妊娠早期超声软指标对胎儿先天性心脏病的预测价值探讨

李艳彬 孟 雷 赵雅萍 卢蓉屏

浙江省温州市第七人民医院超声科(325000)

·临床研究·

妊娠早期超声软指标对胎儿先天性心脏病的预测价值探讨

李艳彬 孟 雷 赵雅萍 卢蓉屏

浙江省温州市第七人民医院超声科(325000)

目的：分析妊娠早期超声软指标对胎儿先天性心脏病(CHD)的预测价值。方法 选择本院妊娠早期行超声检查的孕妇作为研究对象，按照诊断CHD的时间及有无CHD分为早期诊断组、早期漏诊组及无CHD组，比较各组间胎儿的颈项透明层(NT)厚度，观察是否存在三尖瓣(TR)反流及静脉导管血流a波(DVa)倒置的发生率，分析上述3种超声软指标对CHD的预测价值及相关性。结果：3组孕妇NT≥3.5mm、TR及DVa倒置的发生率不完全相同(χ2=6.807、5.814、5.452，P<0.05)，其中妊娠早期诊断组高于其余两组(P<0.05)，而漏诊组与无CHD组间无统计学差异(P>0.05)。超声软指标中对诊断CHD敏感性不完全相同(χ2=4.424，P<0.05)，其中NT值和TR敏感性最高(P<0.05)；特异性和阴性预测值3组均>99%，阳性预测值均<33%，组间比较无统计学差异(P>0.05)。logistic回归分析，NT≥3.5mm、TR及DVa倒置与CHD发生存在相关性(P<0.05)，且均为危险因素(OR=2.462、8.326、2.028)。结论： 超声软指标对CHD有较好的预测性，可以作为妊娠早期胎儿心脏结构异常的初筛。

心脏缺损；先天性；妊娠初期；超声软指标

先天性心脏病(CHD)位于我国出生缺陷类型的首位，在新生儿死亡中占30%[1]。目前心脏结构异常超声筛查选择在妊娠18～24周，由于设备及医师水平的差异，CHD的检出率亦差异较大[2]。因此，如何早期诊断CHD且降低漏诊率尤为重要。有研究表明，超声软指标可以作为CHD筛查的参考指标，并且可以将筛查时间提前至妊娠14周以前[3]。本研究分析了超声软指标在妊娠早期筛查CHD的临床价值及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年1月-2015年12月在本院进行超声检查的孕妇作为研究对象。纳入标准：①妊娠11～13+6周；②头臀长(CRL)45～84mm；③单活胎妊娠；④妊娠后至少在本院接受过1次超声筛查；⑤无严重畸形(如脑膨出、无脑儿、体蒂异常、严重羊膜带综合征)。本研究方法得到医院伦理委员会的认可，孕妇均知情同意并自愿配合。

1.2 诊断方法

1.2.1 仪器设备 使用GE公司的voluson 730 expert E8数字化彩色多普勒超声仪，超声医生均获得相关资质。常规经腹行超声检查，显示效果不满意经孕妇同意后行经阴道超声检查(腹部超声探头频率2～8 MHz，阴道超声探头频率4～9 MHz)。为保障胚胎或胎儿安全，按照国际妇产科超声学会制定的相关规范：对孕11～13+6周胎儿行多普勒超声检查时热能指数应≤1.0，故检查时间通常≤5～10 min，最长不超过60 min。

1.2.2 观察内容 常规检查胎儿结构，确定心脏位置，观察心脏四腔、左右室流出道、两大动脉交叉情况、三大血管切面彩色多普勒充盈时肺动脉血流束情况。测量CRL值，记录胎儿的颈项透明层(NT)厚度，观察是否存在三尖瓣(TR)反流及静脉导管血流a波(DVa)倒置。

1.3 筛查标准及临床处理

1.3.1 超声软指标阳性标准 NT≥3.5mm[4]或TR反流或DVa倒置。

1.3.2 临床处理 超声软指标阳性或具有CHD高危因素的孕妇，如家族史或生育史、糖尿病合并妊娠且在妊娠前及妊娠早期血糖控制不理想，妊娠早期接触过放射线等，于妊娠16～18周行胎儿超声心动图检查。若确诊为CHD行产前染色体核型分析，染色体核型异常者或致死性CHD建议终止妊娠，所有孕妇均随访至终止妊娠或产后6个月。

1.4 分组标准及分析指标

①妊娠11～13+6周诊断CHD为妊娠早期诊断组；②妊娠早期未发现心脏结构异常，但妊娠中晚期超声或分娩后诊断CHD为妊娠早期漏诊组；③经妊娠期间超声检查及产后随访均未发现CHD为无CHD组。比较3组孕妇年龄、体质量指数(BMI)、CRL、超声软指标阳性；分析超声软指标对CHD的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值，探讨相关性。

