原发性子宫内膜神经内分泌小细胞癌7例临床病理分析

揭由坤，叶 璐，屈晓辉，付秋风

原发性子宫内膜神经内分泌小细胞癌7例临床病理分析

揭由坤，叶 璐，屈晓辉，付秋风

目的 探讨原发性子宫神经内分泌小细胞癌的临床病理特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析7例原发性子宫神经内分泌小细胞癌的临床资料，对其形态学、免疫表型进行观察。结果 7例患者平均年龄50岁，临床表现以阴道不规则出血为主，肿瘤呈菜花状或结节状，直径1.5～4.0 cm，切面灰黄、灰红色相间。光镜下肿瘤由大小较一致的小圆或卵圆形细胞构成，胞质少，核分裂象多见，排列呈片状、梁状、岛状或菊形团状，部分伴腺癌成分。免疫表型：肿瘤细胞Syn、CgA、CD56、CK(AE1/AE3)、EMA均阳性，NSE、CD45、p40、p63、CD10均阴性。术后随访患者1～5年，3例死亡，3例健在，1例失访。结论 原发性子宫神经内分泌小细胞癌少见，临床无特异性表现，主要症状为阴道不规则出血，易误诊为其他低分化恶性肿瘤，需根据形态学及免疫表型综合判断，预后较差。

子宫内膜；小细胞癌；神经内分泌；临床病理

神经内分泌癌属于恶性肿瘤，一般常见于肺部、肠道等，在妇科肿瘤中少见，且多发于子宫颈，而在宫腔原发者较少。本文现收集7例原发性子宫内膜神经内分泌小细胞癌，结合文献对其临床、病理特征进行分析，以提高对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集江西省妇幼保健院病理科2010年7月～2015年4月子宫神经内分泌小细胞癌送检组织标本7例，均诊断为原发性子宫神经内分泌小细胞癌，部分病例合并腺癌。

1.2 方法 标本均采用10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，脱蜡至水，行HE染色，免疫组化染色采用EnVision两步法。抗体包括：EMA、CKpan、p63、p40、CK8/18、CK10/13、NSE、Syn、CgA、HMB-45、S-100、CD56、CD10，均购自福州迈新公司。TBS代替一抗做阴性对照，用已知阳性切片做阳性对照。回顾性分析各病例的临床资料，并采用电话方式进行随访。

2 结果

2.1 临床特点 7例子宫神经内分泌小细胞癌患者，年龄47～54岁，平均50岁。其中40～50岁者3例，50～60岁者4例，7例患者中2例已绝经；均因阴道不规则出血就诊，病程40天～1年不等。辅助检查除1例CT示子宫肌瘤外，余均提示子宫内膜癌。7例患者肺部等其他子宫外部位均未发现原发灶，6例患者进行广泛根治手术及放、化疗，1例患者未在我院行后续治疗。

2.2 眼观 7例肿瘤均位于宫腔内，呈菜花状或结节状，直径1.5～4.0 cm，切面灰黄、灰红色相间，质稍嫩，肉眼可见肿瘤均浸润子宫深肌层，部分病例病灶达浆膜面。

2.3 镜检 镜下肿瘤由大小较一致的小细胞构成，细胞呈圆形或卵圆形，极向消失，排列呈片状、梁状、岛状或菊形团状，核分裂象多见(图1)。6例伴低分化腺癌或高分化腺癌成分，1例为单纯的神经内分泌小细胞癌，癌灶均浸润子宫深肌层部分达浆膜面；5例有肌层脉管癌栓，3例有淋巴结转移(其中2例脉管癌栓合并淋巴结转移)，2例有盆腔转移。

2.4 免疫表型 7例中5例Syn(图2)呈阳性， 1例CD56(图3)呈阳性，3例CgA(图4)呈阳性，2例Syn与CgA均呈阳性，1例Syn与CD56均呈阳性；所有病例CK(AE1/AE)均呈强阳性，EMA呈阳性；NSE、CD45、p40、p63、HMB-45、S-100、CK10/13均呈阴性，CK8/18腺体呈阳性。

2.5 随访 7例患者术后随访，3例分别于术后3、12、17个月肿瘤全身转移死亡；1例术后随访2年，2例术后随访3年均无复发；1例失访。

3 讨论

3.1 组织学起源 关于子宫神经内分泌小细胞癌的组织学起源有一些不同的学说。有学者认为这些肿瘤细胞起源于子宫内膜本身的神经内分泌细胞，与肺及肠道的神经内分泌肿瘤一样，在正常的子宫内膜中存在嗜银的神经内分泌细胞，这可能是子宫神经内分泌小细胞癌的起源。而大多数的神经内分泌小细胞癌均伴子宫腺癌或鳞癌成分，所以有的学者则认为这些神经内分泌小细胞癌是起源于子宫内膜苗勒管上皮。苗勒管上皮的储备细胞具有多向分化功能，可向神经内分泌细胞分化并癌变。还有的学者认为这些小细胞神经内分泌癌成分可能仅仅是腺癌的神经内分泌化生。本组7例中，1例为单纯的小细胞神经内分泌癌，5例为小细胞神经内分泌癌合并低分化腺癌，1例合并高分化腺癌，各例小细胞癌成分均大于30%。

