肖广莉,张灵犀,沈伯雄,罗艳
(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 麻醉科,上海 201999; 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科,上海 201999)
·论 著·
舒芬太尼复合咪达唑仑和异丙酚用于小儿无肌松药气管插管的研究
肖广莉1,张灵犀1,沈伯雄1,罗艳2
(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 麻醉科,上海 201999; 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科,上海 201999)
目的:研究舒芬太尼复合咪达唑仑和异丙酚用于小儿无肌松药气管插管的临床价值。方法:将我院93例短小手术无肌松药气管插管患儿抽签随机分为A、B、C 3组,每组31例,均行舒芬太尼加咪达唑仑加异丙酚诱导麻醉,舒芬太尼分别给予0.3、0.4、0.5 μg·kg-13种剂量,以Viby- Mogensen评分评价3组气管插管情况并记录成功率,同时记录基础值、麻醉诱导后(T0)、气管插管即刻(T1)、气管插管后1 min(T2)、气管插管后3 min(T3)、气管插管后5 min(T4)时心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)变化,分组记录术后2、4、8、12、24 h镇静评分及疼痛评分,同时观察不良反应发生率。结果:3组均全部完成插管,插管成功率100%。C组气管插管效果较好,但各组比较差异无统计学意义(P>0.05);3组患儿于气管插管即刻均见HR、MAP、DBP、SBP增高,与其他时间比较差异有统计学意义(P<0.05),同时点各水平呈C→B→A组递增趋势;术后疼痛程度以C组最轻,但3组组间比较差异无统计学意义(P>0.05),3组术后Ramsay评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:舒芬太尼复合咪达唑仑和异丙酚可满足小儿无肌松药气管插管的麻醉要求,舒芬太尼剂量与气管插管时心血管反应呈剂量依赖性,舒芬太尼0.4 μg·kg-1剂量可良好抑制不良应激,保证气管插管效果,并无明显不良反应出现,可作为优选方案。
舒芬太尼; 咪达唑仑; 异丙酚; 气管插管
近年有较多因肌松药物延长苏醒时间并导致苏醒期并发症风险上升的报道[1]。小儿患者因自身机体特征,使用肌松药物后发生缺氧或呼吸功能异常的风险较成人更高,因此无肌松药下气管插管成为儿科麻醉的新选择,主要方式包括静吸复合麻醉诱导、吸入麻醉诱导、静脉麻醉诱导等[2- 3]。不同麻醉药物搭配及用量选择众多,选择麻醉效果可靠、安全性高的麻醉方案成为临床研究的重点[4]。舒芬太尼为强效吗啡类镇痛药,其抑痛强度是芬太尼5~10倍,具有稳定的血液流变学特征,是麻醉诱导的可选方案之一[5]。本次研究分析舒芬太尼- 迷达唑仑- 异丙酚麻醉诱导在小儿无肌松药气管插管中的应用,并观察不同剂量舒芬太尼的麻醉效果,现将结果报道如下。
1.1 一般资料
选取我院2013年1月至2015年12月93例无肌松药气管插管小儿为研究对象,均实施短小手术,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,无上呼吸道感染,无气管插管禁忌证,所选患儿家属对本次研究均知情同意并签署知情同意书,排除本次研究药物过敏史患儿以及合并心、肝、肾和呼吸疾病者。年龄3~8岁,平均(8.6±2.4)岁;体质量指数11~15 kg·m-2,平均(12.4±1.3)kg·m-2。将上述患儿抽签随机分为A、B、C组,3组性别、年龄、体质量指数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 3组基线资料比较
组别n(男∶女)/例年龄/岁体质量指数/kg·m-2A组3116∶152.5±0.712.5±0.6B组3117∶142.6±0.412.1±1.1C组3117∶142.6±0.512.2±0.9
1.2 麻醉方法
患儿术前禁食8 h、禁水2 h,入室前开放静脉通路注射复方乳酸林格液,入室后持续检测患儿体征变化,静脉注射咪唑安定0.1 mg·kg-1(最大剂量为2 mg),以面罩给予纯氧支持2 min后静脉注射阿托品0.01 mg·kg-1,地塞米松0.1 mg·kg-1,异丙酚2 mg·kg-1,A~C组静脉注射对应剂量的舒芬太尼(国药准字H20054256,生产单位为宜昌人福药业有限责任公司),分别为0.3、0.4、0.5 μg·kg-1。之后行气管插管,并以定压控制通气(PCV)模式机械通气,2%~3%七氟烷麻醉维持。
1.3 观察指标
(1) 观察各组气管插管成功率,并以Viby- Mogensen评分[6]评价气管插管情况;(2) 记录基础值、麻醉诱导后(T0)、气管插管即刻(T1)、气管插管后1 min(T2)、气管插管后3 min(T3)、气管插管后5 min(T4)时心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)变化;(3) 观察术后2、4、8、12、24 h镇静评分(Ramsay镇静评分[7])、疼痛评分(Wong- Baker评分[8]);(4) 观察3组术后不良反应发生率。
