达芬奇机器人直肠癌根治术69例临床分析

万天琪 袁维堂

(郑州大学第一附属医院 肛肠外科 河南 郑州 450052)

达芬奇机器人直肠癌根治术69例临床分析

万天琪 袁维堂

(郑州大学第一附属医院 肛肠外科 河南 郑州 450052)

目的 探讨达芬奇机器人直肠癌根治术的安全性及可行性。方法 对2015年7月至2016年8月期间在郑州大学第一附属医院肛肠外科行达芬奇机器人直肠癌手术治疗的69例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 机器人直肠癌平均手术时间为(4.22±1.43)h，平均出血量为(106.64±58.32)ml，平均淋巴结清扫数为(17.50±5.22)枚，术后平均排气时间为(3.42±1.15)d，平均拔出尿管时间为(6.35±1.32)d，平均住院日为(8.51±2.43)d，术后肺部感染、吻合口瘘、肠梗阻、尿潴留等并发症总发生率为8.70%，69例患者经治疗后均痊愈出院。结论 达芬奇机器人直肠癌手术不仅是安全、可行的，而且术后患者恢复快、创伤小、术后疼痛轻、并发症少。

达芬奇机器人；直肠癌；根治性手术

直肠癌在我国是常见的消化系统恶性肿瘤之一[1]。近年来，直肠癌的发病率在不断上升。长期以来，直肠癌手术方式以外科手术为主。随着微创技术的发展，直肠癌的治疗趋势是微创的最大化。自2000年达芬奇机器人手术系统问世后，直肠癌的手术进入了一个更精准、更微创的时代。2002年，Weber完成了第1例达芬奇机器人右半结肠及乙状结肠切除术。随着微创技术的发展，机器人手术未来将成为治疗直肠癌手术的新方向。为探讨机器人直肠癌根治术的安全性及可行性，本研究对机器人直肠癌患者进行临床观察，现回顾分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集郑州大学第一附属医院肛肠外科2015年7月至2016年8月确诊为“直肠癌”并行“达芬奇机器人直肠癌手术”的69例患者的临床资料。其中男33例，女36例，最大年龄84岁，最小年龄27岁，平均年龄为(60.0±13.5)岁；肿瘤下缘距肛缘平均距离(11.83±8.52)cm；肿瘤位于乙状结肠15例，直肠上段26例，直肠中下段28例；TNM分期：Ⅰ期+Ⅱ期28例，Ⅲ期30例，Ⅳ期11例；分化程度：高分化4例，中等分化60例，中-低分化2例，低分化3例。纳入标准：无胃肠道手术史；术前无肠梗阻、肠穿孔、严重肺部疾病、器官功能障碍；术前未行放化疗、生物治疗、分子治疗及中医治疗等抗肿瘤治疗；确诊为直肠癌且无远处转移；完成机器人根治性手术治疗。

1.2 手术方法 麻醉达成，患者取截石位，常规铺巾消毒。脐上戳孔，进镜，建立气腹，探查腹腔内未见远处转移。分别于两侧戳孔建立第一、第二助手操作孔，连接机器人。于肠系膜下血管投影处打开后腹膜，沿脏层腹膜与壁层腹膜间隙向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动、静脉，于根部离断肠系膜下动、静脉并清扫周围淋巴结，向直肠远端游离至预切平面，手术严格按照全系膜直肠前切除术的标准，用腹腔镜完成消化道重建[2]，腹腔探查、机器人连接、分离血管、游离直肠及远切端、消化道重建等手术过程参照机器人直肠癌专家共识(2015版)[3]。

2 结果

2.1 手术基本情况 69例直肠癌患者均顺利完成机器人根治手术，其中乙状结肠癌根治术14例，乙状结肠癌扩大根治术1例，直肠癌低位前切术48例，腹会阴联合直肠癌根治术5例，直肠癌扩大根治术1例。平均手术时间为(4.22±1.43)h，术中平均出血量为(106.64±28.32)ml，平均淋巴结清扫数为(17.50±5.22)枚。

