大病医疗保险实施现状及未来发展对策建议——以湖北省襄阳市为例

雷新宇，冯黎

大病医疗保险实施现状及未来发展对策建议
——以湖北省襄阳市为例

雷新宇，冯黎

大病医疗保险其本质是基本医保的延伸和拓展，是一项重要的惠民工程，在解决城乡家庭“因病致贫，因病返贫”问题上发挥着重要作用。襄阳市作为试点于2013年推出大病医疗保险政策，政策实施以来，其实施过程中仍然面临诸多问题。通过实地调查研究及数理统计的方法，了解到被调查家庭预防大病风险方式单一，大病保险实施促进了家庭医疗需求的增加，探究了影响家庭医疗消费的三大因子等，并从政府、医疗机构、商业保险机构的角度对大病医疗保险的未来发展提供了合理化建议。

医疗保障；大病医保；对策建议

一、引言

随着我国医保制度的实施，越来越多的人得到了医疗保障，但仍无法解决大病医疗费用昂贵而产生的经济社会问题。大病医保制度是对“大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障”的制度性安排；是为了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”“避免人民群众因病致贫、因病返贫”现象发生的一项重要的民生政策。

自2012年提出到2015年大病医保全面实施以来，襄阳市作为湖北省大病医疗政策实施的重要试点城市，结合自身实际，通过将商业保险引入大病医保制度，提出了“六个统一”，有效化解了大病医疗保险经营风险，有利于解决广大人民的就医问题。但是将商业保险引入大病医保的方法并不能一劳永逸，大病医保政策实施过程中，仍然存在着诸多挑战与困难。襄阳市大病医保的实施现状如何？存在哪些问题？未来发展方向如何？本文在此背景下，以襄阳市常驻家庭户为调查对象，展开实地调查研究，了解襄阳市大病医保实施现状，具体分析影响家庭医疗消费的具体因素，探究该政策实施中面临的问题，并针对调查反映的实际问题提出合理化建议。

二、文献综述及理论基础

向国春、顾雪飞等（2014）在《我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战》一文中，依据我国城乡居民大病保险试点工作开展以来遇到的问题，具体分析大病保险的性质与定位以及大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，并提出合理化建议。陈小跃（2013）在《城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策》一文中，找出城乡居民大病保险发展的瓶颈制约在于大病保险产品的属性认识模糊、医疗费用风险控制不得力、医病合谋现象积久成弊等问题。钟艳（2016）在《大病医保新政落实的阻碍及应对策略》一文中，论述了我国大病医保新政落实过程中面临的主要阻碍及解决的途径，从政府、企业、医院及个人层面提出合理化建议，李小晶、胡正路（2015）在《大病医保政策实施现状及问题研究——“华南地区大病医保政策系列研讨会”综述》中，通过描述广东、湖南、海南三省大病医保政策实施的现状，探讨了实施过程中遇到的资金风险、政策风险和管理风险并针对性地提出了合理化建议。刘小微（2016）在《大病保险步入常态化、规范化，制度化运行时代》一文中，从大病保险的定位、大病保险统筹的层级、医疗行为的管控力度提出合理化建议。高扬帆（2013）在《大病医保引入商业保险运作的模式研究》一文中，提出我国在大病医保制度中引入商业保险，必将解决广大群众的大病就医问题。从已有文献看出，关于大病医疗保险的研究主要从政策的初衷出发，探究在具体实施过程中，政府、医疗机构、商业保险机构等环节出现的问题，并针对性的提出建议，在研究范围上，主要从全国范围对于普遍存在的突出问题展开研究，忽略了个别地方的特殊性问题，研究缺乏代表性。在研究方式上，以定性分析为主要手段，实证的分析较少。

本文通过不等概率三阶段概率抽样调查，具体实地调查走访襄阳市主城区家庭户，了解在商业保险与大病医保相结合背景下，大病医保的具体实施现状，主要分析影响家庭消费的具体因素，以此为切入点分析襄阳市未来大病医疗的发展方向，更具有代表性和针对性。并针对具体反映的突出问题探究政府、医疗机构、商业保险机构在大病保险政策中的定位与作用，并提出合理化建议。

