中美医师职业倦怠状况对比分析

沙蔚然，尹 梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150000,1113456519@qq.com)

中美医师职业倦怠状况对比分析

沙蔚然，尹 梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150000,1113456519@qq.com)

从中美两国医师职业倦怠状况入手，分析医疗体制、医疗保障制度、文化背景、个人因素等四方面引起中美医师职业倦怠差异的原因，并在互异的比较中探究对我国值得借鉴的启示：充分发挥市场的作用以提高效率，充分发挥政府的指导作用以兼顾公平。

职业倦怠；医疗体制；保障制度

职业倦怠，即行业个体在长时间、持续不断的工作和人际情感压力下而形成的一种身心疲惫、耗竭的状态，包括情感耗竭、人格解体和个人成就感降低三个维度[1]。

医生的职业特性决定其成为产生职业倦怠的高发人群，长时间持续的高压之下，加之外部其他因素的影响，职业倦怠问题严重。这个被人们在最脆弱无助时寄予无限生命和健康希望的职业，以救死扶伤为己任，往往将患者的生命健康需要放在自己的需要之上，有着比其他行业更多的工作和情感压力。

1 中美医师职业倦怠状况

1.1 美国医师职业倦怠状况

美国医景网站近年来连续对横跨24个专业学科的数万名医生进行调查，在其发布的 《医师生活方式报告》[2-3]中，可以清晰地看到美国执业医师的职业倦怠感正在逐年增加，职业倦怠问题日益严重，情况已不容乐观。 根据报告结果，2013年的职业倦怠比例为39.8%，2014年这一比例上升至46%。至少有一种职业倦怠表现的医生比例从45.5%(2011年)上升至54.4%(2015年)。

在各个科室医生职业倦怠严重程度上，2013—2015年的调查结果基本一致，均为与患者接触频繁工作量较大的临床一线科室：重症监护科(55%)、泌尿科(55%)、急诊科(55%)、家庭医生(54%)和内科(54%)。最严重科室(如急诊科)的比例已在这3年中由51%上升为55%，增加了4个百分点。

1.2 中国医师职业倦怠状况

根据我国原卫生部统计信息中心在2010年公布的《中国医患关系调查研究——第四次国家卫生服务调查专题研究报告》的结果显示：我国医务人员产生职业倦怠的比例约为52.4%，其中处于高度倦怠状态者约占3.1%，尤以城市三级医院倦怠发生率为高，其中约有62.6%的医务人员出现了中度以上的倦怠。城市二级医院倦怠发生率约为54.7%，基层医院发生率最低[4]。

医务人员职业倦怠也存在地区差异：城市医务人员职业倦怠比例高于农村;东部、中部、西部地区医生的职业倦怠比例依次递减。我国东部地区经济发展水平高，人口较中部和西部地区密集，医疗需求相对较大，医务人员工作量和工作压力较大[5]。

1.3 中美医师职业倦怠状况对比

我国的丁香园网站和美国医景网站在2013年展开了联合调查研究，旨在对比中美执业医师的生活方式和对职业的满意程度。联合调查内容包括中美两国医师的职业倦怠度、家庭情况、度假方式及假期长度、志愿者活动及宗教信仰和体育锻炼及健康程度五大方面的对比。共有6000余名中国医生和7000余名美国医生参与调查。

此次联合调查研究中将职业倦怠定义为：丧失工作热情、愤世嫉俗和工作成就感降低。联合研究结果显示：有82%的中国医生产生了职业倦怠，而美国医生产生职业倦怠的比例为42%，可见中国医生的职业倦怠严重程度明显高于美国同行。

2 中美医师职业倦怠原因的对比

中美两国的调查问卷中分别提供了职业倦怠的原因的选项供被调查者选择，但根据两国的不同现实情况存在着一些针对性选项的差异。美国的调查问卷中出现“疲于应付行政事务”和“自我感觉无足轻重”两个选项在我国的调查问卷中并未向被调查者提供。

