活血化瘀法对下肢骨折患者围手术期血栓前状态分子标志物指标的影响*

李 伟 涂益鸿 刘彦勋 陈姿余 彭 浩 罗 欢 赵建华 贾 斌

（广东省深圳平乐骨伤科医院坪山院区，广东 深圳 518000）

活血化瘀法对下肢骨折患者围手术期血栓前状态分子标志物指标的影响*

李 伟 涂益鸿 刘彦勋 陈姿余 彭 浩 罗 欢 赵建华 贾 斌

（广东省深圳平乐骨伤科医院坪山院区，广东 深圳 518000）

目的 评价活血化瘀法对下肢骨折患者围手术期血栓前状态分子标志物指标的临床疗效。方法 将患者60例采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组采用基础预防加物理预防加红桃消肿颗粒颗治疗，对照组采用基础预防加物理预防加安慰剂，两组疗程均为7 d，比较两组患者血栓前状态分子标志物指标。结果 观察组与对照组不同时间点凝血酶原时间（PT）差异无统计学意义（P＞0.05），两组间差异无统计学意义（P＞0.05），观察方法与时间因素之间不存在交互作用（P＞0.05）；不同时间点活化部分凝血活酶时间（APTT）差异有统计学意义（P＜0.01）；两组间差异无统计学意义（P＞0.984）；观察方法与时间因素之间不存在交互作用（P＞0.05）；不同时间点纤维蛋白原明差异有统计学意义（P＜0.01）；两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察方法与时间因素之间不存在交互作用（P＞0.05）；不同时间点D-二聚体明显差异（P＜0.01）；组间差异有统计学意义（P＜0.05）；观察方法与时间因素之间存在交互作用（P＜0.01）；不同时间点VWF明显差异（P＜0.01）；组间差异有统计学意义（P＜0.05）；观察方法与时间因素之间不存在交互作用（P＜0.01）。结论 红桃消肿颗粒具有降低下肢骨折患者围手术期部分血栓前状态分子标志物（D-二聚体、血友病因子）作用。

下肢骨折 围手术期 血栓前状态 临床研究

深静脉血栓（DVT）是骨折患者主要并发症之一，尤其容易发生于围手术期的下肢骨折患者。骨科大手术术后DVT的发生率可高达10.8%～30.6%［1］，属于中医学“股肿”“脉痹”“瘀血流注”等疾病范畴，是造成伤残、死亡及医疗纠纷的重要原因。目前认为，机体在血栓形成前普遍存在着一种血栓前状态（PTS），即纤维蛋白产生前的状态。如果机体能够在血栓前状态获得积极、有效的干预，对控制血栓性疾病的发生、发展具有重要意义。对于血栓性疾病，要求提前预防和早期诊断、早期干预，这一要求与中医“治末病”“未病先防，已病防变”的思想相吻合。在血栓前状态下，能够及时利用中医活血化瘀法可以降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、扩张血管等特性，有效地阻断深静脉血栓形成过程，必将为DVT的防治提供重要的手段。由于中医药对静脉血栓栓塞的预防缺乏基础研究及循证医学依据，然而中医药在疾病的预防、安全、经济、不良反应少等方面具有明显的优势，这些优势正是预防静脉血栓栓塞的需求。在心血管内科方面，中医药如血栓通制剂、复方丹参滴丸、复方丹参片在预防心血管血栓方面进行了大量的研究并且运用于临床多年，取得良好的效应，同时有学者将血栓前状态分子标志物作为预测心血管系统血栓形成指标，并将血栓前状态标志物作为依据指导临床抗凝治疗［2-8］，故中医药对血栓前状态分子标志物影响有值得探讨的意义。目前在中医骨伤科领域，中药对下肢骨折患者围手术期血栓前状态分子标志物的影响的临床研究尚未有文献报道。故笔者采用双盲法对近年来本院收治的60例下肢骨折患者患者给予分组对照治疗，观察活血化瘀法对下肢骨折患者围手术期血栓前状态分子标志物指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 中医诊断标准按照《中药新药临床研究指导原则》关于骨折中医证候的判断标准进行辨病辨证。西医诊断标准：1）有间接直接或者直接暴力的外伤病史；2）局部症状及体征：局部疼痛和压痛、肿胀、功能障碍、畸形、异常活动、骨摩擦音；3）全身症状表现为无并发症的单纯骨折，全身症状不明显或不严重；4）X线检查显示可以明确股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、胫骨平台骨折、股骨颈骨折、胫腓骨双骨折、跟骨骨折的诊断，需排除病理性骨折。纳入标准：年龄25～93岁的新鲜骨折患者；既往创伤或（和）本次创伤间时间超过12个月；受伤至入院时间在3 d之内，且入院后5 d内接受手术的患者；同意研究并签署知情同意书者。排除标准：既往患有静脉血栓形成病史者；合并其他可影响血栓前状态实验室指标测定疾病的患者，如肿瘤、急性COPD、心功能不全、房颤等病；合并影响凝血功能疾患的患者（如严重肝功能异常、严重肾功能异常）；既往患有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进、冠心病等慢性病，需要长期服药者；既往有过敏体质或者既往对组方中药中已知有过敏史者；病情危重，难以对本临床观察的有效性和安全性作出确切评估者。剔除病例标准：入组后发现不符合入组条件者；无任何可用数据者。

