皮肤Merkel细胞癌2例临床病理分析

吕蓓蓓，陆江阳 ，徐嘉雯，姚志刚，井海燕，覃业军

皮肤Merkel细胞癌2例临床病理分析

吕蓓蓓1，陆江阳2，徐嘉雯1，姚志刚1，井海燕1，覃业军1

目的 探讨皮肤Merkel细胞癌(Merkel cell carcinoma, MCC)的临床病理特征、免疫表型、诊断和鉴别诊断。方法 回顾性分析2例MCC的临床及病理学特点，并复习相关文献。结果 2例患者均为老年男性，全身肿瘤多发，镜下见2例肿瘤主要位于真皮及皮下组织，未侵及表皮，肿瘤组织均由大小较一致的肿瘤细胞弥漫呈片、巢状分布，瘤细胞体积较小，胞质稀少，核圆形或椭圆形，深染，核膜清楚，核仁不明显，核分裂象易见，并可见神经浸润现象。免疫组化标记示上皮和神经内分泌分化阳性，例1 CK20呈特征性的核旁点状阳性，例2 CK7阳性/CK20阴性在MCC中较为少见。结论 MCC恶性程度高，临床较为罕见，应与其他小细胞肿瘤鉴别。

皮肤肿瘤； Merkel细胞癌；皮肤；临床病理

Merkel细胞癌(Merkel cell carcinoma, MCC)是发生于皮肤罕见的高度恶性神经内分泌肿瘤，其发病率非常低，国内文献报道较少。本文着重探讨MCC临床病理特征、免疫表型、诊断和鉴别诊断，以提高对其认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 例1，男性，71岁。2010年2月无明显诱因出现右侧腹股沟淋巴结肿大，大小2 cm×1 cm，后逐渐增大、增多，部分融合，于当地医院穿刺活检考虑为恶性淋巴瘤可能。2011年10月转入山东大学附属省立医院治疗，入院后发现右臀部皮下结节，大小3 cm×2 cm，质硬，活动度差，并进行性增大。盆腔CT示：右侧腹股沟区可见多个肿大的淋巴结影，最大直径约2.3 cm，右臀部可见类圆形肿块影，大小3.4 cm×2.1 cm。右腹股沟包块穿刺病理考虑为转移癌，行全身PET-CT示：右臀部皮下软组织包块，代谢异常增高，考虑恶性占位性病变。2011年10月31日于我院外科行右臀部包块切除及右腹股沟淋巴结清扫。术后病理：符合上皮来源神经内分泌肿瘤，结合免疫组化标记，考虑为MCC。术后给予EP方案化疗3周期。2012年2月为进一步治疗再次入山东大学附属省立医院，后出现腹胀、纳差。胃镜检查示：胃底黏膜隆起，大小4 cm×4 cm。病理结果：(胃底)免疫组化提示为小细胞神经内分泌癌，结合病史，考虑来源于皮肤Merkel细胞癌。

例2，男性，75岁。2005年发现左下腹近肚脐处肿物，压痛明显，在外院行3次肿物切除，未做病理，创面愈合后遗留瘢痕并可见新生包块，2008年山东大学附属省立医院检查：左下腹触及多个肿物，突起于皮肤表面，大小2 cm×1.5 cm，活动度差，后在头、胸、肩部等全身多处皮下发现类似于下腹部的多个肿物，压痛明显。2008年4月多次行腹部、胸部、肩部、颞部肿物切除，术后病理均为：上皮来源神经内分泌肿瘤，符合皮肤MCC改变。2009年4月患者再次发现胸腹部多发肿物并伴疼痛，且双侧颈部及左腹股沟淋巴结肿大。再次切除肿物，化疗3个周期，并给予免疫治疗，恢复较好。2010年10月患者又出现腹部、背部、大腿多处皮下包块，再次入院手术。术后病理：符合皮肤MCC改变。

1.2 方法 2例标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，切片，HE染色，光镜及电镜观察；免疫组化采用EnVision法染色。抗体CK、CK5/6、CK8/18、CK7、CK20、CK-H、CK-L、S-100、CD99、NSE、SCLC、CD45、CD3、CD20、CD56、CD57、CD117、Ki-67、ESM、vimentin、Syn、CgA、CD79a、PLAP、TTF-1，均购自北京中杉金桥公司，所有标志物均设阴阳性对照。标本经2.5%戊二醛固定后制备电镜样品，常规制片，透射电镜观察。

