食管鳞癌淋巴结转移病理及影像学危险因素分析

韩鹏 刘松 夏洁 周正扬*

食管鳞癌淋巴结转移病理及影像学危险因素分析

韩鹏 刘松 夏洁 周正扬*

目的研究食管鳞状细胞癌淋巴结转移临床病理及CT影像学危险因素，为评估有无淋巴结转移提供依据。方法回顾性分析2010年1月至2016年4月行术前CT平扫及增强检查的176例食管癌患者临床病理及影像资料，分析淋巴结转移的危险因素。结果176例患者，90例（51.14%）发生淋巴结转移。肿瘤T分期及肿瘤上下径是影响淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。以“T分期≥3”为评估标准时，敏感度及特异度分别为71.9%、52.3%，以“肿瘤长径≥4.95cm”为评估标准时，敏感度及特异度分别为48.3%、77.9%。结论术前食管鳞癌除行常规CT轴位扫描测量轴位长径外，还应补充多平面重建，测量肿瘤上下径值，从而对易发生淋巴结转移患者进行有效评估。

食管癌 淋巴结转移 体层摄影术 X线计算机 危险因素

食管鳞状细胞癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，淋巴结转移是影响食管癌预后及复发的重要因素［1］。根治性手术切除加区域淋巴结清扫是治疗早期食管癌患者的主要方法。既往研究多从病灶位置及浸润深度等方面分析食管癌淋巴结转移的特点［2-4］，本文旨在研究分析可手术切除的食管鳞状细胞癌淋巴结转移的临床病理及CT影像学危险因素，为术前评估有无淋巴结转移提供临床影像学参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年1月至2016年4月在本院行术前CT检查的176例食管癌患者临床及影像资料。其中男132例，女44例；年龄46~82岁，平均年龄（65±7.9）岁。纳入标准：（1） 术后病理确诊为食管鳞状细胞癌。（2）术前行CT平扫及增强检查且病灶在CT图像上清晰可见。（3）所有患者均行根治性手术切除加区域淋巴结清扫。（4）患者术前未行放化疗等任何治疗。（5）病例资料完整，包括患者性别、年龄、肿瘤分化程度、大体分型、T分期、CT图像完整。1.2 设备与扫描方法CT检查采用16或64排螺旋CT（美国通用电子公司）。仰卧位，脚先进，扫描范围从颈部至肝顶部水平。扫描参数：管电压120kV，管电流250~350mA，层厚5mm，层间距5mm，FOV35~40cm，矩阵512×512，旋转时间0.7s/圈，螺距1.375，标准重建，纵隔窗（窗宽350HU，窗位45HU）。一次扫描屏气3~5s。平扫后，采用高压注射器经肘前静脉注射碘海醇（Omnipaque350mg/ml：GEHealthcare）100~120ml，注射速率3.0ml/s。

1.3 临床资料及图像分析 记录术后病理证实肿瘤分化程度、大体分型及T分期。在影像处理工作站上，分别由两名放射科医生独立测量每例病灶图像CT值（包括平扫和增强）、肿瘤上下径以及肿瘤轴位长径（肿瘤在横断面上最大长径）。感兴趣区（ROI）选定原则：尽量选取病灶在横断面上的最大层面，放置圆形或椭圆形ROI测量肿瘤CT值，直线测量肿瘤轴位长径，另外在多平面重建上测量肿瘤上下径。平扫值记为CT1，增强值记为CT2，计算增强前后CT值的变化（DCT=CT2-CT1），以上测量值均取两者平均值以减少误差。对图像分析有差异之处，两者通过协商达成一致。见图1。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。淋巴结转移与病理及CT影像学之间单因素分析中，分类资料采用χ2检验，等级资料采用非参数两独立样本检验，连续资料先行正态分布检验，符合正态分布资料采用两独立样本t检验，非正态分布资料采用Mann-Whitney检验。单因素分析有统计学意义的参数进行多因素二元Logistic回归分析，后采用受试者工作曲线（ROC）分析各因素在鉴别有无淋巴结转移方面的敏感性与特异性，通过约登指数法确定界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 食管胸中下段鳞状细胞癌，伴有淋巴结转移

