混合性嗜铬细胞瘤-节细胞神经瘤临床病理特征并文献复习

高利昆，阎红琳，袁静萍

混合性嗜铬细胞瘤-节细胞神经瘤临床病理特征并文献复习

高利昆，阎红琳，袁静萍

目的 探讨混合性嗜铬细胞瘤(composite pheochromocytoma, CP)-节细胞神经瘤的临床病理学特征、免疫表型、鉴别诊断及预后。方法 对3例CP-节细胞神经瘤行免疫组化SP法染色，并复习相关文献。结果 男性1例，女性2例，年龄37～64岁；其中例3为纵隔原发。镜下见瘤组织均由两种成分构成：一种为瘤细胞，核圆形或卵圆形，胞质细颗粒状，排列成器官样，核分裂象罕见；一种为束状排列的神经纤维瘤样背景下，散在及聚集分布的神经节细胞；结节边缘尚可见残留的肾上腺组织。免疫表型：嗜铬细胞瘤成分中CD56、CgA、Syn、vimentin均阳性，SMA、Melan-A、α-inhibin、NF均阴性，S-100支持细胞阳性，Ki-67增殖指数低；节细胞神经瘤成分中NF、S-100均阳性，Ki-67增殖指数低，其内神经节细胞中CgA、Syn弱阳性或阴性。结论 CP是相对较罕见的肿瘤，而节细胞神经瘤为相对常见的一种混合成分，其在临床及放射学上无法与嗜铬细胞瘤区分，目前仅基于肿瘤的组织病理学特征进行诊断，需根据其内混合的不同成分(良性或恶性)来采取相应的临床治疗与随访。

混合性嗜铬细胞瘤-节细胞神经瘤；临床病理；鉴别诊断

普通嗜铬细胞瘤是一种来自肾上腺髓质和肾上腺外嗜铬组织的神经内分泌肿瘤，它由多边形或梭形细胞排列成腺泡、小梁或器官样，通常器官样排列比较典型。混合性嗜铬细胞瘤(composite pheochromocytoma, CP)又称为复合性或混合性肾上腺髓质肿瘤或副神经节瘤，是一种比较罕见的肿瘤，由嗜铬细胞瘤和其他神经源性的肿瘤成分(如神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、神经鞘瘤、恶性外周神经鞘瘤及其他类型的神经内分泌癌等)组成[1-2]。CP在复合型肾上腺肿瘤中相对少见，占嗜铬细胞瘤的3%[1]，其中最常见的混合性成分为节细胞神经瘤。本文现收集3例CP-节细胞神经瘤进行分析，以进一步提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 材料 收集武汉大学人民医院病理科2010年1月～2015年12月确诊的3例CP-节细胞神经瘤，均为手术切除标本，其中例3为会诊病例。男性1例，女性2例，年龄37～64岁。例1，女性，64岁，2014年体检发现右侧肾上腺占位性病变，半年后自感腰部不适，于外院行MRI示右侧肾上腺占位，后收入我院。既往史：血脂高，未服用特殊药物控制，平时无高血压或血压波动等病史。血清学检查示:ACTH 4.65 pg/mL(7.2～63.4 pg/mL)、17-酮皮质类固醇55.00 μmol/24 h(21～49 μmol/24 h)、17-羟皮质类固醇、醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ均正常。CT检查结果示右侧肾上腺区占位。行腹腔镜下右肾上腺瘤切除+肾周粘连松解+腹腔镜检查，术中显露右肾上极，游离肾上腺区，见肾上腺区一直径5 cm肿瘤，边界尚清，突入到肝脏，沿边界小心分离，切除肿瘤送病理检查。例2，男性，39岁，入院3天前患者因突发抽搐在外院就诊，经对症治疗后症状缓解。后行上腹部CT、MRI示右侧肾上腺占位，无其它不适，未继续治疗。我院门诊以右肾上腺占位收入院。血清学检查示促肾上腺皮质激素ACTH、17-酮皮质类固醇、17-羟皮质类固醇、醛固酮、肾素、血管紧张素结果均正常。CT示右侧肾上腺区占位(图1)。行腹腔镜下右肾上腺瘤切除术，术中见右肾上腺区域一类圆形肿瘤，大小6.0 cm×5.0 cm，呈黄褐色，包膜完整，表面光滑，呈囊实性，触碰肿瘤可出现血压波动，术中血压最高达170/110 mmHg，充分游离肿瘤，以Hem-o-lok分别夹闭肿瘤供血动脉以及肾上腺中央静脉后完整摘除肿瘤，摘除肿瘤后血压下降至正常水平，切除肿瘤送检。例3，女性，37岁，因感腰痛半年余，体检发现左后纵隔肿物入院，既往12年前行右肾切除术，原病理诊断为透明细胞癌；平时无高血压或血压波动等病史，血清学检查示ACTH、17-酮皮质类固醇、17-羟皮质类固醇、醛固酮、肾素、血管紧张素结果均正常。CT示左后纵隔占位。胸腔镜辅助下行左后纵隔肿瘤切除，术中见左后纵隔区域一类圆形肿瘤，大小5.5 cm×4.5 cm×3 cm，呈黄褐色，包膜完整，表面光滑，切面呈囊实性。