1.4 统计学处理
2.1 气管插管效果比较
3组均全部完成插管,插管成功率100%。C组气管插管效果最佳,但各组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 气管插管效果比较 例
2.2 患儿不同时点心血管反应指标比较
3组患儿于气管插管即刻均见HR、MAP、DBP、SBP异常增高,与其他时点比较差异有统计学意义(P<0.05),同时点各水平C→B→A组呈递增趋势。见表3。
2.3 术后不同时点Wong- Baker疼痛及Ramsay镇静评分比较
术后疼痛程度以C组最轻,但3组组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
2.4 麻醉药物相关不良反应发生率比较
A、B组各2例发生恶心呕吐,C组有2例发生恶心呕吐、1例发痒、1例低血压,不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.097,P=0.778)。
肌松药是全身麻醉诱导期常用辅助药物,可为气管插管提供良好的条件,但对于肌松药禁忌、短小手术或对肌松要求不高的手术中不使用肌松药物可避免肌松药引发的术后肌痛、过敏风险[9- 10]。小儿无肌松药气管插管旨在缩短麻醉恢复时间,加快术后康复。目前小儿无肌松麻醉处理方式众多,主要包括静脉麻醉、吸入麻醉或阿片类药物辅助行气管插管[11],其中阿片药物可提高气管插管条件已成为临床共识,但有关阿片类药物剂量的选择目前仍有一定争议。
舒芬太尼是芬太尼的衍生物,可作用于μA片受体,具有较高的亲脂性及镇痛强度,且因其具有良好的亲和性,因此镇痛时间较长[12- 13]。舒芬太尼主要于肝内完成生物转化并经肾脏排出,而去甲舒芬太尼药理效价是舒芬太尼的1/10,与芬太尼基本相当,因此可发挥较长时间的抑痛效果[14]。气管插管可导致强烈应激反应,主要为交感- 肾上腺髓质系统活动兴奋,导致短时间内儿茶酚胺含量增加[15]。本次研究对不同时点患儿心血管反应的比较可见气管插管时3组各指标均有较明显的上升趋势,SBP差异表现出统计学意义,但A、B、C 3组均较平稳,组内不同时点比较无明显差异,这一结果证实舒芬太尼可能存在抑制气管插管时心血管反应的作用[16- 17]。马丽等[18]对小儿喉罩插入者实施舒芬太尼复合丙泊酚麻醉,结果证实喉管置入即刻不同剂量舒芬太尼的心血管反应抑制作用不同,呈剂量依赖性。本次研究亦证实,3组在气管插管即刻HR、SBP、DBP、MAP呈降低趋势,与上述研究吻合。其原因考虑与舒芬太尼具有强效镇痛、抑制交感神经兴奋、缓解内分泌异常反应有关[19]。
根据舒芬太尼药物代谢特点可见其具有显著的线性药代学特征,剂量越高则越可能导致呼吸抑制发生,但本次研究未见高剂量恶心、呕吐等不良反应发生率明显增高,表示小儿应用0.04 μg·kg-1·h-1剂量除抑制拔管时心血管反应最为显著外并不延长拔管时间且不良反应未见明显增加,临床应用可行。刘华程等[20]研究显示舒芬太尼不良反应发生率呈剂量依赖性,但本次研究中不同剂量的3组不良反应无明显差异,考虑与3组剂量差异不大有关。
综上,舒芬太尼复合咪达唑仑与异丙酚用于小儿无肌松药气管插管可行,舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1为小儿最佳剂量。
表3 患儿不同时点心血管反应指标比较
指 标时点A组B组C组F值P值HR基础值99.5±10.5101.5±11.2100.5±11.41.3770.258T092.2±11.193.1±10.194.2±9.50.9460.741T1117.5±15.3112.5±14.7a105.3±14.4ab14.5860.000T2108.3±12.5101.6±13.5a98.5±12.6a13.6250.000T398.5±14.398.2±1498.1±13.52.4160.183T497.5±11.895.2±10.691.4±11.51.9560.221F值1.3262.4470.995P值0.2770.1630.733MAP基础值75.6±9.474.3±10.275.8±11.30.7790.757T065.6±9.261.5±10.258.6±9.12.1630.185T193.2±12.585.6±9.5a77.4±11.5ab11.6110.000T284.6±14.572.3±9.4a67.5±8.8ab8.7760.021T362.3±9.557.6±6.5a57.1±6.2a7.9910.022T458.5±7.553.6±6.553.2±6.42.5510.173F值3.0012.1631.446P值0.1020.1850.261DBP基础值60.5±9.561.3±10.262.3±11.40.7920.751T045.6±7.244.1±6.542.8±6.15.1650