2 结果

2.1 术后病理及淋巴结转移情况 术后病理证实：IA期11例，IB期11例，ⅡA期54例，ⅡB期24例，ⅢA期33例，ⅢB期25例，ⅢC期16例，IV期2例。共176例患者，其中90例发生淋巴结转移，淋巴结转移率为51.14%。

2.2 单因素分析淋巴结转移危险因素 在单因素分析中，患者的年龄、性别、肿瘤大体分型、平扫CT值、增强CT值和DCT值均与淋巴结转移差异无统计学意义（P>0.05），肿瘤的分化程度、T分期、肿瘤长径及肿瘤轴位长径是影响淋巴结转移的危险因素（P<0.05）。见表1。2.3 多因素分析淋巴结转移危险因素 对单因素分析筛选出有统计学意义的危险因素，行二元Logistic回归，结果显示：T分期及肿瘤上下径是影响淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。肿瘤分化程度及肿瘤轴位长径并非是淋巴结转移独立危险因素（P>0.05）。见表2。

表1 单因素分析176例食管癌淋巴结转移的危险因素（n）

表2 多因素分析176例食管癌患者淋巴结转移的危险因素

2.4 ROC曲线分析淋巴结转移危险因素 对多因素分析筛选有统计学意义的危险因素，行ROC曲线分析，结果显示：以“T分期”为评估标准时，曲线下面积为0.636，敏感度为71.9%，特异度为52.3%。而以“肿瘤上下径”为评估标准时，曲线下面积为0.644，敏感度和特异度分别为48.3%、77.9%。

3 讨论

手术切除是治疗早期胸中下段食管癌患者的主要方法。放化疗则适用于颈段、胸上段及晚期食管癌。但无论哪种治疗方案，淋巴结转移都是影响肿瘤复发和预后的主要因素［5］。有文献报道称，如果未发生淋巴结转移，食管癌术后5年生存率为68.2%，随着淋巴结转移数目的增加，患者5年生存率也大幅度降低［6］。因此，了解淋巴结转移的危险因素，对术前评估有无淋巴结转移情况有重要意义。

T分期的划分是根据肿瘤侵犯食管壁及周围结构情况，肿瘤浸润越深，分期也越高。本组数据显示，食管鳞癌的T分期是淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。本组T1、T2、T3、T4期患者的淋巴结转移率分别为21.74%、42.55%、61.54%、50%，结果较之前研究有所差异，如黄斌等认为T1、T2、T3、T4期患者的淋巴结转移率分别为16.7%、72.8%、84.1%、92.1%［2］。这可能与样本量少且样本分布不均有关，本组资料中T4期患者较少是因为根据食管癌治疗规范指南，T4a期（侵及心包、膈肌和胸膜）虽选择根治性手术切除，但这类患者术前多数已行辅助放化疗治疗，本文已将其排除纳入标准，而T4b期（侵及主动脉及气管等）的食管癌患者则选择非单纯手术切除的其他治疗方案，也不符合本文纳入标准。ROC结果显示，以“T分期”为评估指标时，曲线下面积为0.636，T分期≥3时，约登指数最大（0.242），敏感度为71.9%，特异度为52.3%。可见，当肿瘤达到T3时，易发生淋巴结转移，这可能与食管特殊解剖有关。食管黏膜下层与肌层淋巴管网较为丰富，由于随着肿瘤侵袭，病灶可沿纵横淋巴管网发生淋巴结转移播撒，所以临床应警惕T3期以上患者，注意淋巴结转移情况。