2 结果

2.1 眼观 例1，右臀部灰白、灰黄色带皮软组织一块，大小9 cm×5 cm×3 cm，皮肤面积9 cm×5 cm，切面表皮下见一结节型肿物，大小3.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，灰白、灰红色，境界清楚，质地中等。右腹股沟灰白、灰黄色不整形软组织一块，大小9.5 cm×6.5 cm×4.0 cm，切面可见大小不等结节，分叶状，结节之间界限不清，灰白、灰红色，部分鱼肉样，质软。例2，腹壁灰白色带皮肤软组织一块，大小4.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，皮肤表面见一陈旧性瘢痕，切面可见灰红色质硬区，与周围组织分界不清，大小0.3 cm×0.2 cm×0.1 cm～0.7 cm×0.7 cm×0.5 cm，切面灰红色，质中等。

2.2 镜检 本组2例肿瘤主要位于真皮及皮下组织，未侵及表皮，肿瘤组织均由大小较一致的肿瘤细胞弥漫片、巢状分布，瘤细胞体积较小，圆形，胞质稀少、丰富红染或透亮，核圆形或椭圆形(图1)，深染，核膜清楚，核仁不明显，核分裂象易见，并可见神经浸润现象。例1胃镜病理示(胃底)胃浅表黏膜组织中见弥漫分布的小圆形恶性肿瘤细胞浸润，伴片状坏死(图2)，例2局部可见腺样结构(图3)。

2.3 免疫表型 例1，右臀部及胃底的病变均表达神经内分泌标志物Syn、CgA、CD56、NSE及SCLC，上皮性标记CK及EMA均呈阳性，CK20呈特征性的胞质逗点状阳性(图4)，CK7、TTF-1、CD45均呈阴性，Ki-67增殖指数约80%。例2表达神经内分泌标志物Syn、CgA(图5)及CD56，NSE呈阴性；上皮标志物CK-L、CK-H、CK8/18、CK7均呈阳性，CK20呈阴性；S-100及E-cadherin均呈阳性。

2.4 电镜检查 胞质内可见神经内分泌颗粒，圆形，大小较一致，空晕狭窄，颗粒主要集中在胞质突起内(图6)，与周围上皮细胞间有细胞连接。核圆形/卵圆形，偶见凹陷的核。表面可见少数微绒毛，偶见桥粒。

2.5 治疗与随访 2例患者均先行肿物切除及淋巴结清扫，并进行化疗。例1采用EP方案化疗；例2采用顺铂+长春瑞滨化疗，后给予肿瘤疫苗外涂及IL-2免疫治疗。2例均进行随访，例1于2013年1月死亡；例2于2011年5月死亡。

3 讨论

3.1 临床特点 MCC于1972年由Toker首次报道，最初命名为皮肤梁状癌，大量研究证实这种皮肤少见的恶性肿瘤来自Merkel细胞，具有神经内分泌功能。文献报道MCC发病年龄7～104岁，多见于中、老年人，中位年龄64～68岁，男性多于女性(1.53 ∶1)[1-2]。临床首发症状通常是一些难以察觉的皮表小结节，典型者为无痛并迅速增大结节，大于50%的患者发生在阳光直接照射的头、颈部，约40%发生于四肢，10%发生在躯干或臀部，术后易复发及转移，且多通过淋巴结转移。本组2例均为老年男性，表现为躯干及臀部的多发包块，为MCC较少见部位，且在早期发生淋巴结转移，其中例1发生远处转移至胃，例2多次复发，全身多处皮下包块，与文献报道基本一致。MCC手术切除后易复发和转移的生物学特性，提示我们要重视MCC的早期诊治。

3.2 病因及发病机制 目前，MCC发病原因尚不清楚，因其最常发于身体阳光暴露部位，可能与紫外线照射有较大关系。最近研究发现可能与MCC发病的病毒Merkel细胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus, MCPyV)有关，文献报道MCC中MCPyV的检出率均在80%以上[3-4]。Cimino等[5]应用外显子组测序分析5例MCPyV阳性和3例MCPyV阴性的MCC样本基因变异情况，结果发现2组病例在点突变、DNA拷贝数改变、插入缺失以及染色体重组等变异的总数上差异无显著性。研究还发现RB1信号途径相关基因存在频发突变，3例MCPyV阴性者均出现RB1基因无义突变导致截短蛋白产生，而阳性病例则未发现此突变类型。免疫组化结果证实病例均存在RB1异常调控。作者认为，大T抗原持续表达和宿主体细胞突变均能导致RB1信号通路失调，可能是MCPyV阳性与阴性肿瘤表型相似的原因，提示MCC存在病毒依赖和非依赖两种发生机制[5]。