三、研究对象与方法

（一)调查对象及背景

通过襄阳市统计局相关数据及新闻报道，了解到该政策已基本覆盖襄阳市三大城区，在此背景下进行本次调查。以襄城区、樊城区、襄州区主要街道/社区的常住居民家庭为此次调查的对象。

（二）调查方法及过程

本次调查综合使用了文献资料法、问卷调查法、数理统计的方法等。调查开展之前通过查阅相关论文及资料的方式，了解大病医疗保险制度的相关理论及当前学术界对于该问题的研究焦点及方向，借鉴相关理论经验，为此次研究打下基础。结合此次调查的目的，遵循有关问卷设计的基本要求，并征询了相关专业老师的意见，经过反复的问卷设计与修改，最终形成了本次研究需要的正式问卷。运用估计简单随机抽样比例P时的最佳样本量的方法最终确定此次调查的样本为襄阳市主要城区809户常住家庭户。

在正式调查前进行预调查，运用SPSS数据分析软件进行问卷的信度效度检验，其中问卷整体信度检验结果Cronbach α系数为0.833（见表1），且大于0.65，表明问卷结构科学，题目设置合理。另一方面，利用因子分析的方法对问卷结构效度进行检验，KMO系数为0.784，P值为0.000（见表2），表明问卷的结构设计较好。

表1 问卷整体信度表

表2 KMO和Bartlett球状检验

（三）调查问卷的发放与回收

本次研究通过多阶段PPS抽样方法，并运用拉希里法最终确定抽样框如下表；对16个入样社区按抽样计划进行问卷发放，未达到抽样计划的问卷，依据实际回收问卷率，进行问卷补发，从而最终确定各社区最终的问卷发放数量。问卷发放情况如下：

表3 最终问卷发放情况

根据统计，最佳样本量为809份，应回收问卷892份，实际回收870份，其中无效问卷15份，7问卷遗失，最终保证每个社区都按照要求抽取样本量。

四、襄阳市大病医疗保险实施现状

（一）养老医疗成为家庭突出问题

在调查中发现，从家庭人口结构来看，襄阳市城区以核心家庭与主干家庭为主，联合家庭较少；从家庭老人数、小孩数与家庭参加工作的人数来看，大多家庭处于稳定期，并有向收缩期过渡的趋势。未来家庭处于收缩期，养老与医疗将成为主要问题。

（二）储蓄成为家庭预防大病风险的主要方式

从储蓄情况来看，储蓄在5%以下的家庭占了近三成，高储蓄率（40%以上）占比较少，为15.2%；就储蓄目的来看，除了日常消费外，养老和医疗分别占比46.8%和41.1%，成为主要储蓄目的，由此说明储蓄目前仍然是预防大病的主要方式之一。

图1 家庭储蓄目的情况

（三）大病医保有利于减轻大病医疗患者医疗负担

家庭去年一年的医疗花费在4000元以下的有56%，花费在12000元以上的有18.9%，而报销后的医疗花费则与之有明显差异，报销后医疗花费4000元以下的为71%，12000①襄阳市2016年大病保险起付标准为1.2万元，起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。以上的只有8.1%，大病医保政策对于减轻家庭高额医疗费用有一定作用。

（四）大病商业保险发展潜力巨大

由2可知，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、成为家庭医疗保障的主要渠道，商业保险仅占了25%，由于经济原因、大病风险意识淡薄、商业保险产品单一等原因，许多家庭未选择商业大病医疗保险。

图2 家庭医疗保险参保情况

（五)大病医疗保险政策需不断优化具体细节

由图3可以看出，居民对大病医疗政策了解的家庭约占71.7%，表明政策宣传效果较好，在报销比例、报销范围、报销流程上认同度较低。通过相关意见收集，具体体现为以下几个方面；异地就医费用保销流程繁琐、大病医保的报销比例太低，未能较大程度减轻特困家庭的医疗负担，同时报销范围有限未能惠及更多困难家庭。