图1 CT示右肾上腺区占位

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用SP法染色，具体操作步骤按试剂盒说明书进行，并设阴、阳性对照。一抗包括CD56、CgA、Syn、vimentin、S-100、SMA、Melan-A、a-inhibin、NF、Ki-67，均购自DAKO公司。

1.3 结果判定 免疫组化染色结果根据阳性细胞所占百分率计算：无阳性细胞或阳性细胞<25%为阴性，阳性细胞数≥25%为阳性。在肿瘤细胞增殖活跃区随机选取5个高倍视野，计数1 000个肿瘤细胞的阳性细胞数，计算Ki-67增殖指数。

2 结果

2.1 眼观 例1，肿瘤组织1块，大小5.5 cm×5 cm×3.5 cm，包膜尚完整，切面淡黄间褐色，部分区域表面见直径2.5 cm的破损区。例2，灰黄肿物一个，大小6 cm×5 cm×1.5 cm，切开可见囊腔形成，囊内含血性液体，囊内壁尚光滑，壁厚0.4～0.9 cm，切面灰红色，部分组织切面质软有光泽，部分区域呈金黄色(图2)。例3，灰红色结节状包块，大小5.5 cm×4.5 cm×3 cm，可见包膜，切面囊性。

2.2 镜检 3例瘤组织均由两种成分构成：一种为瘤细胞排列成不规则巢团状、腺泡状、小梁状伴相互吻合的细胞条索，呈器官样排列，核圆形或卵圆形，大小基本一致，偶见怪异核及巨核，可伴明显的核仁，胞质细颗粒状、嗜碱性或者双嗜性，核分裂象罕见；一种为束状及编织状排列的神经纤维瘤样背景下，散在及聚集分布怪异、多核性神经节细胞，神经节细胞核仁明显，富含嗜双色性胞质；部分区域可见大小不等的片状神经丛样结构，内见分化较成熟的神经节细胞(图3)；结节边缘尚可见残留的球状带及束状带肾上腺组织，被膜未见明显浸润，其中例2和例3两种成分分界较清晰(图4)，例1两种成分混杂分布(图5)。

2.3 免疫表型 3例肿瘤均见其中嗜铬细胞瘤成分：CD56、CgA(图6)、Syn、vimentin均阳性，SMA、Melan-A、α-inhibin、NF均阴性，S-100支持细胞阳性(图7)，Ki-67增殖指数低；而其中节细胞神经瘤成分NF、S-100均阳性，Ki-67增殖指数低，其内神经节细胞Syn和CgA呈弱阳性或阴性。

