难治性SHPT患者行PTX的短期和长期疗效观察

李卫东，张凌，姚力，张曼丽，杜书同

(1.沧州市人民医院 甲状腺乳腺外科，河北 沧州 061000； 2.中日友好医院 肾内科，北京 100000； 3.中日友好医院 外科，北京 100000； 4.沧州市人民医院 肾内科，河北 沧州 061000)

·论 著·

难治性SHPT患者行PTX的短期和长期疗效观察

李卫东1，张凌2，姚力3，张曼丽1，杜书同4

(1.沧州市人民医院 甲状腺乳腺外科，河北 沧州 061000； 2.中日友好医院 肾内科，北京 100000； 3.中日友好医院 外科，北京 100000； 4.沧州市人民医院 肾内科，河北 沧州 061000)

目的：探讨难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺切除术的短期和长期疗效观察。方法：选取在我院行甲状旁腺切除术的继发性甲状旁腺功能亢进患者75例，比较术后不同时间点血液生化指标、症状VAS评分与手术前的差异，分析患者术后不同时间点并发症发生率以及复发和死亡情况。结果：血清甲状旁腺素(iPTH)、血磷、血钙含量在术后不同时间点均低于术前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。血ALP含量在术后1、7 d高于术前，在术后3、12、24个月时均低于术前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。骨痛、瘙痒症状和肌无力VAS评分在术后1、7 d和3、12、24个月时均低于术前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。术后最常见的并发症为低血钙，在术后7 d时发生低血钙62例，发生率为82.67%；在术后12个月仍然有14例患者发生了低血钙，发生率为18.67%。术后7 d发生手足或头面部麻木7例，发生率为9.33%，术后1个月发生手足或头面部麻木2例，发生率为2.67%；术后7 d发生一过性声嘶3例，发生率为4.0%；术后7 d发生低血磷5例，发生率为6.67%。术后随访有9例患者复发，复发率为12.0%；有4例患者死亡，死亡率为5.33%。结论：甲状旁腺切除术治疗难治性继发性甲状旁腺功能亢进有较好的短期和长期疗效。

难治性继发性甲状旁腺功能亢进； 甲状旁腺切除术； 疗效

难治性继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)是慢性肾脏病患者常见的严重并发症，主要表现为肌无力、全身皮肤瘙痒、骨关节疼痛及骨骼畸形等[1]。早期多数患者经充分透析、补充钙剂和活性维生素D可有效控制病情发展，部分患者因治疗不及时、不规范及持续高磷血症等因素而发展成为难治性SHPT，因此需要进行手术治疗[2]。甲状旁腺切除术(parathyroidectomy, PTX)可改善患者的生存质量和预后[3]。为此，本研究针对难治性SHPT患者行PTX治疗的短期和长期疗效进行观察，现将研究结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院行PTX的难治性SHPT患者75例，其中男56例、女19例，平均年龄(49.48±14.65)岁，平均血透时间(9.18±4.25)年，术前血清甲状旁腺素(iPTH)水平(1 047.54±539.51)ng·L-1，血钙水平(2.67±0.32)mmol·L-1，血磷水平(2.36±0.29)mmol·L-1，血碱性磷酸酶(ALP)水平(472.45±215.59)U·L-1；VAS术前骨痛为(6.85±1.25)分、瘙痒症状为(6.41±1.37)分、肌无力为(6.58±1.49)分。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)慢性肾功能衰竭透析治疗后继发甲状旁腺功能亢进的患者；(2)符合SHPT行PTX适应证的患者；(3)首次进行PTX的患者；(4)与患者签订了知情同意书。1.2.2 排除标准 (1)药物治疗对甲状旁腺功能亢进有效的患者；(2)既往进行PTX复发的患者；(3)不符合手术适应证的患者；(4)不能长期随访的患者。

