冠心病合并原发性高血压患者的脉压差与冠状动脉病变的关系△

田国卫，夏 豪，刘浙波，钱才媛，杨礼文

（武汉大学人民医院心内科，武汉430060）

冠心病合并原发性高血压患者的脉压差与冠状动脉病变的关系△

田国卫，夏 豪，刘浙波，钱才媛，杨礼文

（武汉大学人民医院心内科，武汉430060）

目的探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并原发性高血压（高血压）患者的脉压差与其冠状动脉病变的关系。方法选取2013年11月至2016年1月就诊于武汉大学人民医院心内科经冠状动脉造影诊断为冠心病的患者212例，根据患者入院后24 h内的平均脉压差将患者分为高脉压差组（n=97）和对照组（n=115）。统计患者基本临床资料及入院24 h内多次测量血压的结果。根据冠状动脉狭窄直径≥50%累及左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）或左主干（LM）分为单支、双支（累及左主干为双支病变）及三支病变组。根据Gensini积分标准对每位患者冠状动脉病变进行评分。结果高脉压差组冠状动脉三支病变发生率高于对照组［42.3%（41/97）vs.23.5%（27/115），χ2=8.527，P=0.003］，单支病变发生率低于对照组［27.8%（27/97）vs.51.3%（59/115），χ2=8.527，P=0.003］，差异有统计学意义（P<0.05）。高脉压差组冠状动脉病变部位更多累及左前降支，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组左回旋支及右冠状动脉病变情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组比较，高脉压差组冠状动脉病变支数更多、Gensini积分更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论冠心病合并高血压患者有较高脉压差时，其冠状动脉病变程度更为严重。

冠状动脉疾病；高血压；脉压差

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化改变，从而引起冠状动脉管腔狭窄或闭塞，造成心肌缺血、缺氧甚至坏死而导致的心脏病。冠心病是严重危害人类健康的常见疾病，其日益上升的发病率及年轻化的趋势，严重威胁着人类健康［1］。随着对冠心病的深入研究，我们认识到原发性高血压（高血压）在冠心病的病理生理过程中所起的作用。国内资料显示，高血压对中国人群心血管疾病的消极影响远大于其他危险因素，其独立致病的相对危险度为3.4，人群归因危险百分比高达35%［2］，有效管理高血压是降低冠心病发病的重要手段。我们在对高血压患者，尤其是冠心病合并高血压的患者管理中，对患者血压的控制，从传统的“追求降压的量”，逐渐地转为“追求降压的质”。近年来有研究表明，除单纯高血压致冠心病作用外，脉压差在冠心病的进展中同样起到了重要作用［3-4］，可能是冠心病的独立危险因素，并可能在临床中预测主要不良心血管事件。本研究通过分析武汉大学人民医院212例冠心病患者及其脉压差水平，探讨冠心病合并高血压患者的脉压差与冠状动脉病变特点及程度的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2013年11月至2016年1月在武汉大学人民医院心内科住院诊断为冠心病的患者212例，其中男175例，年龄（61.74±10.90）岁。本次病例研究，采用《世界卫生组织/国际高血压联盟高血压治疗指南》的诊断标准：（1）收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或（和）舒张压（DBP）≥90 mmHg诊断为高血压；（2）排除继发性高血压；（3）有高血压病史；（4）服用降压药物。以美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/ AHA）关于《冠心病诊断及治疗指南》的诊断标准为冠心病诊断标准。血压测量按照《中国血压测量指南》实施。高脉压差标准：3次随机测量患者血压水平并得其脉压差，求3次平均脉压差为最终脉压差。按照国内统一标准，收缩压-舒张压=脉压差≥60 mmHg为高脉压差。排除冠心病外的其他心脏相关疾病的患者，如心功能不全、心脏瓣膜病等；排除糖尿病、肝和肾功能不全者；排除其他系统疾病的患者，如严重感染、卒中、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、结缔组织病、电解质紊乱、甲状腺疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 统计住院患者基本临床信息 统计包括年龄、性别、心率、糖尿病、脑梗死、吸烟、饮酒以及患者高血压分级情况等，并记录患者住院期间急性心力衰竭、心源性休克、心源性猝死以及恶性心律失常等不良事件发生率。