图3 政策评价相对满意程度

（六）居民的大病风险防范意识有待进一步提高

调查中发现，居民对大病风险的态度中，43.18%的家庭目前对大病风险的态度不乐观，由此已经采取了相关的有效措施进行预防，同时19.85%的家庭已经认识到大病风险，并且将要采取相关预防措施。19.35%的家庭认为家庭未来存在大病风险，但是由于经济原因，未采取相关措施。总体而言，被调查居民对于大病风险的态度较为重视，并且采取了相关的措施进行预防。

（七）大病风险会影响未来家庭消费预期

调查发现，家庭未来消费情况的变化情况中，服装类消费、教育文化类消费、休闲娱乐类消费总体都会有所下降，其中医疗保健类消费会有所增加，占被调查人群的42.36%。由此可见，大病风险会对家庭未来消费预期产生影响，抑制发展资料类消费的需求，一定程度上也会释放医疗保健消费的需求。

（八）家庭医疗消费影响因素分析

大病医疗保险政策是旨在减轻家庭医疗消费负担的一项惠民政策，通过调查发现，不同家庭去年一年内医疗花费差异很大，调查中医疗花费（去年）大于12000元占18.9%，8000-12000之间的占11.1%，另一方面，医疗花费小于4000元的占56.0%。由此看出不同家庭医疗花费差异很大。为了探究影响家庭医疗花费差异的具体因素，我们进一步通过因子分析将可能影响家庭医疗消费的因素进行深度的筛选提炼，得出影响家庭医疗消费差异的三大因素，分别为家庭结构、家庭经济实力、家庭成员健康情况，具体操作如下：

表4 解释的总方差

由下图可知；从碎石图可见前3个因子的信息量比较充分，第4个以后的因子信息量比较接近，因此只选择前三个因子即可。

图4 碎石图

表5 旋转后的成分矩阵

因子1：主要和家庭成员健康状况、家庭成员住院的次数、家庭成员住院的时长、累计住院费用有关，将该因子命名为家庭成员健康状况；

因子2：主要和家庭总人数、老人数、婴幼儿数有关，将该因子命名为家庭结构；

因子3、主要和家庭月均收入、家庭成员工作情况有关，将该因子命名为家庭经济实力。

五、大病医疗保险实施过程中存在的问题及原因分析

（一）大病医保报销手续繁琐、报销比例较低

居民在使用大病医保时，由于医疗资源分布不均衡，往往出现异地就医的情况，由此产生的异地医疗费用结算问题，报销手续过于繁琐，不能提供便捷的“一站式服务”。同时由于经济社会的不断发展，医疗消费需求不断提高，大病医保的报销比例不能一成不变，需要与经济社会相匹配，才能更有效地惠及于民。

（二）大病风险防范意识较差

大病医疗保险政策虽然能够有效地减轻家庭医疗负担，但是更需要每个家庭根据自身情况选择多种方式进行大病风险规避或预防，但是，一些家庭经济水平较低、缺乏对大病医保政策的了解，以及对于医疗保健知识的欠缺，家庭未能及时采取医疗保健措施，许多家庭内老人疾病不能提前预防或医治，导致病情恶化，增加了家庭大病风险，提高了大病医保实施的难度。

（三）大病医保政策实施缺乏针对性

调查发现大病医保被很多家庭居民认为是对医疗费用的二次保销政策，在大病医保政策实施中存在严重的道德风险问题，医病合谋①医院与病人之间在各自自身利益的驱使下，共同利用保险机构对信息不知情的优势地位进行不道德的“逆向选择交易”。的现象频发，出现“无病小医、小病大医、大病重医”的不良现象，同时缺乏合理的监管措施，让特惠性的政策变成了普惠性的待遇，这将不利于的大病医保基金的可持续利用，同时也有悖于大病医疗保险政策的初衷。