1.3 手术方法

患者取仰卧位行全身麻醉，采用颈部横切口，逐层分离开皮下组织及肌肉后离断甲状腺中静脉并游离甲状腺。根据术前检查对颈部进行彻底探查，并对甲状腺腺体的双侧上下极腺体进行仔细辨别，将上位甲状旁腺位置进行一般固定，位置多为环状软骨水平喉返神经的后方。下位甲状旁腺多位于甲状腺下极或甲状腺胸腺韧带内，切除后逐层缝合组织，术后常规放置引流。

1.4 样本采集及检测方法

iPTH水平检测使用美国DLS公司生产的intact- PTH 10- 8000药盒，采用ELISA法进行检测，正常值为16～62 pg·ml-1，最高值为2 000 pg·ml-1。血清生化学检测采用日本日立7600型生化自动分析仪，血清钙、磷、ALP检测采用比色法。

1.5 观察指标

比较术后1、7 d，3、12、24个月时血iPTH、钙、磷、ALP水平与手术前的差异。比较术后1、7 d，3、12、24个月时骨痛、瘙痒症状和肌无力VAS与手术前的差异。分析患者术后不同时间点低血钙、手足或头面部麻木、一过性声嘶、低血磷等并发症发生率以及复发和死亡情况。

1.6 统计学处理

分析数据用SPSS 16.0软件，各血液生化指标、VAS等用均数±标准差表示，多组比较用方差分析；并发症发生率、复发率和死亡率用百分率表示；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术后血液生化指标变化比较

血清iPTH含量在术后1、7 d，3、12、24个月时均低于术前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。血钙含量在术后1、7 d，3、12个月时均低于术前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。血磷含量在术后1、7 d，3、12、24个月时均低于术前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。血ALP含量在术后1、7 d高于术前，在术后3、12、24个月时均低于术前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 患者术后骨痛、瘙痒症状、肌无力的VAS比较

骨痛、瘙痒症状和肌无力VAS在术后1、7 d，3、12、24个月时均低于术前，且差异具有统计学意义(P<0.05)。骨痛和瘙痒症状在术后1、7 d明显改善，在术后3、12、24个月时VAS无明显变化；肌无力在术后1、7 d，3个月时明显改善，在术后12、24个月时其VAS无明显变化。见表2。

指 标不同时间点术前术后1d术后7d术后3个月术后12个月术后24个月iPTH/ng·L-11047．54±539．5182．41±49．67a26．68±9．72ab35．45±10．15ab78．83±16．85ab103．44±25．75ab钙/mmol·L-12．67±0．321．84±0．33a2．07±0．40ab2．19±0．58a2．28±1．15a2．46±1．07b磷/mmol·L-12．36±0．291．35±0．18a1．17±0．22ab1．06±0．20ab1．15±0．25ab1．74±0．21aALP/U·L-1472．45±215．59582．38±225．65a688．25±245．34ab433．59±216．66ab317．42±266．51ab219．90±227．76ab

a 与术前比较,P<0.05;b 与前一时间点比较,P<0.05

指 标不同时间点VAS术前术后1d术后7d术后3个月术后12个月术后24个月骨痛6．85±1．253．23±1．22a2．15±1．19ab2．08±1．28a2．10±1．22a2．14±1．20a瘙痒症状6．41±1．373．64±1．49a2．47±1．57ab2．11±1．34a2．18±1．31a2．09±1．04a肌无力6．58±1．494．08±1．35a3．42±1．17ab2．69±1．25ab2．43±1．26a2．25±1．32a

a与术前比较,P<0.05;b 与前一时间点比较,P<0.05

2.3 患者术后不同时间点并发症以及复发和死亡情况

术后最常见的并发症为低血钙，在术后7 d时发生低血钙62例，发生率为82.67%；在术后12个月仍有14例患者发生了低血钙，发生率为18.67%。术后7 d发生手足或头面部麻木7例，发生率为9.33%，术后1个月发生手足或头面部麻木2例，发生率为2.67%；术后7 d发生一过性声嘶3例，发生率为4.0%；术后7 d发生低血磷5例，发生率为6.67%。术后随访有9例患者复发伴骨痛和瘙痒症状，复发率为12.0%。术后随访有4例患者死亡，死亡率为5.33%。见表3。