1.2.2 冠状动脉造影检查 所有入选患者于住院期间均行冠状动脉造影检查，采取Judkins法，左侧冠状动脉投射6个体位，右侧冠状动脉投射2个体位，个别特殊患者根据自身病变情况适当增加投射体位以便更加清楚地显示冠状动脉病变情况。冠状动脉造影结果由2～3名心内科专业副高级及以上医生确定及审核，在各个投射体位中，将狭窄最严重的作为病变狭窄标准。依据冠状动脉狭窄直径≥50%，累及左主干（left main coronary artery，LM）、左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）、左回旋支（left circumflex coronary artery diseases，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）分为单支病变、双支病变（累及LM为双支病变）及三支病变。冠状动脉狭窄程度评定办法：采取Gensini积分对每支冠状动脉病变狭窄程度进行定量评分，详见表1。

表1 Gensini评分的方法

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0版统计软件对资料进行分析。所有计量资料均采用（±s）表示，计数资料用百分率来表示。计量资料的比较采用stuent-t检验，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组性别、心率［（73.94±11.83）次/min vs.（75.64±12.73）次/min，t=-1.004，P=0.317］、脑梗死、糖尿病、吸烟、饮酒以及患者高血压分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但两组年龄比较，差异有统计学意义［（65.84±8.87）岁vs.（58.29±11.28）岁，t=5.342，P<0.001］，详见表2。

表2 两组一般资料比较 ［n（%）］

2.2 两组冠状动脉病变情况比较

合并高脉压差（≥60 mmHg）患者，三支病变发生率明显高于非高脉压差组，差异有统计学意义（P<0.05）；高脉压差组冠状动脉单支病变发生率低于非高脉压差组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组双支/LM病变发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表3。

表3 两组冠状动脉病变情况比较［n（%）］

2.3 两组冠状动脉病变部位情况比较

与非高脉压差组相比，高脉压差组冠状动脉病变部位更多累及LAD，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组冠状动脉病变部位累及LCX、RCA及LM比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组冠状动脉病变部位比较 ［n（%）］

2.4 两组冠状动脉病变程度比较

与非高脉压差组相比较，冠心病合并高脉压差组冠状动脉病变支数更多（P<0.001）、Gensini积分更高（P=0.001），见表5。

表5 两组冠状动脉病变程度比较 ［±s］

表5 两组冠状动脉病变程度比较 ［±s］

病变程度n病变支数Gensini积分高脉压差组97 2.10±0.85 64.24±44.50非高脉压差组115 1.69±0.81 43.66±41.09 t值-3.649 3.498 P值-<0.001 0.001

3 讨论

脉压差是收缩压与舒张压的差值，因此，能影响到血压的因素都可以影响到脉压差。在排除心瓣膜病的情况下，影响脉压差的因素有每搏排血量、左心室射血速率以及全身大动脉的硬度及脉搏压力波的反射速度［5］。在每搏排血量、左心室射血速率不变的情况下，脉压差的增大可反映出大动脉血管硬度增加、反射时间缩短，此时收缩压增大，舒张压减小；反之每搏出量、左心室射血速率增大，则收缩压增加，但无舒张压下降［6］。所以，我们可以认为脉压差的大小可反映血管的硬化程度，尤其是动脉血管的硬化程度，脉压差越大提示动脉血管硬化程度越严重。这也可以解释在本研究中，高脉压差组与非高脉压差组在年龄方面比较，差异有统计学意义（P<0.001）的原因。

目前，随着我们对冠心病并发高血压患者的脉压差与冠状动脉病变关系研究的深入，更多的研究支持脉压差是心血管疾病的独立危险因子，脉压差对心血管疾病的预测作用甚至大于收缩压与舒张压的预测作用［7-8］。Glynn等［9］曾对9 431例年龄在65岁以上的老年患者进行平均10.6年的随访研究，分别比较了收缩压、舒张压、脉压以及平均动脉压4个血压指标，结果显示在老年人，血压参数中脉压是预测心脑血管疾病死亡的最佳指标。

本组资料研究结果表明，冠心病合并高血压患者在同时合并高脉压差时，其冠状动脉病变情况包括冠状动脉血管病变数、冠状动脉狭窄程度积分（Gensini积分）等均高于非高脉压差组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。提示冠心病并发高血压的患者同时合并高脉压差（脉压≥60 mmHg）时，其冠状动脉病变程度更为复杂，病变累及血管更多。其发病机制可能为高脉压差导致了动脉血管更大的牵拉，加快了弹性纤维的退行性病变及断裂，促进动脉血管内膜损伤，诱导动脉粥样硬化的发生及血栓事件的发生。与此同时还可导致冠状动脉微小动脉重构，冠状动脉血流储备能力下降。