联合调查的结果显示(如表1)，太多的行政化工作是美国医生产生职业倦怠的最主要原因，而中国医生对收入的不满是最主要的原因，严重恶化的医患关系也是我国医生职业倦怠不能忽视的很主要的原因。同时两国医生职业倦怠的原因存在共性，工作超负荷、职业成就感降低是医生们共同面临的问题。

医生的职业倦怠的原因很多，主要包括外部因素和个人因素等两大方面。而在众多的原因中，中美两国在不同的社会历史背景下形成的医疗体制是造成两国医生职业倦怠差异最深层次的原因。

表1 中美医生职业倦怠的原因对比

(来源：丁香园网站，2013年)

2.1 中美医疗体制的对比

2.1.1 美国医疗体制。

美国的医疗体制有着鲜明的市场经济的自由特点，在医疗体制充分市场化的同时，国家进行有限并有效的干预，保障社会弱势群体的生命健康权利并以立法的方式进行监督和监管市场调节失灵的领域，服务于医疗卫生市场的有序运行。

医疗机构的市场化。在美国，近七成的医院为私立营利性医院，利用市场调节的规律来实现医疗机构的优胜劣汰，实现良性的市场竞争。同时政府有着严格市场准入规则来规范私立医院的成立，给医疗服务水平予以保障。余下三成的医疗机构则是由政府出资承办，政府全部免除其税费，不以营利为目的，而是为社会弱势群体提供医疗服务。所有的医疗机构都以现代化企业的经营模式运作，由专业的管理团队对医院进行管理，承办者和经营管理者分离。

分级诊疗制度完善，医疗资源配置合理。美国的分级诊疗制度开展时间较早也相对完善，其最大的特点就是社区医生首诊制。美国居民生病后，先找社区医生而非直接去医院，常见病直接由社区医院进行治疗，如果社区医生解决不了的疾病，由社区医生开具证明，再到医院专科进行诊治，除急诊外，医院不会直接接受患者。基层医疗机构的诊疗环境和水平较完善，并不存在医疗资源配置不合理的情况[6]。这种制度被国民普遍接受，也就是为什么在美国医院里看不到人满为患的现象。大型医院救治的都是真正的重症患者，对患者合理分流，既提高了诊疗的效率也保证了国民的健康权益。

美国的医疗体制是与其政治经济体制及发展程度和医学技术水平相适应的，经过多年在实践中不断的检验和完善相对成熟，对于我国不断深化的市场化医疗体制改革有着借鉴意义，但是任何一种制度都不可能是完美的，正是在这种体制下所形成的医疗保障体制等一系列产物是造成美国医生职业倦怠最根本的原因，笔者将在下文中进行具体阐释。

2.1.2 我国医疗体制。

与美国的医疗体制类似，伴随着我国改革开放的步伐，医疗体制向市场化转变。随着改革不断深入，政府投入逐年减少，医疗机构被置于市场之中。我国政府一方面在推进市场化改革的同时，另一方面对医疗机构内部进行管理，市场化失灵的领域没有被调节和改善，干预与市场化的自由交叉混合，使医疗机构在市场化的道路上越走越远，偏离了以公益为目的的医疗卫生事业的初衷。政府在减少医疗卫生的投入的同时鼓励医院创收，允许医疗机构从药费里面提取15%的差价，但又严格控制公立医疗机构的医疗服务价格，迫使医院只能靠医疗服务、检查项目、药品的费用来维持自身的发展建设和获得运营费用，形成“以药养医”“以械养医”的过度医疗畸形体制。这一体制直接导致了患者“看病贵”的社会问题，患者的经济负担加重，而医务人员必须直接面对患者对高额医疗费用的质疑，成为医疗体制不完善的“替罪羊”[7]。医生是患者最直接的接触者，是患者质疑、不满、对医生不信任等消极情绪甚至是暴力行为的承受者，这无疑给医生带来了巨大的精神压力、消极情绪或者是身体上的伤害，一种“有苦说不出”的无奈，职业倦怠感也由此产生。

