可视人流仪术中监测对瘢痕子宫取环妇女应激状态的影响

王昊珏，方杰，陆显义，王蕾，张秋莹

(1.江苏大学 医学院，江苏 镇江 212013； 2.无锡市锡山人民医院/东南大学附属中大医院无锡分院妇产科，江苏 无锡 214011)

·论 著·

可视人流仪术中监测对瘢痕子宫取环妇女应激状态的影响

王昊珏12，方杰1*，陆显义2，王蕾2，张秋莹2

(1.江苏大学 医学院，江苏 镇江 212013； 2.无锡市锡山人民医院/东南大学附属中大医院无锡分院妇产科，江苏 无锡 214011)

目的：研究可视人流仪术中监测对瘢痕子宫妇女取环术中的应激激素的影响及临床疗效。方法：按随机数字表法将拟行取环术再生育的瘢痕子宫妇女分为A、B两组，A组实验组采用可视人流仪监护下取环，B组对照组采用常规方法取环，比较两组取环手术的手术时间、术中出血量、术中疼痛程度、手术顺利情况、应激激素变化、术后第一次月经来潮时间及月经变化、术后妊娠等情况。结果：A组与B组相比，术中疼痛程度轻、一次性手术取环成功率高(98.95%vs90%)、子宫穿孔发生例数少(0vs5例)，术后阴道流血时间短(6.5±12.03vs10.34±10.34天)，术后第一次月经来潮快(25.12±0.56vs30.45±1.87天)，宫颈管粘连的发生病例数少(2vs8例)。B组术前和术中、术后的应激激素血液表达水平均高于A组，且两组术中血液表达水平均高于术前及术后，差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后三月妊娠率高(11.45%vs3.0%)差异有统计学意义(P<0.05).而术后一年妊娠率(36.45%vs33%)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：可视人流仪对瘢痕子宫取环术中监护对患者应激状态影响小，要好于常规方法，安全性更高。

瘢痕子宫； 可视人流仪； 节育环； 应激激素

随着国家“单独二胎”及随后“全面两孩”等生育政策的相继实行，瘢痕子宫上环患者要求取环计划再次生育的越来越多，因子宫瘢痕愈合的特殊性及产妇个体的差异，宫腔恢复状况各不相同，瘢痕子宫增加上环后IUD并发症的发生率，给取出IUD带来风险[1、2]。不仅临床医生面临越来越大的风险，取环妇女亦承受不同程度的应激损害，并可能对再次生育产生影响。我们使用可视人流仪用于瘢痕子宫取环手术中，本文观察取环术中患者应激激素的改变来分析可视人流仪监护取环术对其产生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年12月在我院拟取环再生育的瘢痕子宫妇女196例。根据自愿知情原则，按随机数字表法分两组，其中96人用可视人流仪监护行取环作为实验组(A组)，100人行常规方法取环作为对照组(B组)。

A组患者的年龄25- 39岁，平均(33.26±7.12)岁；孕次1- 4次，平均3.28±1.22次；剖宫产次1- 2次，平均(1.15±0.22)次；上环年限为1- 10年，平均(2.48±3.82)年；距上次剖宫产时间2- 8年，平均(5.28±2.85)年；B组患者的年龄24- 40岁，平均(34.08±6.85)岁；孕次1- 4次，平均(3.32±1.45)次；剖宫产次1- 2次，平均(1.28±0.11)次；上环年限为2- 10年，平均(2.36±4.52)年；距上次剖宫产时间3- 8年，平均(5.22±2.22)年。两组患者各项一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，两组资料均衡性可比较。

1.2 方法

术前详细询问并记录取环者年龄、职业、住址、文化程度、末次月经时间、流产史、孕产史、节育器类型及置器时间、系统疾病史等资料。行尿妊娠试验排除妊娠，阴道分泌物检查除外急性生殖道炎症，宫颈TCT检查排除宫颈恶性疾病、妇科双合诊检查子宫位置、大小、有无压痛，妇科B超或盆腔X线了解节育环的位置及类型，血常规，心电图检查，排除手术禁忌证。