.057T177.5±9.669.2±10.2a61.3±8.5ab14.2580.000T263.2±11.552.3±9.4a50.1±8.7a15.3610.000T344.3±9.542.5±7.141.6±7.36.9940.032T443.2±5.842.1±6.141.0±5.82.4610.181F值3.8621.5202.796P值0.0740.2520.185SBP基础值111.8±12.5110.5±13.7109.5±14.1a7.9160.029T093.2±10.588.5±9.6a84.6±10.2ab6.2580.044T1125.3±14.2118.6±12.1a107.3±14.3ab17.6360.000T2115.2±20.3106.7±9.5a102.3±11.4ab17.7700.000T395.6±10.293.3±8.591.1±8.94.6230.062T490.3±8.585.6±8.484.2±9.35.6130.049F值1.7782.0310.956P值0.1850.7110.746
a 与A组比较,P<0.05; 与B组比较,P<0.05
[1] 仲山,尹宁,张锡凤,等.米库氯胺在婴幼儿手术麻醉中的肌松效应与安全性 [J].中国医药导刊,2014,16(10):1322- 1323.
[2] 莫利群,张莹莹,赵晓蓉,等.复合七氟醚吸入用于小儿无肌松气管插管时瑞芬太尼的半数有效血浆靶浓度[J].实用医院临床杂志,2014,11(2):34- 36.
[3] 高文燕,陈建平,赵晓龙,等.七氟烷或丙泊酚伍用舒芬太尼靶控输注诱导用于纤维支气管镜引导下无肌松气管插管临床效果的比较[J].山西医科大学学报,2015,46(6):597- 601.
[4] 王显望,王卓强,王恒林,等.无肌松剂麻醉在儿童重症肌无力患者胸腺切除术中的应用[J].重庆医学,2012,41(2):150- 152.
表4 术后不同时点Wong- Baker疼痛及Ramsay镇静评分比较
评 分时点A组B组C组F值P值Wong⁃Baker评分2h6.1±1.85.8±1.95.6±1.53.6640.0824h5.7±1.34.9±1.64.3±1.54.1630.0758h5.2±1.24.1±1.13.7±1.61.3620.26412h4.9±1.33.8±1.2a3.4±1.1a6.1630.04124h4.4±1.53.7±1.13.2±0.82.8910.162F值1.5521.6352.855P值0.2210.2160.166Ramsay评分2h2.6±0.92.7±1.12.7±1.32.4460.1714h2.7±1.12.6±1.52.5±1.21.2850.2778h2.6±0.82.3±1.72.4±1.52.0010.19512h2.7±0.92.8±1.42.6±1.63.1610.09924h2.5±1.33.1±1.52.8±1.24.1100.122F值1.7953.4452.616P值0.2040.0850.175
a 与A组比较,P<0.05
[5] 宣冬生,程新琦.七氟烷或丙泊酚联合舒芬太尼用于无痛人流的比较[J].安 徽医药,2013,17(10):1780- 1782.
[6] DEMIRKAYA M,KELASAKA E,SARIHASAN B,et al.The optimal dose of remifentanil for acceptable intubating conditions during propofol induction without neuromuscular blockade[J].Journal of Clinical Anesthesia,2012,24(5):392- 397.
[7] MERKEL S,VOEPEL L,SHAYEVITZ J R,et al.The FLACC:a behavioral scale for scoring postoperatine pain in young children[J].Pediatr Nurs,1997,23(3):293- 297.
[8] WONG D,BAKER C.Pain in children:copmparison of assessment scales[J].Pediatr Nurs,1988,14(1):9- 17.
[9] 徐守才,鄂苏评,王丽萍,等.宫颈癌患者全麻下肌松异常一例[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):506.
[10] 宋爽.顺式阿曲库铵联合丙泊酚对全身麻醉手术患者应激反应和围拔管期残余肌松效应的影响[J].重庆医学,2015,44(25):3574- 3576.
[11] 赵柏松,孟凌新,陈宏志,等.丙泊酚- 瑞芬太尼合剂用于小儿无肌松气管插管的可行性[J].实用药物与临床,2013,16(11):1018- 1021.
[12] 李金凤,高昭,王建民,等.不同剂量舒芬太尼对大鼠麻醉及恢复的影响[J].南京理工大学学报:自然科学版,2013,37(3):453- 456.