我国医疗机构也并未跟上医疗体制市场化的改革的脚步。现阶段，公立医院依然处于医疗卫生服务市场的垄断地位，虽然我国鼓励多元化的医疗机构共同发展，但由于私立民营医院的力量有限，政府对于私立民营医院的政策的制度和措施尚不完善，导致我国私立民营医院数量较少，规模较小，无法与公立医院抗衡，缺少医疗卫生市场的良性竞争。除此之外，我国医疗资源配置存在着地区性不均，医疗资源主要集中在发达的大中城市的公立医院，而城市和农村的基层医院则存在着医疗条件有限、医疗设备落后、医疗服务水平不足，人手短缺等问题。患者竞相涌入大中城市的公立医院，而基层医院门可罗雀，我国医疗资源分配的不均衡陷入一种恶性循环，造成“看病难”的社会问题[8]。患者的过度集中，使医生的工作量增大，工作时间加长，工作压力增大，休息时间不断被压缩，身体上的疲惫状态得不到缓解，极易产生焦虑和倦怠的情绪。

与美国相比，笔者认为两国医疗体制根本性的差异在于医疗体制市场化是否完全和充足，我国现阶段医疗体制改革没有实现真正完全的市场化是医改出现诸多问题的根源。如前文所提到的，现行的医疗体制下我国正面临着公立医院垄断卫生资源、尚未形成多种所有制医疗机构共同发展的局面；医疗资源配置不合理，区域分配不均；政府投入不足、“以药养医”使患者经济负担加重，医院及医生成为众矢之的等问题，医生作为医疗服务的最直接提供者自然成为问题的最直接承受者，在其身上出现的职业倦怠问题正是医疗体制不完善的最直接缩影。

2.2 中美医疗保障制度对比

2.2.1 美国医疗保障体制。

美国的医疗保险同样以市场的手段来进行调节，以商业保险为主，以社会保险为辅的混合型医疗保障体制。

医疗保险承担方式。除了政府对社会特殊人群提供社会保险以保障其最基本的生命健康权利以外，美国医疗保险费用多由个人和企业一同承担。政府以法律的形式规定雇主和雇员的权利及义务，向保险公司购买保险，在日后由保险公司来为患者支付医疗费用。这样的承担方式充分发挥了政府的公共管理能力，同时减少了来自全民医保的费用压力，节省了不必要的管理开支同时也防止了因保费而滋生腐败的现象。但是美国昂贵的医疗费用是众所周知的，现阶段仍有15%美国公民没有被纳入到医保行列，也就意味着这些人可能存在看不起病的严重问题，这也是美国政府力求扩大医保覆盖面积以解决的社会问题。美国医疗保险覆盖面积的不断扩大，意味着医生要为更多被新纳入保险范围的患者服务。同时，随着美国人口老龄化问题的严重，更多的老年患者需要医生给予特殊的关怀和照顾，而与此同时临近退休的医生数量增多，工作量变大而从业人员数量不足，从业个体的工作量和工作压力的增大，甚至会造成有些医生因长期过度劳累或其他身体原因而提前退休。医生的数量短缺，工作量却在加大，没有时间和热情去关心患者，患者感受不到来自医生的关怀，导致医患关系冷漠、恶化。医生繁重工作的付出却得不到患者肯定的回报，体会不到来自工作成就的个人价值，工作热情必然下降，职业倦怠由此产生。

保险支付方式。美国医疗保险的支付方式采用预付制，即按照人次和病种付费，同时也结合实行工资制的支付方式，将医生的收入与用药费用分开[9]。管理式医疗使得保险公司以签约的方式直接参与到投保人和医疗机构或私人诊所及医生的医疗服务过程中并进行管理，造成医生自主权的丧失。

