cTnI、CK-MB及乳酸联合检测对急诊老年严重脓毒症及脓毒症休克患者预后的评估

王春源，李肖肖，丁 静，勤 俭，杜雪平

(1.首都医科大学宣武医院 急诊科，北京100053；2.首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心；3.首都医科大学附属复兴医院)

cTnI、CK-MB及乳酸联合检测对急诊老年严重脓毒症及脓毒症休克患者预后的评估

王春源1，李肖肖2，丁 静2，勤 俭1，杜雪平3

(1.首都医科大学宣武医院 急诊科，北京100053；2.首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心；3.首都医科大学附属复兴医院)

目的 研究急诊老年严重脓毒症及脓毒性休克患者血浆心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及动脉血乳酸水平的变化及其对预后的评估。方法 收集首都医科大学宣武医院急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者98例,就诊后予cTnI、CK-MB、乳酸等检查,并行APACHEⅡ评分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ)和SOFA(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)评分,早期目标导向性治疗(EGDT)后6 h复测血乳酸水平，随访28天,依据患者的预后分为存活组和死亡组,分别比较存活组和死亡组cTnI，CK-MB，乳酸，APACHEⅡ评分及SOFA评分区别;比较脓毒性休克和严重脓毒症组的cTnI,CK-MB，乳酸，APACHEⅡ评分及SOFA评分的区别；并进行cTnI,CK-MB，乳酸与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析；通过分析ROC曲线下面积(AUC)确定cTnI、CK-MB、乳酸对老年严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的评估价值。结果 脓毒性休克组患者cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEII评分和SOFA评分大于严重脓毒症组;死亡组cTnI、CK-MB、和乳酸均大于存活组(P<0.05);cTnI、CK-MB、乳酸水平与APACHElI评分、SOFA评分具有显著相关性(相关系数r=0.675-0.899，P<0.05),cTnI、CK-MB、乳酸预测死亡ROC曲线下面积分别为0.846、0.949、0.809、0.829，通过logistic回归所得联合预测概率ROC曲线下面积为0.979(P<0.05)。结论 急诊脓毒性休克以及老年严重脓毒症患者采用cTnI、CK-MB和动脉血乳酸联合检测，对其病情和预后有着非常重要的评估价值,cTnI、CK-MB、和乳酸水平愈高提示患者预后愈差。

心肌肌钙蛋白I(cTnI);肌酸激酶同工酶(CK-MB);乳酸;脓毒症;预后

(ChinJLabDiagn,2017,21:0774)

随着社会老龄化进程加速,急诊老年脓毒症患者数量及病情严重程度呈逐年上升趋势，是危重老年患者主要死亡病因之一[1]。如果临床医师能够更准确的对来诊脓毒症老年患者进行早期病情评估,就能更有效的阻断其病程进展,改善预后,降低死亡率。严重脓毒症及脓毒症休克老年患者存在着多个脏器的多项生理生化指标的明显异常,因此单一的指标并不能有效的早期评估患者的病情进展及预后。本研究旨在探索急诊脓毒症休克以及老年严重脓毒症患者应用cTnI、CK-MB和动脉血乳酸联合检测对其预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采集2014年9月-2016年9月于首都医科大学附属宣武医院急诊科就诊的严重脓毒症以及老年脓毒性休克患者98例,所有患者排除急性冠脉综合征及急性脑血管疾病,同时除外既往有严重肝肾疾病、严重心脏病、恶性肿瘤晚期、严重糖尿病并发症、住院时间短于5 d以及放弃治疗患者。患者的年龄范围为65-92岁,平均年龄78.10±6.68岁,其中男40例,女58例。依据2012年国际脓毒症会议制定标准选择病例[2],包括肺部感染49例,泌尿系感染14例,腹腔感染7例盆腔感染6例,皮肤感染12例,其他感染10例。其中脓毒症休克患者43例,标准为充分进行液体复苏前提下仍为持续低血压状态(收缩压<90 mmHg,平均动脉压<70 mmHg,或成人收缩压下降>40 mmHg) 诊断为脓毒症休克；老年严重脓毒症55例,标准为:(1)凝血异常；(2)急性少尿；(3)急性肺损伤;(4)高胆红素血症;(5)高乳酸血症;(6)肌酐升高≥0.5 mg/dl;(7)血小板减少。包含以上条目之一者诊断为严重脓毒症。严格按照2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[2]治疗所有患者。所选患者死亡23例，存活75例。