1.2 临床资料 本研究经我院伦理委员会批准。选取2014年5月至2016年3月我院收治的符合病例选择标准的下肢骨折患者60例。其中男性28例，女性31例；年龄25～93岁，平均54.80岁。将患者60例按随机数字表法分为对照组与观察组，各30例。观察组1例因要求回当地治疗自动出院，观察组男性14例，女性15例；年龄（52.52±19.63）岁。治疗组男性14例，女性16例；年龄（57.00±20.07）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 本研究为双盲观察，患者、研究者、资料收集者以及统计分析人员等均不知受试对象的分组情况。由本科室专员统一进行编号，并保管盲底；若患者出现严重不良事件，按严格规定报告和揭盲。观察组采用基础预防加物理预防 （术后第2日开始予间歇充气加压装置治疗）加红桃消肿颗粒颗（由深圳平乐骨伤科医院按中药试剂标准制作。组方如下：红花10 g，桃仁10 g，当归20 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地黄15 g，延胡索（醋制）20 g，香附（醋制）12 g，枳壳10 g，木瓜15 g，川牛膝15 g，连翘15 g，金银花10 g，桂枝10 g，甘草10 g。粤药制字Z20080078，20 g/包）。红桃消肿颗粒）20 g口服，每日3次（术后当天开始服用20 g）。对照组周期7 d，采用基础预防加物理预防（术后第2日开始予间歇充气加压装置治疗）加安慰剂［安慰剂为按一定配比，包括5%的处方原药材（红桃消肿颗粒制剂配方），蔗糖粉、淀粉、糊精及焦糖色素等］20 g口服，每日3次（术后当天开始服用20 g）。手术为同一组医生完成，宣教及间隙充气加压装置治疗由同一人完成。

1.4 观察项目 入院第2日、术后第3日、第7日清晨7时空腹抽静脉血，测凝血酶原时间（PT）凝固法、活化部分凝血活酶时间（APTT）凝固法、纤维蛋白原（FB）凝固法、D-二聚体（D-Dimer）金标法、血管性血友病因子（vWF）免疫比浊法。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析。PT、APTT、D-二聚体、纤维蛋白原、血友病因子属多个时点的计量资料比较采用重复测量方差分析，性别、下肢深静脉血栓发生数属计数资料用卡方检验或者Fisher确切概率法，年龄比较采用t检验。若患者中途退出，则行ITT分析，数据缺失予最后一次数据结转填充。检验水准（a＝0.05，双侧）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组1例因要求转院无数据可用，观察组及对照组各1例术后第7日数据缺失。

2.1 两组患者观察过程的PT比较 见表1，图1。结果示不同时间点PT差异无统计学意义 （P＞0.05）；组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察方法与时间因素之间不存在交互作用（P＞0.05）。

表1 两组观察前后PT比较（s，±s）

表1 两组观察前后PT比较（s，±s）

组别 术后第3日 术后第7日观察组 12.51±0.99 12.40±0.94对照组 11.95±1.08 12.04±0.95 n 术前28 12.37±1.29 29 12.05±1.13

图1 两组患者观察过程PT趋势图

2.2 两组患者观察过程的APTT比较 见表2，图2。两组组内不同时间点APTT差异有统计学意义 （P＜0.01）；组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察方法与时间因素之间不存在交互作用（P＞0.05）。

