PPH联合直肠黏膜柱状缝扎术治疗出口梗阻性便秘的临床效果分析

胡晟云 王时俊 徐纪中 秦聪鹏 王贵宪

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052)

PPH联合直肠黏膜柱状缝扎术治疗出口梗阻性便秘的临床效果分析

胡晟云 王时俊 徐纪中 秦聪鹏 王贵宪

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052)

目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合直肠黏膜柱状缝扎术治疗出口梗阻性便秘的临床效果。方法 选取郑州大学第一附属医院2014年6月至2015年6月行手术治疗的80例出口梗阻性便秘患者，其中PPH手术联合直肠黏膜柱状缝扎术40例(研究组)，单纯行PPH手术40例(对照组)。对比两组手术方式的治愈率、手术时间、术后24 h疼痛评分、住院天数及术后随访1、3、6、12个月的排便评分(Longo ODS评分)情况。结果 研究组总缓解率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间、疼痛评分、术后1、3月排便评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组远期疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 采用PPH联合直肠黏膜柱状缝扎术治疗出口梗阻性便秘能获得更优的远期疗效。

吻合器痔上黏膜环切术；直肠黏膜柱状缝扎术；出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OCC)是较常见的慢性疾病，在慢性便秘患者中约占50%，以直肠前突、直肠内套叠导致的OCC最常见，临床表现主要为排便困难、排便不尽感、肛门处阻塞感、肛门及会阴处肿胀感，严重影响患者的生活质量，对患者身心健康造成巨大影响，并由此产生了一定的社会问题[1-2]。经过如调整饮食结构、缓泻剂、生物反馈治疗等保守治疗无效者，可行手术治疗，传统临床外科手术主要为经肛门行直肠黏膜柱状缝扎术，近年来吻合器痔上黏膜环切术 (PPH)在国内已经广泛开展，已有研究报道其能缓解和改善便秘症状[3-4]。本研究通过对比了PPH手术方式联合传统的直肠黏膜柱状缝扎手术与单纯应用PPH手术治疗出口梗阻性便秘的临床效果，探究PPH手术联合直肠黏膜柱状缝扎术在出口梗阻性便秘治疗中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2015年6月郑州大学第一附属医院收治的80例出口梗阻性便秘患者，随机分为研究组(n=40)与对照组(n=40)。通过影像学及生化检查，将慢传输型便秘、盆底肌痉挛综合征等非出口梗阻性便秘排除。临床主要表现：排便不尽感及会阴部下坠感、肛门处阻塞、手辅助排便等。研究组中女31例，男9例，年龄为36～64岁，平均年龄为(45.35±8.34)岁；其中合并直肠前突26例。对照组中女34例，男6例，平均年龄为(39.14±7.54)岁，其中合并直肠前突28例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 研究组采取PPH联合直肠黏膜柱状缝扎术手术治疗，术前1 d采取半流质饮食，术前通过口服泻剂来清洁肠道；术中患者取膀胱截石位，采取全身麻醉，常规消毒铺巾，插入肛管扩张器，将其内心取出后插进肛门镜缝合器中，在齿状线的4 cm位置荷包缝合，缝合在1/2荷包线绕另一缝线缠绕固定当做牵引线，继续完成荷包，把圆形痔吻合器旋开钉头至入荷包线上段黏膜，收紧荷包线并打结，拉动缝线将脱垂黏膜置入吻合器空腔内，收紧吻合器并激发吻合器。静止30 s后，取出吻合器，彻底止血后行直肠黏膜柱状缝扎术，在PPH吻合口上缘黏膜较松弛处从自上而下用3-0可吸收缝线“8”字缝扎黏膜连带肌层，间距根据黏膜脱垂或套叠程度而定。彻底止血后凡士林纱布填塞肛管。对照组采取PPH手术。两组术后预防性应用抗生素2～3 d。

1.3 观察指标 观察两组手术疗效、手术时间、住院时间、疼痛评分及术后随访1、3、6、12个月的排便评分(Longo ODS评分)情况。

1.4 疗效评价标准

1.4.1 术后患者恢复情况 痊愈：术后便秘症状、肛门梗阻感、肛门及会阴部坠胀感消失，排粪造影正常，指检直肠前壁无前突、黏膜内套叠；有效：便秘缓解，仍有轻度排便不畅及梗阻感，排粪造影发现黏膜内套叠减小，指检直肠前突深度减小；无效：便秘症状无任何改变，肛门梗阻感存在。