2.4 病理诊断 CP-节细胞神经瘤。

3 讨论

3.1 临床特点 嗜铬细胞瘤是由来源于神经嵴的嗜铬细胞组成的肿瘤，属交感副神经节瘤[3]。而CP是一种罕见的病理类型，其发病率较低，且在男性和女性的发生率无明显差异，大多数患者年龄40～60岁[4]。发生于儿童的CP十分罕见，仅有4例报道，患者年龄最小9岁，为囊性CP-节细胞神经母细胞瘤[5]。绝大多数CP发生在肾上腺[6]，少部分发生在肾上腺外，包括胰腺1例[7]、腹膜后4例[4,8]、膀胱6例[9]、马尾1例[10]。本组3例患者发病年龄与文献报道相符，其中2例均发生于最为常见部位肾上腺，且均位于右侧；例3发病部位为纵隔，经查阅文献，此肾上腺外部位属于首次报道。临床多数情况下CP是功能性的，常伴头痛、心悸和大汗。持续或阵发性高血压是肿瘤的主要特征，约62%以上的患者可出现该症状[4]，这与相应的代谢产物血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP))和儿茶酚胺的水平增加有关[1]。本组3例患者均无高血压病史，其中例1患者为体检时发现病灶，术前与术中均未见血压波动，但其术前血清学检查提示ACTH下降、17-酮皮质类固醇升高，其他相关激素均正常。例2患者入院前出现突发抽搐，但其入院时血压正常，此例术中触碰肿瘤时可出现血压波动，术中血压最高达170/110 mmHg，但其术前血清学检查示各项类固醇激素水平均正常。针对此现象有文献指出复合性嗜铬细胞瘤中两种成分的比例组成与其临床症状可能存在一定的相关性，肿瘤中节细胞神经瘤成分可能出现自主调节作用，且推测节细胞神经瘤的成分越多，发挥的调节作用越大[11]。通过组织学观察及免疫组化分析，本组例1和例3中节细胞神经瘤成分均比例2多，与文献推测结果较一致。由此可见，不同比例的节细胞神经瘤可引起CP的多种临床表现，但具体作用机制仍不清楚，还需要进一步积累病例进行相关分析。

②③A③B④⑤⑥A⑥B⑦A⑦B

图2 灰黄色肿物，切开可见囊腔形成，囊内含血性液体，囊内壁尚光滑，壁厚0.4～0.9 cm，切面灰红色，部分组织切面质软有光泽，部分区域呈金黄色 图3 A.特征性巢状结构的嗜铬细胞瘤区域；B.含有施万细胞及神经节细胞的节细胞神经瘤区域 图4 特征性巢状结构的嗜铬细胞瘤区域与含有施万细胞及神经节细胞的节细胞神经瘤区域，两者分界较清 图5 特征性巢状结构的嗜铬细胞瘤区域与节细胞神经瘤区域两者混杂分布 图6 CgA的表达，SP法：A.在嗜铬细胞瘤中呈阳性；B.在节细胞神经瘤中神经节细胞阳性减弱 图7 S-100的表达，SP法：A.嗜铬细胞瘤中支持细胞阳性；B.节细胞神经瘤中神经纤维阳性

3.2 组织学特征与免疫表型 CP中最常见的复合性成分是节细胞神经瘤。节细胞神经瘤和神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤是一组来自于神经母细胞的肿瘤，和嗜铬细胞瘤均来自于交感神经胚细胞。节细胞神经瘤是上述几种成神经细胞肿瘤中最常见的良性肿瘤，由神经节细胞和成熟的基质组成。目前文献报道近50例中约70%的复合性成分为节细胞神经瘤，且绝大部分患者为成人[6]。本组3例成人均属于此类相对最常见的类型，而节细胞神经母细胞瘤是由成熟的神经节细胞和未成熟的神经母细胞组成；表现恶性潜能并且最常发生于婴幼儿，较少发生于10岁以上患者[5]。CP-节细胞神经母细胞瘤是一种极为罕见的肿瘤，易发生转移及复发[12-13]。另外，恶性神经鞘膜瘤是周围神经系统肿瘤中相对较少见的恶性肿瘤，在CP中出现此成分极为罕见，迄今为止仅有5例报道[14]，肿瘤预后一般较差，存在局部复发及远处转移风险。