1.2 方法

患者就诊后即刻进行生化全项，血气分析， cTnI，CK-MB,动脉血乳酸，凝血和血常规等检查以及记录尿量,根据患者检查结果行APACHEⅡ评分及SOFA评分，来诊后予以早期目标导向治疗，6小时复测乳酸水平，随访28 d,依据预后将患者分为存活组和死亡组。存活组患者75例,男34例,女41例;死亡组23例,男6例,女17例。分别比较存活组和死亡组cTnI、CK-MB、乳酸水平、APACHEⅡ评分和SOFA评分的区别;比较脓毒性休克和严重脓毒症组患者cTnI、CK-MB、乳酸水平、APACHEⅡ评分和SOFA评分的差别;分析cTnI、CK-MB、乳酸与SOFA评分、APACHEⅡ评分的相关性;采用ROC曲线下面积对cTnI、CK-MB和动脉血乳酸预测脓毒性休克以及老年严重脓毒症患者28 d死亡的价值进行分析。

1.3 统计学方法

数据统计分析采用SPSS22.0软件,以均数±标准差表示计量资料,应用独立样本t检验,计数资料采用χ2检验;cTnI、CK-MB、乳酸与APACHEⅡ评分、SOFA评分变化采用Pearson相关性分析;采用二元logistic回归计算联测预测概率，分别绘制ROC曲线,分析cTnI、CK-MB和乳酸对死亡预测的ROC曲线下面积,以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者就诊时cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA评分和APACHEⅡ评分及死亡率对比

脓毒性休克组的cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA评分和APACHEⅡ评分以及死亡率与严重脓毒症患者组相比,差异显著，见表1。

表1 两组cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEⅡ评分、SOFA评分及死亡率比较

2.2 死亡组和存活组cTnI、CK-MB、乳酸与APACHEⅡ评分和SOFA评分的比较

死亡组的cTnI、CK-MB、乳酸、SOFA评分和APACHEⅡ评分与存活组相比,差异显著，见表2。

表2 死亡组和存活组cTnI、CK-MB、乳酸、APACHEⅡ评分及SOFA评分比较

2.3 脓毒性休克和严重脓毒症组cTnI、CK-MB、乳酸与APACHEⅡ评分和SOFA评分相关性分析

cTnI、CK-MB、乳酸水平与APACHElI评分、SOFA评分具有显著相关性(相关系数分别为:r=0.675-0.899)，见表3。

表3 cTnI、CK-MB乳酸与APACHEⅡ评分和SOFA评分相关性分析(P<0.05)

2.4 cTnI、CK-MB、乳酸(入院时)及乳酸(入院6h)评估患者28 d病死率ROC曲线下面积(AUC)比较

ROC曲线分析结果发现cTnI、CK-MB、乳酸(入院时)及乳酸(入院6h)对死亡预测的AUC分别为0.846、0.949、0.809、0.829，提示cTnI、CK-MB、乳酸对于评估老年脓毒性休克和严重脓毒症患者预后均有较好的敏感性和特异性，logistic二元回归发现cTnI、CK-MB与乳酸(入院6h)具有较好拟合优度(P>0．05)，三者联合检测的AUC为0.979，提示cTnI、CK-MB及乳酸(入院6 h)联合检测对评估老年脓毒性休克和严重脓毒症患者预后具有更好的敏感性(P<0.05)。见图1。

3 讨论

脓毒症是全身性炎症反应综合征,由感染性因素导致。是宿主防御系统对入侵病原微生物产生的过度炎症反应,可进展为严重脓毒症、脓毒性休克和多器官功衰竭。APACHEⅡ评分及SOFA评分是目前医学界公认的危重症患者评分系统,因此本试验通过APACHEⅡ评分及SOFA评分来判断患者病情的严重情况。多种生物标志物在脓毒症的早期诊疗及预后评估中发挥重要作用,应用多种生物标志物联合检测来评估脓毒症患者病情及预后,可以提高其准确性及特异性[3]。本试验选用了临床上易于早期获取的cTnI、CK-MB及动脉血乳酸水平进行研究,发现患者乳酸及cTnI水平与上诉评分系统存在很好的正相关,且该三项指标联合监测能够很好的评估严重脓毒症及脓毒症休克患者的病情严重程度。

图1 cTnI、CK-MB、乳酸(入院时)及乳酸(入院6 h)评估患者28 d病死率ROC曲线下面积比较

研究表明脓毒性休克患者存在心肌酶的升高[4,5]。cTnI及CK-MB对反映心肌损害有较高特异性，应用动态监测,不仅可以反映出心肌的受损情况,还能对受累组织的广泛程度及严重性进行显示。当心肌细胞受损后,cTnI、CK-MB随之释放入血而被检测到。脓毒症患者心肌酶水平升高由多种机制参与,其中全身炎症反应综合征引起的“瀑布效应”是导致心肌损伤的主要因素[6],其它机制还包括激活的中性粒细胞、巨噬细胞对心肌的直接损害;应用大剂量的血管活性药物可以增加组织氧耗从而进一步导致心肌细胞缺氧和损害;大量、快速的液体复苏治疗可以使得心室充盈压力以及心肌张力迅速升高,也有导致心肌细胞受损的可能;肾素-血管紧张素系的过度激活加重心肌损害等[7-11]。以上原因导致心肌运动功能减退,心室舒张功能和射血能力的下降[12]，引起循环衰竭。本研究中,两组的cTnI及CK-MB均明显增高,提示老年脓毒症患者容易出现心肌损伤，心肌酶的水平变化和感染严重程度具有相关性,随着感染的加重,受累的组织则会越广泛,其活性水平亦会越高。因此在非心肌梗死的老年严重脓毒症及脓毒症休克患者,cTnI及CK-MB可以反应患者病情严重程度以及预后。