表3 患者术后不同时间点并发症比较 例

注：括号中为所占百分比

3 讨 论

SHPT作为慢性肾功能衰竭患者最常见且最严重的并发症之一，可引起全身免疫功能紊乱、心血管瓣膜钙化或肾性骨病等，是引起慢性肾功能衰竭患者死亡的独立因素[4]。SHPT的病因较复杂，主要包括遗传因素，低钙、高磷及骨化三醇分泌不足等多种原因导致[5]。由于甲状旁腺增生可以导致产生大量甲状旁腺素，进而促进肠道对钙、磷的吸收，同时促进骨骼的破骨运动，钙、磷及甲状旁腺素被大量释放，骨骼矿物质丢失，进而导致全身的骨密度降低及纤维囊性骨膜炎[6]。病情严重的患者可表现为全身多发性骨折、骨痛、骨骼畸形、皮肤及心血管的转移性钙化，严重影响患者的生活质量。在SHPT疾病早期，内科药物治疗可达到较好的临床效果，并能够有效降低甲状旁腺素、血清磷及钙的含量，但随着病情的逐渐发展部分患者产生药物耐药性，针对此类患者需要进行外科手术治疗[7- 8]。

PTX作为一种临床上治疗难治性SHPT的快速、有效的治疗方式，具有较高的手术成功率[9]。PTX可迅速降低难治性SHPT患者的血iPTH、血磷水平，并能够较长时间维持机体钙磷平衡以及减少心血管疾病和骨折等并发症的发生，进而改善患者的生存质量[10]。其主要的3种手术方式为甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除加自体移植术及甲状旁腺全切术，有研究人员[11]建议采用甲状旁腺全切除加自体移植术及甲状旁腺全切术进行治疗，但同时也提出上述所有术式都可以得到较好的临床效果。目前，并无大型前瞻性研究显示哪种手术方式优于其他方式[12]。本研究结果显示，血清iPTH、血磷、血钙含量在术后不同时间点均低于术前，且差异具有统计学意义。上述研究结果显示，PTX可明显降低难治性SHPT患者的iPTH、血磷、血钙水平，且血ALP含量在术后1、7 d高于术前，在术后3、12、24个月时均低于术前，且差异具有统计学意义。另外，患者骨痛、瘙痒症状和肌无力VAS评分在术后1、7 d，术后3、12、24个月时均低于术前，且差异具有统计学意义。上述研究结果证实，PTX可明显改善难治性SHPT患者的临床症状。本研究结果显示，术后最常见的并发症为低血钙，在术后7 d时发生低血钙62例，发生率为82.67%；在术后12个月仍有14例患者发生了低血钙，发生率为18.67%。但通过积极的静脉补钙可使患者安全地度过低钙期。低血钙的原因与骨病的严重程度及甲状旁腺切除的腺体重量有关，因此无论采用何种术式均有可能导致术后低血钙的发生。另外，本研究术后发生手足或头面部麻木的患者例数随着手术后时间的延长而逐渐减少，这与术后血钙水平由低逐渐向平稳转换有关。术后7 d发生一过性声嘶3例，发生率为4.0%，且病例均为早期病例。术后7 d发生低血磷5例，发生率为6.67%。术后随访有9例患者复发，复发率为12.0%。术后随访有4例患者死亡，死亡率为5.33%。因此，PTX在治疗难治性SHPT方面具有较好的临床疗效及预后。

综上所述，甲状旁腺切除术治疗难治性SHPT有较好的短期和长期疗效。

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(本文编辑：周兰波)

2016- 07- 15

2016- 12- 08

河北省科技计划项目(15277792D)

李卫东(1965-)，男，河北沧县人，教授，主任医师。E- mail:13582739712@163.com

张曼丽 E- mail:manko8866@126.com

李卫东,张凌,姚力,等.难治性SHPT患者行PTX的短期和长期疗效观察[J].东南大学学报:医学版,2017,36(2):221- 224.

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10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.018