手术均安排在月经干净后的3～7天，月经干净后至术前无性生活，手术当日上午入室测体温、血压，签订知情同意书，予静脉穿刺留好留置针备抽血使用，休息半小时后进行手术。

实验组(A组)采用可视人流仪监护取环术，嘱患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，由专职手术医生检查子宫位置后，使用科美达KMD600P- 1多普勒超声诊断仪进行术中监测，选择凸阵探头，探头频率控制为6.5 MHz。将套有避孕套的“L”型探头嵌装在专用窥器上，根据不同的子宫位置放置窥器于穹隆，了解子宫轮廓及内膜线、宫内IUD的位置、子宫瘢痕位置并测量其厚度、周围血供情况，明确IUD与疤痕的位置关系。固定阴道窥器，左手固定宫颈钳，通过观察显示屏的图像实时引导取环器入宫腔对准IUD后，将其取出。对照组(B组)不用可视人流仪，采用常规方法取环。

1.3 观察指标

记录两组取环手术持续时间、手术中出血量、术中患者的疼痛反应及其它不良反应、一次性取环成功的例数，有无子宫穿孔等手术并发症情况。术后随访阴道流血时间、术后月经来潮及取环手术一年后妊娠的情况。

1.3.1 出血量的统计 使用1毫升注射器完全抽尽阴道内的血液.记录毫升数。

1.3.2 取环手术时间 自探针入宫腔开始至IUD取出结束的时间。

1.3.3 疼痛评分 患者术对中疼痛感最明显的时间点根据Wong- Baker脸谱疼痛评分进行打分，0分代表完全不痛；1- 3分代表轻度疼痛；4- 6分代表中度疼痛；7- 10分代表严重疼痛。

1.3.4 血清学指标 取两组研究对象术前5分钟、术中、术后5分钟三个时间段的外周静脉血进行检测，首先将部分血液标本进行离心处理，取离心后的上清液进行去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及葡萄糖(Glu)检测，上述指标的检查方法均为酶联免疫法。

1.3.5 取环结果判定的标准[3]①顺利:能完整取出IUD，而且无断裂、变形。;②困难:不能直接取出，需要再次扩宫或使用其他工具破坏IUD后取出;③失败:采用以上方法IUD还无法取出。

1.4 取环术后随访

术后7天及术后15天到我院门诊复查;专职人员记录取环手术后阴道持续流血天数;在手术后1月、2月、6月及12月分别电话或门诊随访月经来潮时间和受术者主观评价月经量的变化、妊娠情况等。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 术中各项情况比较

两组术中各项情况分见于表1- 表2。实验组的取环手术时间要明显比对照组短，手术中出血量和不良反应的发生均较对照组低，实验组在轻痛、中痛、重痛方面比对照组低，A组一次取出成功95例，一次取环成功率为98.95%，B组一次取出成功90例，一次取环成功率90%，A组发生子宫穿孔0例，B组5例，具有明显优势。

2.2 两组在各个时间段应激激素水平的变化

两组的应激激素水平比较，术中和术后的应激状态对照组显著高于实验组，见表3。

表1 两组患者在取环手术中的各项指标比较

组别例数手术时间/min出血量/ml不良反应[例/%]A组962．2±0．662．8±1．613(13．54%)B组1004．2±0．35．4±1．425(25．00%)u27．02712．0934．114P<0．05<0．05<0．05

表2 两组患者术中疼痛反应程度比较[例(%)]

组别例数无痛轻痛中痛重痛A组96070(72．92%)22(22．92%)4(4．16%)B组100048(48．00%)36(36．00%)16(16．00%)χ2值14．2454．0237．485P值<0．05<0．05<0．05

A组：可视人流仪监护行取环(实验组)，B组：常规方法取环(对照组)

2.3 两组术后情况比较

实验组术后阴道流血持续时间(天)，与对照组相比较短，宫颈管粘连较少，月经复潮较早，术后三月妊娠率高，差异有统计学意义(P<0.05)，术后一年内妊娠率实验组略高(36.45%vs33.00%)，但比较无统计学意义(P>0.05)见表4。