首先，保险公司过分关注医疗费用，力求在整个医疗服务过程中降低成本，在某些情况下会限制医生的诊疗行为和方式，即便某项新技术或者某种新药品能带来更好的诊疗效果，却碍于费用的限制而放弃。这不仅是对医生自主权利的剥夺，也在某种程度上阻碍了医学的进步与发展。同时，管理式医疗保险机构还会对医生进行审查以决定是否继续与其签约。审查的内容包括医生的执业资格、行医历史及医生的诊疗行为(病历管理、预行审核、住院期间审核、出院计划以及回顾性的对己发生费用的审核)[10]。医生的过去、现在，甚至是将来都处在保险公司的监督和管理之下，并承受着以最低的医疗成本和良好的诊疗水平达到最优的诊疗结果的压力。医生的收入主要来源于管理式医疗，处在这种制度之中的医生显得更加的无奈，也只能服从保险公司的管理。自主权利的不断丧失，工作热情下降，越来越感觉不到来自社会和患者的尊重。除了在日常的诊疗活动外，医生们每天要花至少一个小时的时间去处理繁杂的申报材料工作，进行电脑信息化操作。医生自身的职业价值感降低，甚至感觉自己已经成为保险公司与政府之间博弈的牺牲品，成为美国医生职业倦怠的最主要因素。

2.2.2 我国医疗保障体制。

与美国的医疗保险制度不同，我国的医疗保险是以社会保险为主，商业保险只占极小比重。我国力求建立覆盖城乡居民的医疗保障体制，减轻城乡居民的医疗负担，但现阶段医疗保险的覆盖比例仅达到60%，医疗保障制度还是处于较低层次。

保险费用的承担方式。与美国市场化的医疗保险制度不同，我国政府在城乡居民的医疗保障中承担了过多的责任，并直接管理居民的医疗保险的各项事宜。保险费用筹资渠道较为单一，我国目前医疗费用主要来自政府、个人和医保机构。而商业保险公司所占比例很小，我国对于商业医疗保险公司的准入要求较高，也没有政策性的鼓励和支持，商业保险公司的对医疗保险的经营积极性不高，居民投保率也较低。现阶段，我国公民个人支付约占总医疗费用的一半以上，不断上涨的医疗费用远远超过居民工资的增长水平，为生命健康而不得不承受沉重的经济负担，使很多公民因病返贫。同时政府对于享有医保的公民医院的选择没有做出限制，患者纷纷来到大中城市的公立医院就医，造成“排队挂号数小时，看病只需五分钟”的局面。医生工作多，压力大，没有更多时间向患者耐心解释病情，处于身心俱疲的消极状态，而患者付出金钱和时间却得不到满意的诊疗服务极易心生不满，导致医患关系紧张，医患纠纷频发。

保险支付方式。与美国的预付制不同，我国医疗费用的支付方式为后付制，即按照医疗服务项目来收费[11]。在医疗机构市场色彩日益浓厚的今天，按医疗服务项目来收费直接导致了临床上“大处方”“大检查”，通过“以药养医”“以械养医”来达到医院经济的创收。这种支付方式导致了医疗资源的极大浪费和医疗费用的不断增长，不规范的诊疗行为出现。医生因此而获利也因此失去患者的信任。

由于医疗体制改革的不完善，医疗保障体系覆盖比例及水平较低，医疗资源分配不合理，“以药养医”“以械养医”导致“看病难”“看病贵”，加之社会媒体带有“保护弱者”的违背客观事实的偏向性报道造成不良社会舆论导向，医患信任解体，医患矛盾愈演愈烈。“医闹”和“医暴”事件的频频发生使医生的身心健康受到伤害，以高度戒备的心态为患者诊治和交流。每天紧张地诊治患者并且要时刻提防可能来自极端患者的伤害，身体上的疲惫加之紧张的精神状态所带来职业倦怠的结果显而易见。

2.3 中美文化背景对比

除了医疗体制的影响，在历史中形成的文化影响同样深远。医患关系都是中美两国医生产生职业倦怠的因素，但我国医患关系的紧张程度更为严重，已经上升为不能忽略的社会问题。医患信任是医患关系的核心，中美两国在此也存在着由来已久的文化差异。

2.3.1 美国医患信任的文化背景。

作为西方近代思想交汇点的美国文化, 社会中的信任深受西方基督教和古希腊契约伦理的影响，带有基督教信仰和商业文明的烙印。因此在美国社会，医患之间的诚信受市场经济竞争的影响，体现公平、个体平等，从而形成医患之间的契约诚信。当然，美国医患信任也绝非仅有外在约束，宗教的深刻影响使医生将自己的职业视为天职，被认为是上帝赋予的责任和义务，进而产生内在的信仰约束。社会的理性和契约观念深入人心，使诊疗操作过程的各种记录变得尤为重要，成为客观可信的维持医患契约的依据，即各种检测结果和医疗文书的产生增加了医患彼此的信任，也成为具备法律物证特性的重要客观资料，并与保护契约的法律条文遥相呼应。