1.4.2 术后24 h患者疼痛情况 采用国际通用的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale， VAS)：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为强烈疼痛。

1.4.3 随访 术后随访患者的排便情况采用常用的Longo ODS评分进行评定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据处理分析。定量资料对比结果采用t检验，定性资料对比结果采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组中痊愈33例，有效5例，2例无效，总缓解率为95%，对照组中痊愈30例，有效4例，无效6例，总缓解率为85%，研究组总缓解率高于对照组(χ2=6.677，P<0.05)。

2.2 两组手术时间、住院时间、疼痛程度评分对比 研究组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间与疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别n手术时间/min住院时间/d疼痛评分/分研究组4046.20±3.394.62±1.125.13±1.35对照组4025.10±3.074.90±1.085.02±1.27t29.131.110.38P<0.05>0.05>0.05

2.3 两组患者术后随访排便情况比较 研究组与对照组术后1、3个月排便评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组与对照组术后6、12个月排便评分对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别n1个月3个月6个月12个月研究组404.87±0.1256.27±0.635.80±0.796.95±1.26对照组405.00±0.1476.51±0.768.84±0.698.70±1.84t0.641.5318.250.49P>0.05>0.05<0.05<0.05

3 讨论

目前保守治疗出口梗阻性便秘一般为药物或生物反馈治疗等，但效果不佳，可轻度缓解症状，但不能根治。根据便秘的临床症状可将便秘分为3类：结肠慢传输型便秘(STC)、出口梗阻性便秘(OOC)和混合型。出口梗阻性便秘的原因主要包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、内括约肌失迟缓症、会阴下降综合症、盆底疝等，其中以前两种较常见。手术治疗可在根本上消除因直肠解剖结构改变引起的出口异常，目前主要手术方式有直肠黏膜柱状缝扎术、吻合器痔上黏膜环切术(PPH)、经肛吻合器直肠切除术(STARR)、Delormes手术等。传统的手术方法直肠黏膜柱状缝扎术能在一定程度上缓解患者便秘症状，但效果一般，易复发[5-6]。PPH手术治疗直肠黏膜内脱垂基本原理为环形切除黏膜脱垂部分，将肛垫上提，恢复直肠肛管正常的解剖学结构，术后吻合口黏膜层与肌层形成粘连，使脱垂黏膜不容易再次发生移位。但PPH手术不能完全将脱垂黏膜切除，甚至仅切除少部分直肠黏膜，肛垫上提效果不明显，导致术后部分患者便秘复发，甚至症状不能缓解。

本研究对比了PPH手术联合直肠黏膜柱状缝扎术与单纯行PPH手术的临床疗效，发现两种手术方式均有效缩短了患者排便时间，对照组在患者手术时间上优于研究组，两组患者术后短期内1～3个月内便秘症状均得到较大缓解，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种手术的近期疗效没有明显差异。两种手术方式术后6个月疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，经过随访发现仅行PPH手术的患者吻合口上直肠黏膜易再次发生脱垂，而行PPH联合直肠黏膜柱状缝合的患者不宜再次发生黏膜脱垂，直肠黏膜固定效果更佳，不易复发，效果持续时间更长。在后期随访过程中，两组患者均未出现肛门狭窄、肛门失禁、大出血等并发症。

综上，PPH手术能使患者出口梗阻性便秘症状得到较大改善，且创伤小，操作简单，术后并发症少，但如能术中联合传统直肠黏膜缝扎术，远期疗效明显，可在临床推广应用。

[1] Wexner S D,Khaikin M.Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinenece[J].World J Gastrol,2006,12(2):3168-3173.

[2] Stuto A,Renzi A,Carriero A,et al.Staple trans-anal tectal Tesection(STARR) in the surgical treatment of obstructed defecation syndrome:results of STARR it alian registry[J].Surgical Innovation,2011,18(3):248-253.

[3] 翁立平,季利江.PPH治疗直肠前突所致的出口梗阻性便秘的临床研究[J].结直肠肛门外科,2010,15(1):10-13.

[4] Lu M,Yang B,Liu Q,et al.Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation[J].World J Gastrol,2015,21(24):8178-8183.

[5] 傅传刚,高显华.便秘外科治疗的争议与共识[J].中国实用外科学杂志,2012,32(1):60-62.

[6] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.2010便秘外科诊治专家共识[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(7):546-547.

R 657.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.015

2016-12-09)