3 讨 论

3.1 可视人流仪监护在瘢痕子宫取环术中的临床应用意义

取环术是一个常见妇科小手术，手术过程仅需10 min左右，手术包括扩宫颈、探查宫环、取环钩钩取节育环等几个步骤[4]。瘢痕子宫取环因子宫瘢痕的愈合情况不一，节育环在宫腔内情况复杂多变，不确定因素多，不仅手术难度增加，发生子宫穿孔和术中大出血的风险亦增加[5]。本研究结果显示，在瘢痕子宫中，可视人流仪监护下取环比常规方法取环，在手术时间、术中出血量、手术中的不良反应、手术的成功率等方面，均有明显的优势。

表3 两组患者各时间段应激激素变化比较

组 别NECorAngⅡGLUA组(n=96)前319．12±23．54199．12±15．5634．12±3．567．97±0．56中332．38±17．23#212．48±17．35#45．65±7．35#7．96±0．35#后324．32±11．86204．62±17．8938．62±6．897．92±0．41B组(n=100)前317．81±12．38216．80±12．8942．12±5．567．87±0．48中376．12±30．73∗#256．12±20．56∗#55．68±7．05∗#7．89±0．51∗#后347．95±22．13∗225．45±19．36∗45．95±6．05∗8．01±0．46∗

注：1.除GLU单位为mmol·L-1外，其余均为ng/ml；2.A组：可视人流仪监护行取环(实验组)，B组：常规方法取环(对照组)前中后分别代表术前、术中、术后；3.与A组比较，*P<0.05；与其他时间比较，#P<0.05

表4 两组术后情况比较

组别n阴道流血持续时间/天月经复潮/天宫颈粘连/例术后三月妊娠/例术后一年妊娠/例A组966．54±12．0325．12±0．562(2．08%)11(11．45%)35(36．45%)B组10010．34±10．3430．45±1．878(8．00%)3(3．00%)33(33．00%)χ2/u2．36827．3333．5415．2830．25P<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

注：A组：可视人流仪监护行取环(实验组)，B组：常规方法取环(对照组)

3.2 取环术对患者疼痛及应激激素的影响

取环手术过程中的疼痛和术前的焦虑会引起病人的应激反应，有的患者发生躯体扭转，不配合医师的操作，更加增加手术的难度和风险。甚至在手术过程中出现血压下降、心律紊乱、缺氧等迷走神经应激反应，即发生人工流产综合征(Induced abortion syndrome)[6]。手术过程中疼痛刺激可使醛固酮和皮质醇释放增加，而紧张和血压下降等一系列因素又会导致肾素释放，血管紧张素增加，血糖的改变。皮质醇、肾素、血管紧张素等指标常被用于反映机体应激反应程度。常常被作为人体处于应激状态的客观性指标。围手术期检测应激指标可反映患者受创伤程度，对于评估患者预后有重要意义[7]。

本研究结果显示,患者在手术时疼痛比较方面，感轻痛的患者比例实验组高于对照组，但在中痛及重痛方面，实验组低于对照组。通过我们对每一个患者的随访，大多数轻痛患者表示疼痛主要来自于阴道内置超声探头的不适感，与其他阴道手术类似[8、9]，今后如能改进超声探头设计以更加符合阴道人体工程学，可能会减少这种不适感。比较结果显示，两组术中的皮质醇、血管紧张素要高于本组术前及术后表达的水平，即各组均呈现先升后降的特点，此现象说明取环术中应激的变化主要由扩张宫颈及宫腔操作刺激引起。A组术前、术中和术后的皮质醇、血管紧张素水平较B组均要低，这和可视人流仪在实时监护下手术，减少了术中操作的盲目性，从而减少了术中对机体的刺激有关。但血糖在A、B两组之间或在各组术前、术中、术后各个时间比较，均无明显差异，可能与取环手术时间较短，血糖对其变化的反应较慢有关。