人体内乳酸是无氧酵解的产物,主要在肝脏代谢分解,机体组织在缺氧的情况下会产生大量的乳酸,因此在临床生乳酸可以作为反应机体组织器官的灌注及氧代谢情况的重要指标,严重脓毒症及脓毒症休克患者机体组织明显耗氧增加及氧供下降,器官组织灌注不足,葡萄糖吸收、转化、利用障碍,儿茶酚胺水平的升高[13],乳酸清除能力下降,以上因素造成高乳酸血症。因此脓毒症患者早期血乳酸水平能够在一定程度上对疾病的严重程度以及机体的状态进行反映,而这可以作为对脓毒症患者预后评估的一项重要指标[14]。由于血乳酸水平受诸多因素影响,因此本研究排除了恶性肿瘤、重度营养不良、严重肝功能不全、晚期肝硬化等影响乳酸生成和代谢因素的影响,研究显示，血乳酸的水平越高，患者的病情则会越严重，其与患者的预后相关性密切。

本研究中脓毒症老年患者中也存在单纯TnI、CKMB水平或单纯乳酸水平明显的升高，这部分患者的预后不一定很差，而同时出现TnI、CKMB及乳酸水平明显升高的脓毒症老年患者死亡率明显增加，提示由于老年人各个脏器储备功能不足，尤其是心脏储备功能，因此脓毒症引起心肌损伤后更容易影响其心脏收缩及舒张功能，如果经过早期的积极治疗后患者心脏储备功能能够满足机体循环代谢需求，那么即使心肌酶水平升高，但并没有出现病情的进一步恶化，预后仍较好；如果予以早期目标导向性治疗后患者心脏储备功能不能满足机体代谢需要，就会出现严重的循环障碍，导致全身多器官组织灌注不足，这种情况下乳酸水平持续升高，清除率明显下降，提示预后差，死亡率高，也进一步说明了联合检测具有更明显的优势，因此cTnI、CK-MB及乳酸联合监测能够较好的预测严重脓毒症及脓毒症休克患者的病情及预后。考虑脓毒症的起始和进行非常复杂,医生可以依据患者入院时cTnI、CK-MB及乳酸变化水平来迅速、全面、科学地评估患者病情，以便可以选择治疗方案,进一步改善其预后。

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The level of cTnI,CK-MB and Lactate to evaluate prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock

WANGChun-yuan,LIXiao-xiao,DINGJing,etal.

(DepartmentofEmergency,XuanWuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Objective To study assessment value of early level of cardiac troponin I(cTnI),creatine kinase MB(CK-MB) and lactate in emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock.Methods 98 cases of elderly patients with severe sepsis or septic shock patients were selected in Department of Emergency,XuanWu Hospital of Capital Medical University.cTnI,CI-MB and arterial blood lactate were examed immediately,Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡscores and Sequential Organ Failure Assessment scores was gived.Review blood lactate after 6 hours of early goal-directed therapy.The patients were divided into survival group and death group,according to the prognosis of patients with follow-up of 28d.The level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEⅡ scores and SOFA scores were compared between different groups;The correlation analysis were made between cTnI,CK-MB,lactate and APACHEⅡ scores,SOFA scores.The area under the ROC curve(AUC) was used to analysis death prediction value of cTnI,CK-MB and arterial blood lactate in the patients.Results The level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEII scores and SOFA scores in septic shock group were higher than those in severe sepsis patients;the level of cTnI,CK-MB,lactate,APACHEII scores and SOFA scores in death group were greater than those in survival group(P<0.05);the blood lactate,cTnI and CK-MB showed certain correlation with APACHEII scores and SOFA scores(r=0.675-0.899，P<0.05);The areas under the ROC curve of cTnI,CK-MB and blood lactate were 0.846,0.949,0.809 and 0.829 respectively.The area of combining probabilities under ROC curve gained from the logistic model was 0.979 (P<0.05).Conclusion The cTnI,CK-MB and blood lactate could evaluate the condition and prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock,the consistently high levels of cTnI,CK-MB and lactate were associated with poor prognosis.

Cardiac Troponin I,(cTnI);Creatine Kinase MB;lactate;sepsis;prognosis

卫生部卫生行业科研专项项目(201002011)

1007-4287(2017)05-0774-04

R592

A

2016-11-24)