3.3 组织学特征 MCC组织学类型分为3种：最常见为中间型，其较梁状性恶性度高，病程短；其次为梁状型，该型分化最好；而小细胞型则较为罕见，肿瘤细胞的突出特点是大小一致，胞质少且胞核突出，核分裂多见，可见点状坏死及核碎片，恶性度高，预后差。本组2例在形态学上均归为中间型。MCC免疫表型表达上皮和神经内分泌分化标记，其中CK20在MCC的诊断和鉴别上具有极为重要的意义，CK20在MCC中几乎均为阳性，且为胞质中逗点状阳性颗粒。CK7在大多数MCC中呈阳性，NSE、CgA及Syn等神经内分泌标记也多为阳性。CD117、CD44、CD56在部分病例中呈阳性且多为灶状阳性[6-7]。MCC肿瘤细胞vimentin、CD45、TTF-1、S-100、CEA多为阴性。最近有文献报道SATB2与CK20的敏感性和特异性相当，是诊断MCC有用的标志物[8-9]。本组例1免疫表型与文献报道基本一致，但S-100和vimentin均呈阳性；例2的CK7阳性/CK20阴性在MCC中较为少见，且有文献报道该肿瘤的免疫表型多伴嗜表皮的转移[10]，该例患者全身皮下多处转移也证实这一结论。

①②③④⑤⑥

图1 例1肿瘤细胞体积较小，圆形，胞质稀少，弥漫排列 图2 例1胃浅表黏膜组织中见弥漫分布的小圆形恶性肿瘤组织浸润 图3 例2肿瘤组织局部形成腺腔样结构 图4 肿瘤细胞CK20呈胞质逗点状阳性，EnVision法 图5 肿瘤细胞CgA呈胞质阳性，EnVision法 图6 电镜示胞质内神经内分泌颗粒

值得注意的是，由于MCC临床少见，有时虽然运用免疫组化法检测，但仍可能由于选取标志物的局限性而造成漏诊，故对发生于皮肤的、组织学表现为小细胞肿瘤的病例，应考虑MCC的可能性。

3.4 鉴别诊断 (1)皮肤淋巴瘤/白血病的皮肤损害：瘤细胞较弥漫分布，无梁状及条索状结构，瘤细胞可侵犯血管壁，可累及表皮，免疫组化标记CD45等淋巴造血系统标志物阳性，CK、CK20、CK8/18等上皮标志物阴性，NSE、NF及Syn等神经内分泌标记阴性。(2)转移性小细胞癌：最常见的为肺小细胞癌转移，除临床病史外，免疫组化标记TTF-1阳性、CK20阴性提示为肺小细胞癌转移。(3)无色素性恶性黑色素瘤：往往累及表皮，细胞呈多形性，免疫组化标记HMB-45、Melan-A、S-100蛋白均阳性。(4)皮肤原发性低分化鳞癌/基底细胞癌：鳞癌可以与MCC并发，但后者预后差。光镜下见鳞癌细胞较大，胞质较多，胞核大小不一，异型性明显，免疫组化不表达NSE、Syn等神经内分泌标记。(5)原始神经外胚层肿瘤(如Ewing瘤、神经母细胞瘤)：主要见于儿童和年轻人，CD99、vimentin均阳性，散在表达S-100、desmin，上皮标志物CK等阴性，电镜下神经内分泌颗粒较大(100～250 nm)。

3.5 治疗及预后 目前对MCC的治疗仍未形成一致的方案，多数倾向于先行肿瘤的扩大切除及淋巴结清扫，再行放、化疗[11]。MCC的靶向治疗尚停留在基础研究阶段，Brunner等[12]对32个样本做免疫组化染色组织芯片发现，多靶点药物很可能会成为MCC的靶向治疗药物。MCC生物学行为不良，易复发和转移，总体预后不佳。文献报道MCC预后与患者性别、原发肿瘤大小及部位、有无远处转移和病理核分裂数有关[13]。其中肿瘤直径大于2.0 cm者、局部复发及有淋巴结和(或)远处转移者预后差，男性较女性预后差。一般患者在就诊3个月～1年死于广泛转移。Mott等[14]报道1例自发缓解的MCC，与常规的MCC相比，含有较多的CD8阳性细胞及较少的CD206阳性细胞。

综上所述，MCC恶性程度高，极易复发及转移，我们应该提高对该病的认识及早期确诊、早期治疗。

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时间：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.017.html

1山东大学附属省立医院病理科，济南 2500212解放军总医院第一附属医院病理科，北京 100037

吕蓓蓓，女，硕士，主治医师。E-mail: lvbeibei1984@126.com 覃业军，男，主任医师，通讯作者。E-mail： qinyejun@163.com

R 739.5

B

1001-7399(2017)03-0310-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.017

接受日期：2017-01-24