（四）医疗费用缺乏合理管控

大病家庭的医疗花费高昂的主要原因有以下几个方面，第一药价居高不下，第二不合理的治疗方式，第三昂贵的医疗器材费用。主要原因如下，由于我国长期的“医药合作制度”，医院为追求高昂的医疗费用，将大部分的医疗费用转嫁到医疗药品上，由此带来了药价的居高不下。其次，医院未能提供科学合理的医疗方式，过分增加了住院时长，调查分析中发现，家庭医疗费用的多寡直接与家庭成员是否住院及时长密切相关，是主要的医疗费用来源。另一方面，由于我国在高端医疗卫生领域发展水平较低，过多引进国外医疗器械，导致医疗器械使用费用较高，增加了家庭的医疗费用负担。

（五）商业保险机构专业性水平低

调查中发现，家庭医疗参保情况以社会保险为主，选择商业保险的家庭较少，同时也暴露出商业性大病保险的产品单一，服务水平较低，信息化建设缺失，产品同质化严重，不能提供较为专业的保险服务，无法满足不同家庭的需求。

六、襄阳市大病医保未来发展的意见建议

（一）有的放矢提高特困医疗群体保障水平

政策如何精准实施，关键在于如何制定合理科学的划分标准，大病医疗保险政策可以通过制定合理的评估体系和申请机制，对于特困家庭建立重特大疾病保障补偿机制，进行针对性的帮扶，并通过不定期的抽查走访了解政策执行现状，提高科学管理大病医疗保险基金的水平，建立家庭健康状况档案，了解家庭经济情况、家庭结构、家庭健康状况等，保证大病医保的精确实施，提高政策辐射范围。

（二）政府加强统筹监管合理规划医疗资源

大病医疗保险是基本医保的拓展和延伸，其既不是纯粹的基本医保，又不是纯粹的医疗救助。政府作为政策的制定者，组织协调者，监督管理者，直接关系到大病医保政策是否能够有效落实，是影响大病医保政策的关键因素之一。

政府必须结合襄阳市经济社会发展水平，进一步推进大病医疗保险政策的实施，并根据实际情况不断完善。同时，提高大病保险报销比例，扩大大病保销范围，提高大病保险资金的统筹层次，建立“一站式服务”平台，简化保险流程等，进一步发挥好大病医保保障困难家庭的作用，同时整合利用医疗机构、商业保险机构、社会团体等多种形式的社会资源，形成最大合力推动大病医保制度的有效落实。

（三）加强医疗费用管控提高医疗管理服务水平

大病医疗保险旨在减轻家庭医疗费用问题，然而在具体实施过程中，缺乏有效的医疗费用控制机制，导致家庭医疗费用居高不下。为此要进一步推进医疗机构改革，革除不正之风从源头加强医疗费用管控，同时，大病医保政策的实施关键在于医护人员的队伍建设，培养一批优良的医护人员为大病患者提供更科学合理的医疗服务，减少不必要的医疗环节，减低患者医疗负担，另一方面，加强高精尖医疗器械的开发力度，加强国内外合作，提升医疗服务的“硬件”水平。

（四）商业保险机构加强产品开发、提高专业服务水平

此次调查显示，家庭医疗保险参保情况较单一，规避大病风险的方式仍以储蓄为主，对于商业性大病保险的认知程度较低。在家庭医疗保健消费成为家庭主要消费支出的趋势下，商业保险机构应加强大病保险市场开拓，加强信息化建设，提供专业性的医疗保险服务，同时针对消费者需求，推出多元化的商业保险险种，满足不同家庭的需求。

[1]向国春，顾雪飞，李婷婷等.我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战[J].中国卫生经济，2014，33（5）：15-16.

[2]陈小跃.城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策[J].经济研究导刊，2013，(07)：91-93.

[3]钟艳.大病医保新政落实的阻碍及应对策略[J].经营管理者，2016，(08)：105.

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雷新宇，男，湖北十堰人，湖北文理学院管理学院2013级市场营销专业学生；

冯黎，女，通讯作者，湖北随州人，博士，湖北文理学院讲师。

F842

A

1008-4428（2017）05-83-04

本文为湖北省大学生创新创业训练项目（项目名称“城镇大病医疗保险对居民家庭消费的影响调研——以襄阳市为例”，项目编号201610519011）和湖北省教育厅人文社会科学研究项目（项目名称“农户贫困的脆弱性分析：来自鄂西北的实证”，项目编号2012Q203）的研究成果。