表2 两组观察前后APTT比较（s，±s）

表2 两组观察前后APTT比较（s，±s）

组别 术后第3日 术后第7日观察组 34.74±5.27 32.08±4.60对照组 32.75±3.59 30.53±3.07 n 术前28 30.41±3.12 29 29.47±3.67

图2 两组患者观察过程APTT趋势图

2.3 两组患者观察过程的纤维蛋白原比较 见表3，图3。不同时间点纤维蛋白原明显差异（P＜0.01）；组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察方法与时间因素之间不存在交互作用（P＞0.05）。

2.4 两组患者观察过程的D-Dimer比较 见表4，图4。不同时间点D-Dimer明显差异（P＜0.01）；组间有差异有统计学意义（P＜0.05）；观察方法与时间因素之间存在交互作用（P＜0.05）。

表3 两组观察前后纤维蛋白原比较（g/L，±s）

表3 两组观察前后纤维蛋白原比较（g/L，±s）

组别 术后第3日术后第7日观察组 4.70±0.63 4.37±0.71对照组 4.59±0.72 4.27±0.65 n 术前28 3.21±0.68 29 2.90±0.76

图3 两组患者观察过程纤维蛋白原趋势图

表4 两组观察前后D-Dimer比较（μg/mL，±s）

表4 两组观察前后D-Dimer比较（μg/mL，±s）

组别 术后第3日术后第7日观察组 2.74±1.28 3.18±2.38对照组 4.43±1.04 6.66±3.21 n 术前28 6.86±5.60 29 5.93±4.31

图4 两组患者观察过程D-二聚体趋势图

2.5 观察组和对照组患者观察过程的vWF比较 见表5，图5。不同时间点vWF差异有统计学意义（P＜0.01）；组间差异有统计学意义（P＜0.05）；观察方法与时间因素之间不存在交互作用（P＜0.01）。

图5 两组患者观察过程vWF趋势图

从上述观察结果可以得出，我院活血化瘀代表方剂红桃消肿颗粒具有降低部分血栓前状态分子标志物（D-Dimer，血友病因子）指标水平。

表5 两组观察前后vWF比较（%，±s）

表5 两组观察前后vWF比较（%，±s）

组别 术后第3日 术后第7日观察组 254.27±71.08 248.43±84.56对照组 193.03±72.03 194.82±70.35 n 术前28 176.33±72.90 29 184.48±69.27

3 讨 论

3.1 活血化瘀中药在血液流变学及抗血栓方面的基础研究 在单味活血化瘀方面研究，活血化瘀中药可改变血液流变学性质，促使纤维蛋白溶解，抑制血小板的凝聚，以及扩张血管改善器官组织血流量，降低血液黏稠度，改善循环等作用［9］。沈舒等通过实验发现刘寄奴、泽兰、桃仁、郁金、王不留行、丹参对凝血因子Ⅹa的抑制率高于50%，得出部分活血化瘀中药具有较强的抑制凝血因子Ⅹa作用的结论［10］。张宏宇等通过动物实验发现静脉注射红花黄色素能显著延长小鼠凝血时间、大鼠凝血酶原时间，对大鼠血纤维蛋白原含量具有降低作用，且增加血凝块溶解率，使大鼠颈动脉血栓形成时间延长，使大鼠体外血栓长度缩短，减轻血栓的湿重及干重，得出红花黄色素具有抗血栓作用的结论［11］。毛平等通过动物实验发现怀牛膝提取物——怀牛膝多糖ABP能延长小鼠凝血时间（CT）、大鼠PT［12］。王雅君等通过动物实验发现桃仁注射液在小白鼠体内、体外对凝血酶和ADP诱导的血小板聚集均有明显的抑制作用［13］。在复方汤药方面，陈玉兴等通动物实验发现红桃消肿合剂能够降低血瘀家兔血液黏稠度、抑制血小板聚集和体外血栓形成，以及抑制小鼠毛细血管通透性和大鼠足肿胀，发现其具有活血化瘀和抗炎作用。目前复方制剂运用于临床心血管活血化瘀中成药，如复方丹参滴丸运用于冠心病等［14］。