综上所述，冠心病并发高血压患者的脉压差与冠状动脉病变特点及程度有密切关系。冠心病合并高血压患者同时合并高脉压差时，患者的冠状动脉病变更为严重，狭窄程度更大，累及血管更多，尤其冠状动脉LAD累及更多，具有更高的主要不良心血管事件风险。所以，我们在对冠心病合并高血压患者的诊疗中，不仅仅要在“量”上将血压控制在理想水平，而且在“质”上将脉压差控制在理想水平，在合理控制血压的同时避免高脉压差的发生，可使患者在临床上获益。

［1］CHEVLI P，KELASH F，GADHVI P，et al.Spontaneous cor⁃onary artery dissection causing acute coronary syndrome in a young patient without risk factors［J］.J Commun Hosp Intern Med Perspect，2014，4（4）：1-3.

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［3］杨震坤，沈卫峰，翁迪斌，等.高血压病患者脉压与冠心病危险性的相关性研究［J］.中华心血管病杂志，2002，30（6）：325-327.

［4］常尚.高血压病患者脉压与冠心病危险性的多因素分析［J］.中外医疗，2014：33（4）：5-6.

［5］MITCHELL G F，MOYE L A，BRAUNWALD E，et al.Sphyg⁃momanometrically determined pulse pressure is a powerful inde⁃pendent predictor of recurrent events after myocardial infarction in patients with impaired left ventricular function.SAVE investi⁃gators.Survival and Ventricular Enlargement［J］.Circulation，1997，96（12）：4254-4260.

［6］JAVED F，AZIZ E F，NADKARNI G N，et al.The association of the Friesinger score and pulse pressure in an urban South Asian patient population：pulse pressure，an independent pre⁃dictor of coronary artery disease［J］.J Am Soc Hypert，2010，4（3）：142-147.

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［8］KHOUEIRY G，AZAB B，TORBEY E，et al.Aortic pulse pressure is associated with the localization of coronary artery disease based on coronary flow lateralization［J］.Am J Hypert，2012，25（10）：1055-1063.

［9］GLYNN R J，CHAE C U，GURALNIK J M，et al.Pulse pres⁃sure and mortality in older people［J］.Arch Intern Med，2000，160（18）：2765-2772.

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Relationship between pulse pressure difference and coronary artery lesion in patients with coronary heart disease and hypertension

TIAN Guo-wei，XIA Hao，LIU Zhe-Bo，QIAN Cai-yuan，YANG Li-wen
（Department of Cardiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China）

ObjectivesTo explore the relationship between pulse pressure（PP）difference and coronary artery lesion in patients with coronary heart disease（CHD）and hypertension.MethodsTotally 212 patients were diagnosed as CHD by coronary angiography from November 2013 to January 2016 in Renmin Hospital of Wuhan University were included in this study.Patients were divided into high PP difference group（n=97）and control group（n=115）according to the average PP difference measured within 24 hours after being hospitalized.Basic clinical data，laboratory results of the patients were collected and PP was measured within 24 hours.Cardiac function tests were performed for all the patients during the period of hospitalization.All the patients were divided into 1 vessel lesions group，2 vessels lesions or large main vessel lesions group，3 vessels lesions group according to the stenosis of major vessels≥50%. Coronary lesions of the patients were evaluated according to Gensini score criteria.ResultsCompared with control group，high PP difference group was with higher percentage of patients with 3 vessels of coronary lesions［42.3%（41/97）vs.23.5%（27/115），χ2=8.527，P=0.003］，but was with lower percentage of patients with 1 vessel lesions［27.8%（27/97）vs.51.3%（59/115），χ2=8.527，P=0.003］.Coronary lesions were involved more in left anterior descending coronary artery in PP difference group than in control group（P<0.05）.There were no significant differences of left circumflex coronary artery diseases and right coronary artery diseases between the two groups（P>0.05）.Numbers of coronary artery lesions and Gensini scores in high PP difference group were significantly higher than those in control group（P<0.05）.ConclusionsPatients with coronary heart disease and hypertension may have a more serious coronary artery lesion when combined with higher PP difference.

：coronary artery lesion；hypertension；pulse pressure difference

R541.4

：A

：1007-9688（2017）02-0129-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.03

2016-05-26）

国家自然科学基金（项目编号：81270184）。

田国卫（1990-），男，在读硕士研究生，研究方向为冠心病的介入治疗。

夏豪，E-mail:xiahao1966@163.com