同时多民族融合的美国，强调个人的独立性、平等及自由。个人是至高无上的, 个人主义是首要的和肯定的价值观。表现在医患关系方面, 强调患者的自我选择具有建立、保持和终止医患关系的主要道德和法律权利。这个模式要求把病人视为一个自由个体，患者有权利持有自己的观点，基于自身的个人价值和理念做出选择。患者将获知医疗行为中的利弊权衡甚至包括不治疗的风险。这个模式中患者与医生共同具有主动性，共同参与医疗的决策与实施。医生的意见往往是建议和指导，患者的配合和自行完成治疗更为重要[12]。这种医患共同决策的医患模式是现代医疗的基础，也形成美国以“患者为中心”的医疗模式。患者的独立、平等及自由受到保护，在同一文化背景下的医生同样希望独立、平等和自由，而在如今美国的医疗体制和医疗保障体制的约束下似乎很难实现，医生和患者有着同样的诉求但是并不能同时得到实现，需要有一方做出牺牲和让步，而这一方就是美国医生。越来越多的美国医生想要放弃同时也不希望自己孩子去从事医生这个职业，因为他们越来越感觉不到来自社会及患者的尊重和自己的价值所在。

2.3.2 中国医患信任的文化背景。

与美国不同, 中国社会经历了一个漫长的文化融合与发展过程。传统信任是在排除商业功利关系的宗法血缘人伦关系中的行为规范，是建立在血缘亲情、朋友情义、社会人情和封建国家宗法关系基础上的一种道德精神[13]。中国传统的信任体现的是个人的德性，是一种在传统社会维系结构中约定俗成的内在观念性准则，是内在道德自律，而非外在的制度。这种信任是对封建等级制度的义务和服从，强调等级的合理性，依靠熟人社会的道德认同作为维系力。

中国传统社会中的医患关系是基于传统社会的“熟人社会”人际关系，医患之间来往的首要基础是感情，是对彼此身份的忠诚和感情的信任。但随着我国改革开放，在计划经济体制向市场经济体制转变并快速发展的现阶段，利益主体呈现多元化，传统文化受到冲击，患者的权利意识不断增强，医生从“熟人”变为“生人”，医患之间无条件的信任在医患相互提防和猜疑中瓦解，医患关系恶化。

2.4 个人因素的差异

2.4.1 性别方面。

由于男性和女性生理和心理的差异及社会分工角色的不同，导致医生职业倦存在性别上的差异。中美两国在这一问题的调查研究中的结论是相同的，女性医生的职业倦怠比例是高于男性的，女性医生除了承担工作上的压力以外往往还要照顾家庭的日常生活，更容易出现职业倦怠。女性医生更容易出现情感衰竭，男性医生则更多地表现为人格解体。

2.4.2 年龄方面。

随着年龄的增长医生的职业倦怠感不断增强，在中年时期倦怠感最为严重，而后随着年龄的继续增长而下降。这主要是因为临床经验丰富的中年医生往往成为医疗机构的中坚力量，承担的工作任务较多较重，还要面对科研、教学、晋升和家庭等方面的压力，并随着工作时间的增长更易产生职业倦怠。

2.4.3 婚姻家庭情况。

在2013年中美两国的联合调查中，在对医生度假方式的调查问卷中“和家人在一起”选项是被中美两国医生选择最多的，可见和家人在一起时能让医生们感觉到更多的快乐。婚姻的成立意味着家庭的组建，单身医生的职业倦怠程度比已婚或者有伴侣陪伴的医生更高，家庭所带来的快乐和伴侣的陪伴和倾听在很大程度上会缓解医生们的职业倦怠。

