膜上皮基底层黑色素细胞的良性增生性病变，镜下常表现为交界痣或复合痣。JCN与普通结膜痣相比组织学特点在于常见上皮内或上皮下非黏附性痣细胞团融合性生长，痣细胞表现为生长活跃的上皮样痣细胞，含有嗜酸性或透明胞质，核体积略大，染色偏深，甚至可出现核内包涵体。交界区痣细胞累及范围明显宽于上皮下的区域。另外JCN中的痣细胞缺乏成熟现象甚至出现逆向成熟，即上皮下痣细胞体积等于或大于交界区的痣细胞。以上特点均常见于皮肤恶性黑色素瘤的病变中，易造成病理医师的困扰。肿瘤细胞的体积、异型程度均随年龄的增大逐渐减小，而出现成熟现象的面积则逐渐增大。这可能是由于年龄偏小的患者痣细胞本身较幼稚，形态更趋向于上皮样的痣细胞，另外病变经常受摩擦易使痣细胞呈现一定的异型性，所以≤10岁患者的病变更易让病理医师联想到结膜恶性黑色素瘤。另外，在被覆的薄层上皮内偶尔可见单个痣细胞雀斑样的生长或是在主体病变周边的上皮中出现不定量的痣细胞巢团相互融合性生长，作者认为这种生长方式可能由于患者年龄小，痣细胞增生性病变尚处于早期造成的。除此以外，JCN还有普通结膜痣中常见的上皮囊形成及淋巴细胞浸润。部分上皮囊完全鳞状上皮化生，镜下改变类似假上皮瘤样增生或鳞状细胞癌。本组2例发现有类似改变，但病变部位表面被覆的上皮通常不增生，仅1～2层。密集的淋巴细胞有时可形成明显的淋巴滤泡，有时伴嗜酸性粒细胞或肥大细胞浸润，有学者认为炎症细胞可能是过敏反应或是由于患者对痣细胞的自身免疫反应所致[4]。

3.3 鉴别诊断 JCN镜下改变由于缺乏成熟现象、交界区的非黏附性痣细胞团相互融合且细胞具有一定异形性，有时较难与恶性黑色素瘤鉴别。在诊断过程中，患者的年龄相当重要，结膜的恶性黑色素瘤极少发生于30岁以前的年青人，而是多见于50～60岁以后的老人，青少年及儿童发生的眼部恶性黑色素瘤多起源于先前存在的黑色素细胞增生性病变[5]，通常病变的直径和厚度明显大于JCN，平均直径和厚度约8 mm和2 mm。Shields等[6]报道，若把眼球结膜划分为类似时钟的12等分，当色素性病变所占面积达4/12甚至整个球结膜时，患恶性黑色素瘤的风险升高6.8～20倍。JCN很少位于结膜穹窿部和睑结膜，若成人出现这两个部位的黑色素病变，则需警惕有结膜恶性黑色素瘤的可能[2]。组织学上，JCN的痣细胞虽具有一定异形性，但病变各处的细胞形态相对一致，细胞界限比较清楚。重要的是，JCN镜下缺乏核分裂，少量核分裂仅见于结膜Spitz痣或整个病变的表层，并且无恶性黑色素瘤病变中常见的溃疡或肿瘤性坏死形成。

交界处融合的痣细胞团与上皮间界限清楚。另外上皮囊肿也常提示结膜痣的诊断。免疫组化在诊断困难的病例也有一定的鉴别作用。JCN中HMB-45和WT1阳性信号一般见于交界部分和黏膜固有层的上部，Ki-67阳性也主要见于交界区，若上皮下方的痣细胞阳性率超过10%时，则应仔细观察除外恶性黑色素瘤的可能。另外，p16蛋白在黑色素瘤形成过程中，对细胞周期的调节起重要作用，尤其可用于儿童结节性Spitz样恶性黑色素瘤与Spitz痣的鉴别[1]。目前FISH检测对鉴别黑色素病变和黑色素瘤的敏感度约87%，检测位点包括6p25、6p23、11q13等[7]。

综上所述，JCN与结膜恶性黑色素瘤需根据患者年龄、病史、临床检查情况、组织学改变、免疫表型及基因检测的多个方面进行鉴别。

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时间：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.024.html

湖南省吉首大学第一附属医院病理科，吉首 416000

陈 倩，女，硕士研究生，副主任医师。Tel:(0743) 2110316，E-mail：chenqian1981@126.com

R 777.3

B

1001-7399(2017)03-0328-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.024

接受日期：2017-01-18