1.5 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件，计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用logistic回归分析，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD诊断情况

纳入研究孕妇共2383例，均在妊娠早期顺利进行心脏标准切面检查，并完成妊娠中、晚期及终止妊娠或产后随访。共诊断出CHD 15例，发生率5.87‰；其中单纯性室间隔缺损(VSD)6例，VSD合并主动脉狭窄1例，VSD合并永存动脉干1例，单纯房间隔缺损(AVSD)1例，左心发育不良(左心室>右心室)1例，右位主动脉弓1例，三尖瓣轻度下移1例；妊娠早期诊断12例，妊娠中期诊断3例(单纯性VSD2例、三尖瓣轻度下移1例)。超声软指标检查，NT≥3.5mm 21例(0.88%)，TR 28例(1.18%)，DVa倒置39例(1.64%)。

2.2 3组孕妇一般资料及超声软指标比较

3组孕妇年龄、BMI及CRL值无统计学差异(P>0.05)，但NT≥3.5mm、TR及DVa倒置的比率不相同(P<0.05)，妊娠早期漏诊组与无CHD之间超声软指标的比率无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.3 超声软指标对CHD的预测性

超声软指标对诊断CHD敏感性不完全相同(P<0.05)，其中NT值与DVa倒置的敏感性有差异(P<0.05)，余组间比较无差异(P>0.05)。见表2。

表1 3组孕妇一般资料及超声检查比较

表2 各超声软指标对CHD的预测性比较(%)

2.3 超声软指标与CHD的相关性分析(表3)

以CHD为因变量，NT、三尖瓣血流及DVa为自变量，应用二分类logistic回归分析，NT≥3.5mm、TR及DVa倒置与CHD存在相关性(P<0.05)，且均为危险因素。见表3。

2.4 妊娠结局

15例CHD中5例拒绝行产前诊断染色体核型分析，10例进行了产前诊断染色体核型分析， 6例异常；13例终止妊娠，其中医生建议终止妊娠7例，另6例为孕妇及家属要求；2例妊娠至分娩(1例为单纯性VSD、1例右位主动脉弓)，染色体核型正常，随访至产后6个月无需手术。

表3 超声软指标与CHD的相关性分析

3 讨论

超声软指标是指通过超声发现的可能存在潜在风险的胎儿轻微异常，该异常不具有特异性，包括NT、TR、侧脑室增宽、脉络丛囊肿等[5]。目前，关于超声软指标与胎儿病理畸形的关系尚不十分明确，部分临床医生对指标的认识存在误区，对超声软指标阳性的胎儿不够重视或处理过度，导致漏诊或孕妇的过度担忧和恐慌。近年来，有研究表明超声软指标可以将CHD的筛查提前至妊娠早期[6]，这些软指标包括：NT、TR以及DVa倒置，NT是目前研究最多的超声软指标之一，其与染色体核型异常有关[7]；但有研究发现在染色体异常的病例中，NT的厚度与心脏结构异常存在相关性[8]。故有学者认为NT增厚的原因可能与胎儿因染色体异常导致心血管畸形如心室间隔缺损、主动脉狭窄等，导致胎儿心功能衰竭，进而头面颈部血管及淋巴管发育不全所致[9]。TR是妊娠早期较常见的超声软指标，多数为正常变异，但值得注意的是TR与CHD的发生可能有关，TR组与血流正常组比较CHD的发生率明显增加[10]，但对诊断CHD的敏感性略低于NT[11]。静脉导管(DV)血流速度是反应胎儿心功能及心肌供血状况较为可靠的指标，DVa倒置可能与胎儿染色体异常有关[12]，但与CHD的关系研究较少，有学者认为胎儿NT厚度>第99百分位同时合并DVa波倒置时，合并心脏严重缺陷的几率会明显增加[13]。

本研究中CHD诊断率为5.87‰(15例)，其中12例是在妊娠早期通过超声诊断，3例是在妊娠中期诊断，均为VSD且缺损口直径<5mm，只有1例在妊娠早期出现TR。通过分析3组的超声软指标结果显示，妊娠早期出现NT≥3.5mm、TR及DVa倒置的CHD易及早诊断，而该3种指标阴性时易漏诊。超声软指标对CHD的预测价值数据分析显示，NT≥3.5mm的敏感性高于DVa倒置，TR与DVa倒置在敏感性方面无差异，3种超声软指标的特异性、阳性预测值及阴性预测值无异，其中特异性及阴性预测值均>97%。NT≥3.5mm、TR及DVa倒置对CHD具有较好预测价值。回归分析也显示妊娠早期NT≥3.5mm、TR及DVa倒置与CHD发生有关。总之，妊娠早期超声软指标异常对CHD有较好的预测性，当指标异常时应在全面细致检查胎儿心脏的基础上提供全面的咨询服务，既要提高警惕又不要为孕妇造成过重的心理负担，对可疑病例需密切随访，做到早期诊断CHD。

[1] JI Hoffman,S Kaplan,RR Liberthson.Prevalence of congenital heart disease[J].The Indian Journal of Pediatrics, 2013,147(4):337-339.