[13] 徐露,李元海.舒芬太尼的药理作用和临床应用研究进展[J].安徽医药,2011,15(3):375- 377.
[14] 杨宏富,孙荣青,常银江,等.舒芬太尼对重症监护病房危重患者镇痛/镇静治疗的多中心随机对照临床研究[J].中华危重病急救医学,2014,26(2):94- 100.
[15] 马珏,陈怡静,赵国栋,等.舒芬太尼与瑞芬太尼对全麻气管插管时心血管反应和Narcotrend参数影响的对比研究[J].实用医学杂志,2013,29(17):2878- 2880.
[16] BERGMANN I,SZABANOWSKI T,BRAUER A,et al.Remifentanil added to sufentanil- sevoflurane anesthesia suppresses hemodynamic and metabolic stress responses to intense surgical stimuli more effectively than high- dose sufentanil- sevoflurane alone[J].Bmc Anesthesiology,2015,15(1):1- 8.
[17] 崔士和,蒋忠.等效镇痛剂量芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼对维吾尔族患者镇静及副作用影响的对比研究[J].现代医学,2016,44(2):187- 190.
[18] 马丽,贾有海.小剂量舒芬太尼复合丙泊酚对小儿喉罩插入条件及心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(4):339- 341.
[19] 金春姬,邹吉贺.瑞芬太尼、舒芬太尼复合丙泊酚静脉靶控麻醉在脑外科手术中的疗效分析及对血清应激相关激素水平的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志,2016,37(1):10- 14.
[20] 刘华程,李军,张旭彤,等.不同剂量舒芬太尼用于老年脊柱手术后静脉自控镇痛的研究[J].实用医学杂志,2011,27(4):675- 677.
(本文编辑:周兰波)
Study on sufentanil combined with midazolam and propofol applied in tracheal intubation without muscle relaxantsfor children
XIAO Guang- li1, ZHANG Ling- xi1, SHEN Bo- xiong1, LUO Yan2
(1.DepartmentofAnesthesiology,theNinthPeople’sHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201999,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,RuijinHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201999,China)
Objective: To study the clinical value of sufentanil combined with midazolam and propofol applied in tracheal intubation without muscle relaxants for children. Methods: A total of 93 children who underwent short operation and tracheal intubation without muscle relaxants were randomized into group A, group B and group C, 31 cases in each group. All groups were treated with sufentanil combined with midazolam and propofol induced anesthesia, and the doses of sufentanil were 0.3, 0.4 and 0.5 μg·kg-1respectively. The Viby- Mogensen score was used to evaluate the status of tracheal intubation and the success rate was recorded. The basic value, changes of heart rate(HR), systolic blood pressure(SBP), diastolic blood pressure(DBP) and mean arterial pressure(MAP) after induction of anesthesia(T0), immediately after intubation(T1), 1 min after intubation(T2), 3 min after intubation(T3) and 5 min after intubation(T4) were recorded. At postoperative 2, 4, 8, 12 and 24 h, the sedation scores and pain scores in all groups were recorded respectively. The incidence rates of adverse reactions were observed. Results: All groups completed intubation, and the success rate was 100%. The effect of tracheal intubation was better in group C, but there were no significant differences between groups(P>0.05); HR, MAP, DBP and SBP were increased abnormally in the three groups at the time of tracheal intubation. Compared with other time points, there were significant differences(P<0.05). Meanwhile, all levels showed C→B→A increasing trend. The degree of postoperative pain in group C was the lightest but there were no significant differences between the groups(P>0.05). There were no significant differences in postoperative Ramsay scores and the incidence of adverse reactions between the groups(P>0.05). Conclusion: Sufentanil combined midazolam and propofol can meet the anesthesia requirement of tracheal intubation without muscle relaxants in children. The doses of sufentanil with cardiovascular responses when performing tracheal intubation are dose- dependent. 0.04 μg·kg-1sufentanil can well inhibit adverse stress, so as to ensure the effect of tracheal intubation. There are no significant adverse reactions.
sufentanil; midazolam; propofol; tracheal intubation
2016- 11- 14
2016- 12- 20
国家自然科学基金青年科学基金项目(30901410)
肖广莉(1982-),女,湖北襄阳人,主治医师。E- mail:xiaoluoys@sina.com
沈伯雄 E- mail:xiaoluoys@sina.com
肖广莉,张灵犀,沈伯雄,等.舒芬太尼复合咪达唑仑和异丙酚用于小儿无肌松药气管插管的研究[J].东南大学学报:医学版,2017,36(2):166- 170.
R614
A
1671- 6264(2017)02- 0166- 05
10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.007