既往研究中，宋涛等通过研究食管癌原发灶在CT灌注上的成像方法，认为食管癌淋巴结转移与表面通透参数有关［7］，而本文主要通过食管癌原发灶在常规CT影像学上的特征进行分析。本组资料单因素分析结果显示，在CT影像学因素中，肿瘤平扫CT值、增强CT值及DCT值均与淋巴结转移无统计学意义，肿瘤上下径及肿瘤轴位长径是淋巴结转移的危险因素（P<0.05），在二元Logistic回归分析中，肿瘤上下径是淋巴结转移的独立危险因素（P=0.023）。采用ROC分析结果：以“肿瘤上下径”为评估标准时，曲线下面积为0.644，肿瘤长径≥4.95cm时，约登指数最大（0.262），敏感度和特异度分别为48.3%、77.9%。表明在肿瘤上下径≥4.95cm时，易发生淋巴结转移。既往研究中，术后病理肿瘤长径是否为淋巴结转移的危险因素，各家报道不同［8-10］，Zeybek等认为肿瘤长度≥3cm时，淋巴结转移率增高，并将其作为判断食管癌预后的一个重要因素，但李浩淼将肿瘤长度以5cm为界，认为肿瘤长度与淋巴结转移无统计学意义（P>0.05）。作为术前评估，作者认为，肿瘤在CT影像学的特征较术后病理的肿瘤长径更具有临床意义，所以在日常食管癌CT扫描后处理中，除常规CT轴位扫描，测量肿瘤轴位长径外，还应对食管癌患者行多平面重建，测量肿瘤上下径，为临床评估淋巴结转移情况，提供一定影像学依据，结合肿瘤浸润深度，提高临床评估食管癌淋巴结转移的准确性，这对今后前瞻性研究淋巴结转移也有重要指导作用。当然，还须今后进一步扩大样本例数研究证实。

按肿瘤分化程度不同，本组资料显示低分化、低中及中低分化、中分化、中高及高中分化及高分化鳞癌的淋巴结转移率分别为57.89%、68.29%、43.59%、45.16%、42.86%。既往研究中，肿瘤分化程度是否为淋巴结转移的危险因素，一直存在争议。王军等认为肿瘤分化程度越低，越易发生淋巴结转移［3］。而李斌等认为只有脉管及肿瘤浸润深度是淋巴结转移的危险因素，肿瘤分化程度在单因素分析中无统计学意义（P>0.05）［4］。本组数据经Mann-Whitney检验，分化程度与淋巴结转移有统计学意义（P<0.05），但在多因素Logistic回归分析中，其无统计学意义（P>0.05），说明肿瘤分化程度不是影响淋巴结转移的独立危险因素，本组“低中及中低分化”组比“低分化”组以及“中高及高中分化”组比“中分化”组的淋巴结转移率稍高，与其他报道不一致，这可能与分类方法不同、病变早期有关。

综上所述，肿瘤T分期及肿瘤上下径是影响食管癌淋巴结转移的重要独立危险因素。因此，临床在治疗食管鳞癌患者前，除行常规CT轴位扫描测量轴位长径外，还应补充多平面重建，测量肿瘤上下径值，当肿瘤上下径≥4.95cm，肿瘤浸润突破肌层时，很有可能已发生淋巴结转移，结合既往研究中，转移淋巴结本身的CT特征，从而有效评估术前淋巴结转移情况，提高患者预后生存率。

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ObjectiveTo explore pathologic and radiological risk factors of lymph node metastasis（LNM）in esophageal squamous cell carcinoma（ESCC）and p rovide evidence for lymph node dissection.MethodsThe risk factors of LNM were analyzed retrospectively in 176 patients with ESCC who underwe nt preoperative Computed Tomography（CT）from January 2010 to April 2016.ResultsLNM occurred in 90 of 176 patients（51.14%）. T staging and the tumor（head-foot）length were independent factors of LNM（P<0.05）. The sensitivity and specifi city preoperatively were 71.9% and 52.3% with “T staging≥3”，48.3% and 77.9% with “tumor（head-foot）length≥4.95cm”.ConclusionPatients with ESCC who undergo CT preoperatively should be measured including not only tumor axial length but also tumor（head-foot）length by multi-planner reformation to predict the occurrence of LNM precisely.

Esophageal carcinoma Lymph node metastasis Tomography X-ray computed Risk factors

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院

*通信作者