开腹手术与腹腔镜手术治疗直肠癌的效果和安全性比较

李会元 王昱晟 张元华 马菁

(晋城市人民医院 山西 晋城 048000)

开腹手术与腹腔镜手术治疗直肠癌的效果和安全性比较

李会元 王昱晟 张元华 马菁

(晋城市人民医院 山西 晋城 048000)

目的 对比分析开腹手术与腹腔镜手术治疗直肠癌的效果和安全性。方法 随机选取87例直肠癌患者，按随机数表法将其分为观察组(腹腔镜手术，44例)和对照组(传统开腹手术，43例)。记录并比较两组手术时间、术中出血量、住院天数、淋巴结清除数、恢复时间、术后并发症等近期指标，并评价局部复发率、远处转移率、3年生存率等远期疗效。结果 两组患者手术时间、淋巴结清除数差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者手术中出血量较对照组小，恢复时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无术中意外损伤及大出血等并发症。观察组切口感染发生率低于对照组(P<0.05)。两组患者术后3 a的局部复发率、远处转移率及生存率等差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜手术治疗直肠癌效果显著，有利于缩短住院时间，减少术中出血，促进患者恢复，值得临床推广。

直肠癌；腹腔镜；传统开腹手术；疗效；安全性

直肠癌在我国发病率仅次于胃癌和食管癌，临床传统多采取开腹手术治疗。手术治疗虽具有较理想的治疗效果，但对患者造成的创伤较大，且术后并发症的发生率较高。随着以腹腔镜技术为代表的微创外科技术的不断发展，腹腔镜在结直肠癌手术中的应用已获得突破性进展，然而腹腔镜技术在直肠癌治疗中的应用仍是当前结直肠手术发展中极受关注的热点问题之一[1]。本研究选取87例直肠癌患者作为研究对象，对比分析开放手术与腹腔镜手术治疗直肠癌的安全性及疗效，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年6月至2013年6月经病理学检查符合诊断标准的87例直肠癌患者，将其随机分为观察组(腹腔镜手术，44例)和对照组(传统开腹手术，43例)。观察组男27例，女17例，年龄为33～73(52.3±9.4)岁，病程为(36.1±4.2)个月；对照组男26例，女17例，年龄为34～71(49.7±10.3)岁，病程为(35.8±4.1)个月。两组患者年龄、性别、病情等方面比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

纳入及排除标准：手术性质为根治性；术前影像学资料未提示有远处转移，肿瘤无侵犯邻近脏器的征象；术后病理分期为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；排除具有腹部手术史的患者、存在肿瘤穿孔或急性肠梗阻的患者、其他系统器官严重疾病患者。

1.2 手术方法 两组患者均由同组医师施行手术，术后均进行化疗。

1.2.1 观察组 实施腹腔镜手术治疗。气管插管，静脉复合麻醉，术中取膀胱截石位，头低臀高，稍向右侧偏斜，为患者建立气腹，并在脐部做1 cm观察孔，在左右麦氏点以及右侧腹位置设置1 cm大小的操作孔。术中先全面探查腹腔脏器，明确肝脏及腹腔有无结节及转移灶以及肿瘤所处肠段、外侵情况等。对女性患者行子宫悬吊，从乙状结肠右侧的骶骨岬开始分离，沿乙状结肠系膜根部(黄-白交界线)切开后腹膜，显露肠系膜下动静脉并结扎切断，沿Toldt筋膜游离结肠系膜，显露左侧输尿管及生殖血管，分离骶前筋膜和直肠的固有筋膜，行全直肠系膜切除，注意对盆腔内神经的保护，游离直肠至预切肠段，应用切割吻合器切断肠管，左下腹取6 cm小切口，体外切除肿瘤段肠管，近端置入吻合器砧头，腔镜下行结直肠端端吻合，氯化钠注射液冲洗创面，查无活动性出血后关腹。冲洗盆腔，放置引流管。术中需注意尽量不要牵拉肿瘤，以免损伤肿瘤的平面血管。术后密切观察患者生命体征变化，给予心电监护，必要时给予氧气吸入，观察引流管中引流液性状及流量，关注并预防术后并发症。

1.2.2 对照组 实施开腹手术治疗。采取插管全身麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾，取下腹部正中切口，长20～25 cm，术中注意保护切口，探查患者肿瘤是否有转移，最后查看患者肿瘤周围的情况，进腹后检查肠系膜及大网膜、盆腔肿瘤转移情况，确定肿瘤位置后，游离乙状结肠及直肠，显露输尿管及性腺血管，结扎切断肠系膜下动静脉，切除肿瘤肠段，行结肠直肠端端吻合，常规放置腹腔引流管。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、淋巴结清除数、恢复时间、术后并发症(切口感染、吻合口漏等)等近期指标，并评价局部复发率、远处转移率、3年生存率等远期疗效。