CP的免疫表型与肿瘤的组成成分密切相关，除表达经典的嗜铬细胞瘤标志物外，依据其复合性成分的不同，免疫表型也不尽相同。本组3例经免疫组化证实嗜铬细胞瘤区域CgA和Syn呈强阳性，而部分神经节细胞呈弱阳性或阴性，NF在神经节及施万细胞中呈强阳性，而嗜铬细胞呈阴性，S-100蛋白染色免疫阳性证实施万细胞和支持细胞，免疫组化结果均支持此3例CP-节细胞神经瘤的诊断。近年，行Ki-67免疫组化估算增殖活性已成为评估内分泌肿瘤的重要工具。Kimura等[15]基于以下因素：组织学形态、细胞密度、凝固性坏死、血管/包膜侵犯、Ki-67增殖指数和产生儿茶酚胺的类型设立分级系统对嗜铬细胞瘤进行评估。按上述指标的得分将肿瘤依次分级成高、中、低分化，并显示此分级系统与肿瘤转移潜能及患者生存率之间存在相关性，且具有统计学意义。根据内分泌肿瘤的常见组织学特征，笔者认为在此类肿瘤中出现大量凝固性坏死、血管/包膜侵犯、Ki-67增殖指数高等指标时，此类患者可能需要更为充分及有效的术后随访以排除是否为恶性，也有助于对此类肿瘤预后资料的进一步积累。

3.3 发病机制及分子遗传学特征 目前已知几个基因在嗜铬细胞瘤的发病机制中发挥重要作用，包括RET原癌基因，von Hippel-Lindau疾病相关肿瘤抑制因子(VHL)、神经纤维瘤病1型肿瘤抑制因子(NF1)、编码琥珀酸脱氢酶(SDH)亚基聚合体的编码基因、TMEM127和MYC相关因子X(MAX)[16]。1/4的嗜铬细胞瘤病例与遗传因素相关，目前报道认为嗜铬细胞瘤与NF1及VHL综合征存在相关性。Neumann等[17]建议对患者行RET、VHL、SDHD和SDHB基因突变的常规分析，以确定嗜铬细胞瘤是否为散发性，并推荐此分析应被视为临床标准处理。然而，这些基因的改变是否也与CP相关仍不清楚，需积累大样本资料进行病理学分析。Kikuchi等[18]报道从嗜铬细胞瘤到混合性肿瘤的组织学转变可能发生一个长期的临床过程。他们推测与年龄相关的微环境变化可能会影响肾上腺嗜铬细胞瘤细胞分化为神经细胞。因此，推测由慢性肾功能衰竭引起的微环境变化可能影响CP的发生。然而，组织病理学转变的精确机制尚不清楚。有文献将此类肿瘤的组织发生归因于嗜铬细胞和神经细胞的胚胎起源，即与肾上腺髓质及肾上腺外副神经节系统的同源性相关[19]。因两者均来自于神经嵴细胞，属神经外胚层。在胚胎发育过程中，一部分交感神经胚细胞形成肾上腺髓质和髓质外嗜铬细胞，其细胞分化成嗜铬母细胞及嗜铬细胞；另一部分交感神经胚细胞形成交感神经干及交感神经节，其细胞分化成交感神经母细胞，进一步成熟为交感神经节细胞。故肾上腺髓质可出现嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、CP等。本组3例经临床检查均未伴随神经纤维瘤病或VHL综合征等疾病，且无家族性遗传病史，故推测本组病例为散发性，其发病机制可能与胚胎发育过程中的交感神经胚细胞的异常分化有关。