①②③④

图1 肿瘤细胞小圆形呈片状分布，核质比高，可见核分裂 图2 Syn呈胞质阳性，EnVision两步法 图3 CD56呈胞质阳性，EnVision两步法 图4 CgA呈胞质阳性，EnVision两步法

3.2 临床特点 子宫神经内分泌小细胞癌的发病年龄多为50岁以上[1-7]，偶发于年轻患者[8]。本组患者平均年龄50岁，临床表现大多以阴道不规则出血为主，可伴腹痛、腹胀。偶有以满月脸、水牛背、向心性肥胖等Cushing综合征为临床表现的报道[7]。CT等辅助检查多可提示子宫内膜病变。本组6例均提示子宫内膜癌，但有1例提示为子宫平滑肌瘤而收住入院，应引起警示，可术中送快速冷冻检查。

3.3 组织学特征 子宫神经内分泌小细胞癌癌灶多呈菜花状或结节状位于宫腔内，切面质稍嫩，肉眼可见肌层浸润。显微镜下肿瘤由大小较一致的小细胞构成，细胞核深染，胞质少，可近裸核。肿瘤细胞部分可成器官样排列，呈片状、梁状、岛状、菊形团样，核分裂多见。多伴子宫内膜腺癌成分，亦可伴鳞癌成分，或两者均有。癌灶浸润子宫深肌层，大部分病例发现时已有淋巴结转移。本组7例癌灶均已浸润子宫深肌层，3例已达浆膜面。5例有肌层脉管癌栓，3例有盆腔淋巴结转移，2例有宫外转移。超微结构显示肿瘤细胞内有神经内分泌颗粒。

3.4 鉴别诊断 子宫内膜神经内分泌小细胞癌临床少见，需与一些子宫肿瘤鉴别。(1)小细胞非角化型鳞状细胞癌：癌细胞小圆形，可见少许嗜伊红胞质，核深染，偶有单个细胞的角化，免疫组化标记p63呈阳性，大部分病例癌细胞神经内分泌标志物阴性。(2)低分化腺癌：肿瘤分化差，无或较少明显的腺样结构，腺上皮标志物阳性，神经内分泌标志物多为阴性。(3)腺癌伴神经内分泌细胞分化：在子宫内膜腺癌的基础上出现神经内分泌标志物Syn、CgA、NSE均呈阳性，但阳性标记细胞零星散在分布于腺癌细胞中，比例小于10%。(4)淋巴瘤：免疫组化标记CK、Syn、CgA均呈阴性，CD45、CD3、CD5、CD19、CD20、CD43、Kappa Lambda等均呈阳性。(5)子宫内膜间质肉瘤：免疫组化标记CD10呈阳性，Syn、CgA、NSE均呈阴性可资鉴别。(6)小细胞癌子宫转移：小细胞转移癌病例可见有肺、肠道等原发灶，而原发性小细胞癌则无宫外原发灶。

3.5 治疗与预后 子宫内膜神经内分泌小细胞癌侵袭性强，患者发现时大多已有淋巴结转移或脉管癌栓，预后较差，多在1年后复发或死亡[1-2]。本组3例死亡患者，均为IIIc期，死亡时间分别为术后3、12、17个月。也有学者提出单纯神经内分泌小细胞癌的预后较神经内分泌小细胞癌混合苗勒管肿瘤的患者预后好[3]，本组患者预后则与之相反(病理示多处转移，3个月死亡)。该病的临床治疗无特殊性，多以手术完整切除为主配合放、化疗，如若是早期患者，应给予合理的手术及放、化疗，可有相对长的生存率[6]。本组2例Ic期、1例Ⅲc期患者，虽有脉管癌栓，但术后3年仍未复发。

总之，子宫内膜原发性神经内分泌小细胞癌临床较罕见，需辅以免疫组化诊断，预后差，可能与发现时多为晚期有一定的关系。早期发现、早期规范治疗，对改善预后有一定的帮助。

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时间：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.019.html

江西省妇幼保健院病理科，南昌 330006

揭由坤，男，主治医师。E-mail: yl.1043@163.com 付秋风，女，副主任医师，通讯作者。E-mail: 2693142314@qq.com

R 737.33

B

1001-7399(2017)03-0316-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.019

接受日期：2017-01-26