2 结果

2.1 近期疗效 两组患者手术时间、淋巴结清除数差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者手术中出血量较对照组小，恢复时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组均无术中意外损伤及大出血等并发症。观察组切口感染发生率低于对照组(P<0.05)，两组低位吻合口漏、炎性肠梗阻、切口疝等发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别n手术时间/min术中出血量/ml住院时间/d淋巴结清除数/枚恢复时间/d观察组44147.3±35.3110.7±15.69.3±1.916.5±2.82.1±1.3对照组43150.2±39.1190.3±20.814.5±2.717.2±3.96.7±1.9

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.2 远期疗效 两组患者术后3 a的局部复发率、远处转移率及生存率等差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者远期疗效比较[n(%)]

3 讨论

直肠癌是一种肠道恶性肿瘤，近年来有较多研究显示该病的发病率有逐渐递增的趋势。开腹手术能彻底切除患处癌肿，但该种手术方法对患者所造成的创伤较大，且患者术后康复缓慢，不仅增加了患者的痛苦，而且也降低了患者的生活质量。随着腹腔镜微创技术的广泛应用以及加速康复外科理念的临床应用，目前使用腹腔镜直肠癌治疗的趋势愈加明显。研究发现腹腔镜手术可达到与开腹手术相似的临床疗效，且腹腔镜手术视野更开阔，可有效发现并清除盆腔内的细小病灶[2-4]。

本研究结果显示，观察组(腹腔镜组)术中出血量较对照组(开腹手术组)小，恢复时间、住院时间较对照组短(P<0.05)。两组低位吻合口漏、炎性肠梗阻、切口疝等发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组切口感染发生率低于对照组(P<0.05)。结果与其他文献报道[5-6]一致。其主要原因为腹腔镜手术因其有清晰的图像显示设备和微创的手术器械，手术视野更加开阔清晰，易于更好地辨认和游离血管组织，对肠道及周围组织牵拉轻、切口小，疼痛轻，更有利于患者术后的恢复。腹腔镜手术过程中未与外界空气直接接触，腹腔内脏器干扰小，降低术后肠粘连、肠梗阻的发生率，可以较快地促进患者肠道功能恢复，从而减少相关并发症的发生。本研究也证实，两组患者术后3年局部复发率、远处转移率以及生存率等差异无统计学意义(P>0.05)，这为腹腔镜手术的疗效提供了更有力的证据。目前，国际上腹腔镜与传统手术治疗直肠癌病例的大样本随机对照研究(RCT)不多。英国CLASICC研究是目前最大规模、多中心的腹腔镜直肠癌治疗病例试验，但国内仍缺乏大样本、多中心RCT结果。需要注意的是，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有无可比拟的生理学优势， 但必须选择合适的手术病例， 重视围手术期其他因素对患者术后恢复的影响， 这也是手术成功的关键之一[5,7]。腹腔镜直肠癌手术能否成为金标准取决于手术者的技术、循证医学证据及患者的知情同意，而后两者大多是建立在前者的基础上。手术者的规范化培训至关重要，而培训与推广是取得良好疗效及进行多中心RCT研究的关键。只有建立在充分循证医学证据基础上的技术才能取得成功[7]。

综上所述，腹腔镜手术治疗直肠癌效果显著，有利于缩短住院时间，减少术中出血，促进患者恢复，值得临床推广。

[1] 李太原,张海涛,刘东宁,等.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术近远期疗效的单中心对比研究[J].中华临床医师杂志:电子版,2015,13(24):4341-4345.

[2] 蔡骏.腹腔镜结直肠癌手术的研究进展[J].临床医学,2013,33(1):106-109.

[3] 施小龙,池畔,林惠铭.腹腔镜结直肠癌根治术疗效分析[J].中华消化外科杂志,2010,9(3):207-209.

[4] Veldkamp R,Kuhry E,Hop W C,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial[J].Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

[5] 智绪亭,尹世达.腹腔镜结直肠癌手术的并发症及防治对策[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(10):730-733.

[6] 屠世良,袁航.腹腔镜直肠癌根治术的关键技术和手术技巧[J].肿瘤学杂志,2015,21(2):101-105.

[7] Jayne D G,Guillou P J,Thorpe H,et al.Randomized trial of laparoscopicassisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068.

R 737.9

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.020

2016-12-06)