3.4 鉴别诊断 CP-节细胞神经瘤的诊断目前仅基于肿瘤的组织病理学特征，其在临床及影像学无法与嗜铬细胞瘤鉴别，必须依靠病理学检查。(1)需与经典的嗜铬细胞瘤鉴别，混合性肿瘤会出现另一种肿瘤类型的组织结构及细胞，间质特征可提供一个混合性病变的线索。(2)与肾上腺皮质来源病变鉴别：如肾上腺皮质腺瘤或结节性增生，皮质细胞与髓质细胞在HE形态上存在明显差异，免疫组化后者CgA呈阴性，而Melan-A、α-inhibin呈阳性。(3)需与伴神经母细胞瘤或恶性外周神经鞘膜瘤的恶性成分的CP鉴别：神经母细胞成分较小，圆形，核分裂象活跃，而恶性周围神经鞘瘤细胞多呈梭形，异型性大，核分裂象多，有明显恶性特征，并且存在以上两种恶性成分的混合性肿瘤预后相对差，且需要密切观察随访，因此非常有必要鉴别两者。

3.5 治疗与预后 目前针对此类肿瘤的治疗多采用手术完整切除，因发病部位特殊，目前所有患者均为术后病理检查确诊。由于此类肿瘤罕见，目前仍缺乏大宗病例预后分析报道，所以对其预后信息的了解较少。现有的少量文献报道大部分CP-节细胞神经瘤均为惰性生物学行为，但CP与恶性成分相混合的肿瘤中均有转移病例的报道：如节细胞神经母细胞瘤、恶性外周神经鞘膜瘤等，后者还有晚期复发病例。另外，有报道针对CP-节细胞神经母细胞瘤/神经母细胞瘤的2例儿童患者在肿瘤发生转移后分别行放、化疗，但2例患者均已死亡[5]。截止目前，本文3例患者情况均良好。

综上所述，CP-节细胞神经瘤是相对比较罕见的肿瘤，临床特征及影像学检查均与普通型嗜铬细胞瘤难以区分，因病例数少，仍需进一步积累资料对其生物学行为及分子遗传学特点展开进一步分析，并需根据其内混合的不同成分(良性或恶性)来采取相应的临床治疗与随访管理。

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Composite pheochromocytoma-ganglioneuroma: a clinicopathologic and literature review

GAO Li-kun, YAN Hong-lin, YUAN Jing-ping

(DepartmentofPathology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Purpose To explore the clinicopathological features, immunophenotype, differential diagnosis and prognosis of the composite pheochromocytoma (CP) -ganglioneuroma. Methods 3 cases of CP-ganglioneuroma were stained by immunohistochemical SP method, and the related literatures were reviewed. Results 3 cases of CP-ganglioneuroma were one male and 2 females, the age were 37-64. Case 3 were of primary mediastinal. Microscopically, the tumor tissues were composed of two components: one type of tumor cells were arranged in nests with a predominant Zellballen pattern, round or oval nuclei, fine granular cytoplasm and rare mitotic, another part of the neoplasm showed scattered and aggregated distributed ganglion cells in the background of neurofibromatosis which aligned bundles and interwoven, the edge of the tumor was still residual adrenal tissue. Immunohistochemically, components of pheochromocytoma were positive for CD56, CgA, Syn, vimentin and negative for SMA, Melan-A,α-inhibin NF with low Ki-67 proliferation index. S-100 was positive in supporting cells, ganglioneuroma components were positive for NF, S-100 with low Ki-67 proliferation index. CgA and Syn were weakly positive or negative in the ganglion cells. Conclusion CP is a relatively rare tumor, which can not be distinguished from pheochromocytoma in clinical and radiological diagnosis. The corresponding clinical treatment and follow-up management should be taken according to the different ingredients (benign or malignant).

composite pheochromocytoma-ganglioneuroma； clinical pathology； differential diagnosis

时间：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.006.html

国家自然科学基金(31600866)

武汉大学人民医院病理科，武汉 430060

高利昆，女，主治医师。E-mail: glk1983@sina.com 袁静萍，女，主任医师，通讯作者。E-mail: yuanjingping2003@aliyun.com

R 736.6

A

1001-7399(2017)03-0258-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.006

接受日期：2017-01-13