3.2 活血化瘀法运用在血栓前状态理论基础 由于血栓前状态一般无临床症状和体征，故血栓前状态的诊断较常见的是根据血液中特定成分的实验室检查，因其种类较多，大多未能普及，到目前为止，尚无统一的标准诊断血栓前状态［15］。臧凡报道抗凝血酶、vWF、PC、FB、D-Dimer等指标中，其中有2项指标出现异常，对静脉血栓栓塞症（VTE）相关的血栓前状态有一定诊断参考意义，其中D-Dimer、FB、vWF、抗凝血酶指标更加具有临床指导意义［16］。贾斌等报道196例围手术期的骨折患者中，发现气虚血瘀证及气滞血瘀证和PT、APTT、D-二聚体等检测水平存在一定的相关性，骨折患者的血栓前状态的发病率为32.14%，其中较典型的血瘀证达85.72%［17］。许多研究表明，降低血栓前状态标志物水平，尤其是D-二聚体，被认为可以降低VTE发生率［2-8］。

3.3 红桃消肿颗粒功效 红桃消肿颗粒剂是红桃消肿合剂改进剂型，我院郭氏正骨验方制剂—红桃消肿合剂，已有200余年历史，在本院临床运用近30余年，主要运用在骨折早期治疗。红桃消肿颗粒组方中，药物使用了活血化瘀中药，具有活血化瘀中药特性，通过合理方药组成，以发挥最佳功效。本观察初步研究发现，D-Dimer，血友病因子在术后3 d、7 d观察组及对照组无明显差异，说明我院活血化瘀代表方剂红桃消肿颗粒具有降低血栓前状态分子标志物（D-Dimer，血友病因子）指标水平的作用。而PT、APTT、FB在入院第2日、术后3 d、7 d观察组及对照组无明显差异，由于患者量少，纳入本研究骨折病种类型多、年龄差异较大，虽采用了随机双盲对照方法，然仍可能出现组间欠均衡，故再进一步增加样本量，可能得出不一样结果。本研究给我们提供了进一步开展中医药在骨伤科领域研究血栓前状态的方向。

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Effect of Blood-activating and Stasis-resolving on Molecular Marker Indexes in Prethrombotic State in Patients with Fracture of Lower Limb in Perioperative Period

LI Wei，TU Yihong，LIU Yanxun，et al.Pingshan Hospital Area of Shenzhen Pingle Tramotology and Orthopedics Hospital，Guangdong，Shenzhen 518000，China.

Objective：To observed the clinical effect of blood-activating and stasis-resolving on molecular marker indexes in prethrombotic state in patients with fracture of lower limb in perioperative period.Methods：60 patients were randomly divided into observation group and control group with 30 cases in each group.The observation group was treated with primordial prevention，physical prophylaxis and Hongtao Xiaozhong granule.The control group was treated with primordial prevention，physical prophylaxis and placebo.The treatment course was 7 days.Then the molecular marker indexes in prethrombotic state in patients of the two groups were compared. Results：There was no statistical difference on PT at different time points in both groups（P＞0.05）and there was no statistical difference between the two groups（P＞0.05）；there was no interaction effect between observation method and time factor（P＞0.05）.There was significant difference on APTT at different time points（F＝33.414，P＝0.000）；but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）；there was no interaction effect between observation method and time factor（P＞0.05）.There was statistical difference on fibrinogen at different time points in both groups（P＜0.01）and there was no statistical difference between the two groups（P＞0.05）；there was no interaction effect between observation method and time factor（P＞0.05）.There was statistical difference on d--dimer at different time points in both groups（P＜0.01）and there was statistical difference between the two groups（P＜0.05）；there was interaction effect between observation method and time factor（P＜0.01）. There was statistical difference on VWF at different time points in both groups（P＜0.01）and there was statistical difference between the two groups（P＜0.05）；there was no interaction effect between observation method and time factor（P＜0.01）.Conclusion：Hongtao Xiaozhong granule plays a role in lowering parts of the molecular marker indexes in prethrombotic state（D-dimer，von Willbrand factor）in patients with fracture of lower limb in perioperative period.

Fracture of lower limb；Perioperative period；Prethrombotic state；Clinical research

R274.12

A

1004-745X（2017）04-0698-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.043

2016-09-10）

广东省中医药局建设中医药强省科研课题（20132015）；广东省科学技术厅——省中医药科学院联合科研专项项目（2013A032500019）