调查中，两国均对医生的幸福程度进行分级(1～7级)，其中“1”代表“非常幸福”，“7”代表“非常不幸福”。美国医生的家庭幸福指数为5.5,而中国医生仅为3.4，同时中国医生的单身率(27%)也高于美国医生(16%)。此两项调查的结果可以帮助我们更好的解释为什么中国医生的职业倦怠状况较美国医生严重。

3 中美医师职业倦怠对比结果对我国的启示

3.1 充分发挥市场的作用，提高效率

如前文所述，中美两国同为市场化的医疗体制，但市场化的不根本和不彻底、政府的干预指导与市场交叉混合导致政府职能混乱、权责不明是造成我国现阶段医疗体制偏离公益性走向畸形化的主要原因。对于我国医疗体制在未来的改革，应充分发挥市场的作用，提高医疗整体运作效率。

首先，医疗机构方面，要打破现阶段我国公立医院垄断医疗服务市场的局面，鼓励和支持民营医院的发展和建立，使不同所有制的医疗机构不断壮大，在医疗机构中形成良性竞争，去激励公立医院和民营医院的医疗服务水平和质量，抑制医疗费用上涨过快的局面，真正使广大人民在市场的良性竞争中获得实惠。

其次，应将商业保险引入医疗保障制度当中，充分发挥商业保险在医疗保障中的作用。政府的医疗保障投入毕竟覆盖有限，商业保险的引入可以减轻政府的负担，也给予民众结合自身情况更多选择的空间。鼓励和支持商业保险公司在医疗保险业务上的发展，可以由用人单位和个人购买商业保险，在商业保险公司之间形成竞争，在扩大医保覆盖面积的同时不断提高医疗保险的服务水平和质量。

3.2 充分发挥政府的调节指导作用，兼顾公平

市场的调节具有不可预见的局限性，尤其在涉及民生的医疗领域，政府必须充分发挥其有力的监管指导作用以调节市场失灵的领域，保证效率的同时兼顾公平。

首先，政府要加大对医疗卫生事业的投入力度，完善医疗卫生设施，为民众提供良好的就医环境。真正建立和落实分级诊疗制度，提高社区医疗服务水平以解决社区居民基本的就医需求，将三甲公立医院的患者合理分流到各级省、市、县、镇(乡)和社区医疗机构中。另一方面，政府应加大医疗保障投入，可以采用多方筹资的方式要求企业、事业单位为员工购买医疗保险，不断扩大医疗保险覆盖的深度和广度，在减轻政府财政负担的同时减轻患者的经济负担，避免因病返贫的现象出现。

同时，政府在给予民营医疗机构和商业保险公司政策和制度上的支持，降低准入门槛的同时要加强对医疗机构和医疗保险机构的监管力度，完善药品管理制度，确保医疗服务中的公平与透明。改善以药养医的局面，采用按人头付费、病种付费等多种方式相结合的支付方式。政府还应着力加强医疗监管体系的信息化建设，在患者的就医情况和各机构的财务状况清晰透明的前提下进行监督和管理。

[1] Michael P. Leiter. The truth about burnout:How organizations cause personal stress and what to do about it [M].Jossey Bass.1997.

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[3] Medscape Physician Lifestyle Report[EB/OL].(2015-01-26)[2016-04-11].http://www.medscape.com/features/srideshow/rifestyle/2015/pubilic/overview.

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[13] 陈俊亮，韩作珍，王翠英.传统诚信思想的现代转型探究[J].牡丹江教育学院学报,2008(2):17-18.

〔修回日期 2016-07-01〕

〔编 辑 商 丹〕

Comparative Analysis of Chinese and American Physicians′ Occupational Burnout

SHAWeiran,YINMei

(SchoolofHumanitiesandSocialScience,HarbinMedicalUniversity,Harbin150000,China,E-mail:1113456519@qq.com)

Starting from the status of occupation burnout in Chinese and American physicians, this paper analyzed the causes of medical system, medical security system, cultural background, personal factors and so on. Compared with the differences, it also discussed the enlightenment to our country: giving full play to the role of the market in order to improve efficiency and giving full play to the guiding role of the government thus to consider fairness simultaneously.

Occupational Burnout； Medical System; Security System

R192

A

1001-8565(2017)01-0038-07

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.08

2016-05-11〕