3.3 可视人流仪监护对取环术后第一次月经来潮时间及妊娠的影响

女性生殖内分泌系统不仅是参与应激反应的重要系统，也易受应激的危害，身心应激已成为生殖内分泌疾病的常见且重要的原因。应激是月经紊乱、闭经、不孕、性功能障碍等一系列妇科常见病重要的致病因素[10]。对手术的恐惧及手术对患者刺激使患者处于急性应激状态，影响内分泌激素的分泌乃至卵泡生长质量，给后继妊娠造成影响。李树霞、Pereza N、Prasad S等在宫腔镜手术与复发性流产方面已有相关研究[11、12、13]。孙利、Zhang H[14、15]等研究显示超导可视人流能有效减少人流手术的创伤,减少人流术后并发症,减少手术对患者性功能影响,促进患者早期恢复性生活，从而有利于再次妊娠。本研究中，研究组子宫的穿孔发生减少，手术后阴道流血持续时间缩短，同时术后第一次月经来潮的时间也较早，宫颈管粘连少，这与在可视人流仪实时监护下取环手术，避免了术中操作的盲目性，从而减少了手术对子宫内膜的损伤有关。术后3月自然妊娠率相比，研究组比对照组明显高，彰显了减少手术刺激对怀孕的益处。但术后一年妊娠率比较无明显差异，其影响因素及促进妊娠措施，还待进一步观察研究。

本文就术中可视人流仪实时监护对瘢痕子宫取环患者安全性和应激状态的影响进行探讨，并观察近期与远期妊娠率。研究显示，取环术对患者应激状态的影响较明显，患者术中的应激激素血液水平明显高于术前及术后。应用可视人流仪术中实时监护手术安全性更高，可以减轻瘢痕子宫患者取环时疼痛评分和术中应激反应，术后近期妊娠率高。瘢痕子宫带环妇女如拟“再次生育”，取环术采用可视人流仪监护，是一种安全有效的优化策略。

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(编辑：孙茂民)

Eeffects of visual abortion monitor on stress during removing intrauterine device from scarred uterus patients

WANG Hao- jue12,FANG Jie1,LU Xian- yi2,WANG Lei2,ZHANG Qiou- yin2

(1.Schoolofmedicine,Jiangsuuniversity,JiangsuZhenjiang212013,China;2.DepartmentofObstetricsandgynecology,Xishanpeople’sHospitalofWuxiCity(TheZhongdaHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversityWuxibranch),JiangsuWuxi214011,China)

Objective: To study the effect of visual artificial abortion monitor on stress hormones and clinical curative effect of operation during the removal of intrauterine device from scarred uterus．Methods: Patients with scarred uterus scheduled for reproduction after removal of intrauterine device were randomly divided into two groups in accordance with the random number table. The experiment group was subjected to extraction of intrauterine device under the monitoring of visual artificial abortion monitor while the control group was operated by conventional method. The operation time, the amount of bleeding, adverse effect,the intraoperative pain degree, success rate of surgery, the level of stress hormones of two groups before the examination, during the examination and after the examination, postoperative vaginal bleeding, first postoperative menstruation and cycle, and pregnancy after operation were detected and compared. Results: Group A compared with group B, a significant decrease was observed in the operation time(from 4.2±0.30 to 2.2±0.66 min), the amount of intraoperative bleeding (from 5.4±1.4 to 2.8±1.6 ml), and in intraoperative pain degree, success rate of surgery was higher,the leveI of stress hormones and pain stress indexes of group B before the operation， during the operation and after the operation were all significantly higher than those of group A，and the levels of two groups during the operation were all significantly higher than those before the operation and after the operation; first postoperative menstruation was shorter(from25.12±0.56 to 30.45±1.87 days), and occurance of the cervix of the uterus tube adhesion was lower(from 2 to 8 cases); the pregnancy rate of three month after operation was higher(from 11.45% to 3.0% )(P<0.05). A significant increase was not observed in the pregnancy rate of one year after operation(from 36.4% to 33% )(P>0.05). Conclusion: The visual abortion monitor has little effect on stress state of patients with scarred uterus than the conventional method,and has higher safety.

scarred uterus; visual abortion monitor; intrauterine device; stress hormones

2016- 1- 13

2017- 03- 02

王昊珏(1980-)，男，江苏无锡人，主治医师。E- mail：xswanghao1980@163.com

方杰 E- mail：fangjie070@163.com

王昊珏，方杰，陆显义，等.可视人流仪术中监测对瘢痕子宫取环妇女应激状态的影响[J].东南大学学报：医学版，2017,36(2):261- 265.

R714

A

1671- 6264(2017)02- 0261- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.026