[2] 黄巧燕,杨嫒媛.胎儿先天性心脏病的产前超声诊断现状[J].医学综述, 2014, 20(5):900-902.

[3] 黄晴,练丹,陈静,等.超声软指标对早孕期胎儿心脏结构评估价值分析[J].中国妇幼保健,2015,30(35):6378-6380.

[4] 田雨,王和.胎儿颈项透明层测量在唐氏综合征产前筛查中的意义及质量控制[J].实用妇产科杂志,2014,30(2):93-94.

[5] 王锡娟,李娟.超声软指标在产前染色体异常系统筛查中的临床价值分析[J].中国妇产科临床杂志,2016, 17(1):68-69.

[6] 赖彩芹,王晨虹,杨莹.胎儿先天性心脏病产前检查的研究进展[J].中国优生与遗传杂志,2015(1):1-3.

[7] 廖玎.胎儿颈项透明层超声监测与胎儿发育异常的相关性分析[J].中国计划生育学杂志, 2015, 23(4):239-241.

[8] Geipel A，Gembruch U．Screening performance of first trimester nuchal translucency,ductus venostls blood flow and tricuspid regurgitation for cardiac defects[J].Z Geburtshilfe Neonatol,2012,216(4):157-161．

[9] 唐英,杨太珠,朱琦,等.胎儿颈项透明层增厚早期筛查先天性心脏病的价值[J].中国循证医学杂志,2015(4):373-376.

[10] 韩华，李建玲，常凤玲,等.颈项透明层增厚及三尖瓣反流在胎儿早期心脏畸形筛查中的价值[J].中国临床医学影像杂志, 2014, 25(5):365-367.

[11] 向静文,李玮碌,闰瑞玲,等.妊娠早期超声筛查胎儿先天性心脏病的临床价值[J].中华围产医学杂志,2015,18(8):632-636.

[12] 杨艳东,张永良.孕11-14周胎儿超声软指标在胎儿心脏结构评估中的价值[J].中华妇产科杂志,2014,49(3):188-192.

[13] 刘细斌,周芳,谢许萍,等.早孕期不同类型胎儿静脉导管频谱波型与胎儿生长发育及预后的关系[J].蚌埠医学院学报, 2015, 40(10):1382-1384.

[责任编辑：董 琳]

The predictive value of ultrasound soft indexes on fetal congenital heart disease during early pregnancy

LI Yanbin, MENG Lei, ZHAO Yaping, LU Rongping

UltrasonicDepartment,theSeventhPeople'sHospitalofWenzhouinZhejiangProvince,Zhejiang, 325000

Objective: To evaluate the value of ultrasound soft indexes on fetal congenital heartdisease (CHD) during early pregnancy. Methods: The women with early pregnancy who were underwent ultrasonography in the Seventh People's Hospital of Wenzhou were collected, and were divided into diagnosis CHD during early pregnancy group, missed diagnosis CHD during early pregnancy group and no CHD group according to the time of diagnosis and whether had CHD. Fetal nuchal thickness (NT), the rate of Three Tricuspid Regurgitation (TR), and the rate of inversion of Venous Catheter Blood a Wave (DVa) were compared among the three groups. The predictive value for CHD and correlation with CHD of above three ultrasound soft indexes were analyzed. Results: There were significant different on NT≥3.5mm, the incidence of TR and DVa inversion among three groups (χ2=6.81, 5.81, 5.45,P<0.05), and that of diagnosis CHD during early pregnancy group was significant higher than that of other two groups (P<0.05), but there was no statistical significant different between missed diagnosis CHD during early pregnancy group and no CHD group (P>0.05). The sensitivity of utrasound soft indexes to diagnose CHD was significant different for NT≥3.5mm, TR and DVa inversion (χ2=4.42,P<0.05), and the sensitivity of NT and TR were significant higher (P<0.05). The specificity and negative predictive value in the three groups were >99% and the positive predictive value were <33%, but there were no significant different among the three groups (P>0.05). NT≥3.5mm, TR and DVa inversion were all correlation with CHD (P<0.05) and all were the risk factors of CHD (OR=2.46, 8.33, 2.03). Conclusion: Ultrasonic soft indexes can predict CHD, and can be used as screening of fetal cardiac structural abnormalities during early pregnancy.

Heart defect; Congenital; Early pregnancy; Ultrasound soft index

2016-11-09

2016-11-24

10.3969/j.issn.1004-8189. 2017.02