2.2 术后恢复情况 术后平均排气时间为(3.42±1.15)d，平均拔出尿管时间为(6.35±1.32)d，平均住院日为(8.51±2.43)d。

2.3 术后并发症 69例手术患者中共发生6例并发症，发生率约为8.70%。其中2例为肺部感染，经抗感染治疗后痊愈；1例会阴部切口愈合不良，加强换药后创面愈合良好；1例发生不完全肠梗阻，经胃肠减压静脉营养治疗后症状缓解；2例出现吻合口微瘘，经局部冲洗引流及营养支持后瘘口愈合。

3 讨论

手术微创化是外科医师追求的目标之一。1987年Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术，标志着微创时代的来临。2006—2015年来机器人消化道手术开展2 800例，约占机器人手术总量的23%，2015年全国完成1 260台机器人直肠癌手术，这标志着这项手术技术越来越被广泛应用。与传统腹腔镜相比，机器人手术有一些明显的优势：①手术三维视觉可放大10～15倍，使手术操作更精确、更灵活，能够以不同的角度在靶器官周围操作；②术后恢复快，痛苦小。③术中出血少，术后疼痛轻，减少了因术中组织创伤导致的术后粘连，能够在有限狭窄的空间操作，特别是在狭小盆腔低位直肠切除中的应用有着明显优势；④术者可以远离手术台，降低了感染风险，其智能化与人性化完美结合，除颤防抖功能可以提高操作的稳定性，同时机器人有着更低的中转开腹率[4]，减轻手术者的疲劳感[5-6]。目前，机器人手术在我国尚处于起步阶段，也存在着一些不足之处：①手术时间较长，器械的连接耗费一定时间，患者不能随意改变体位，也延长了手术时间；②力反馈消失，术者在缺乏手感的情况下操作，仅依靠视觉来控制力度，使手术难度增加；③机械臂活动范围受限，每条手臂活动范围较小，给手术带来不便；④设备成本昂贵，维护费用高[7]，患者的手术费用增加，限制了其在国内的推广使用。

唐波等[8]在国内报告了342例达芬奇机器人结直肠癌根治术，平均手术时间为181 min，平均出血量为110 ml，平均下床活动为2.9 d，平均胃肠功能恢复为2.7 d，平均住院日为7.1 d，术后并发症30例(8.8%)，分别为吻合口瘘、吻合口出血和肺部感染，结果显示达芬奇机器人结直肠癌根治术是安全可行的。

既往研究证明，机器人结直肠癌根治术优于腹腔镜及开腹手术[9-10]。本研究中心现已完成69例，平均淋巴结清扫数为(17.50±5.22)枚，肿瘤下缘距肛缘距离为(11.8±4.5)cm，残端均未见癌细胞残留，可以认为机器人手术能够达到根治性切除，平均手术时间为(4.22±1.43)h，平均出血量为(106.64±28.32)ml，术后平均排气时间为(3.42±1.15)d，平均拔出尿管时间为(6.35±1.32)d，平均住院日为(8.51±2.43)d，术后并发症发生率为8.70%。该研究结果证明，机器人手术在直肠癌治疗中的微创优势明显，术后并发症少，近期疗效好，而在长期结局方面，机器人手术对5年生存率、无病生存率和复发率的影响尚无明确一致的定论。

综上所述，机器人直肠癌根治术具有术中出血少、术后恢复快、术后并发症发生率低及近期疗效好的优势，在直肠癌治疗领域值得推广。但其手术时间长、设备昂贵、手术费用高、技术要求高，这些因素阻碍了机器人手术系统的广泛开展。随着机器人在消化道肿瘤手术中应用的报道越来越多，机器人直肠癌手术将被广泛认可，虽然其手术适应证尚未统一，远期效果尚未证实，但机器人手术在日渐完善，临床应用范围在逐渐扩大，相信不久后机器人手术将取代腹腔镜手术成为时代的新潮流。

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[5] Heemskerk J,Zandbergen H R,Keet S W,et al.Relax, it’s just laparoscopy! A prospective randomized trial on heart rate variability of the surgeon in robot-assisted versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J].Dig Surg,2014,31(3):225-232.

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E-mail：yuan1618935@163.com。

R 735.3+7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.014

2016-12-02)