全髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年移位型股骨颈骨折的临床效果

李漌涼　李章华

[摘要] 目的 比較全髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年移位型股骨颈骨折的临床效果。 方法 选取2013年10月～2015年8月在湖北省武汉市第三医院诊治的96例老年移位型股骨颈骨折患者，采用随机数字表法分为内固定组及置换组，其中内固定组44例，置换组52例，比较两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、住院天数及住院费用），术后早期并发症（压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、髋关节脱位）及远期并发症（股骨头缺血坏死、骨不连），术后1个月和12个月的Harris评分、日常生活能力（ADL）评分及世界卫生组织生存质量测定量表（WHO-QOL）评分。 结果 内固定组手术时间、住院天数明显短于置换组，术中出血量、医疗费用明显少于置换组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。内固定组股骨头缺血坏死、骨不连发生率均高于置换组，差异有统计学意义（P < 0.05）。置换组术后12个月的Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分均高于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后12个月的Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分均高于术后1个月，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 全髋关节置换术患者术后并发症较少，远期肢体功能恢复、ADL及生存质量均明显优于内固定患者，其应作为老年移位型股骨颈患者的首选治疗方式。

[关键词] 全关节置换；内固定；移位型；股骨颈骨折

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0112-05

[Abstract] Objective To compare clinical effect of total hip arthroplasty and internal fixation in the treatment of elderly displaced femoral neck fracture. Methods 96 elderly patients with displaced femoral neck fracture treated in the Third Hospital of Wuhan City， Hubei Province from October 2013 to August 2015 were selected. They were divided into internal fixation group and arthroplasty group by randomized number table method. Internal fixation group was 44 cases， arthroplasty group was 52 cases. Operative parameters （operation time， intraoperative blood loss， length of stay and hospitalization expenses）， early postoperative complications （pressure ulcer， pulmonary infection， deep venous thrombosis， hip dislocation） and long term postoperative complications （avascular necrosis of the femoral head， nonunion）， Harris score， the ability of daily living （ADL） score and WHO-QOL score after operation of 1 month and 12 months between two groups were compared. Results Operation time and hospital stay in internal fixation group were significantly shorter than those in arthroplasty group， intraoperative blood loss and medical cost in internal fixation group were significantly less than those in arthroplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence rates of avascular necrosis of femoral head and nonunion in internal fixation group were higher than those in arthroplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Harris score， ADL score and WHO-QOL score in arthroplasty group after operation of 12 months were higher than those in internal fixation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Harris score， ADL score and WHO-QOL score in two groups after operation of 12 months were higher than after operation of 1 month， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Total hip arthroplasty has less postoperative complications， recovery of limb function， ADL and quality of life in total hip arthroplasty patients are significantly better than those in patients with internal fixation. It should be the first choice for the treatment of elderly patients with displaced femoral neck.

[Key words] Total hip arthroplasty； Internal fixation； Displacement； Femoral neck fracture

股骨颈骨折是老年人致残及致死的主要原因之一。在所有老年跌倒相关的四肢损伤中，股骨颈骨折所致的死亡人数最多，其带来的严重社会健康问题不可忽视[1]。老年股骨颈骨折的发病为4.65/10万，大约占所有髋部骨折的57%，而占全身骨折的3.3%～3.8%[2-3]。有20%～25%的股骨颈骨折患者在伤后1年死亡，而存活患者中，40%的患者无法独立行走，60%的患者无法独立完成日常活动，需要依赖他人。股骨颈骨折不仅严重危害老年患者的健康，同时给社会带来巨大负担。据估计在美国，2005年髋部骨折占全身骨折的14%，但是因髋部骨折所造成的经济负担占所有骨折医疗开销的72%[4]。积极的手术治疗无疑是降低患者死亡率，改善患肢功能，提高患者伤后生活质量的主要手段。对于移位型股骨颈骨折，手术治疗方式多种多样。在过去的十几年，探索内固定术与人工股骨头置换术的临床疗效研究较多，但是结果各异[5-7]。对于老年移位型股骨颈骨折的最佳手术治疗方式尚无定论。本研究主要探讨内固定术与人工股骨头置换术治疗老年移位型股骨颈骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月～2015年8月在湖北省武汉市第三医院住院的老年移位型股骨颈骨折患者96例，其中男51例，女45例，男女比例为1.13∶1；其中因不慎跌倒所致者58例，车祸伤所致者26例，其他12例；受伤部位方面，左侧股骨颈骨折53例，右侧43例。采用随机数字表法将纳入患者分为内固定组和置换组，其中内固定组患者44例，置换组患者52例。所有纳入患者均同意参加本研究，并签署知情同意书。本临床研究获得医院医学伦理委员会的批准。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄> 65岁；②外伤引起；③术前髋关节X线检查后诊断为Garden Ⅲ、Ⅳ型的股骨颈骨折，且无股骨头缺血坏死的相关证据。排除标准：①无明显移位（Garden Ⅰ、Ⅱ型）的股骨颈骨折；②病理性骨折或合并其他脏器功能不全，无法耐受手术者；③存在股骨头缺血坏死或关节炎的患者。

1.3 手术方式

纳入患者均在入院后予以药物对症治疗，并尽早完善术前准备。内固定组采用空心加压螺钉进行骨折内固定：患者取仰卧位，利用C型臂X线机进行辅助复位；选择合适的切口，先置入3枚克氏针进行定位，位置满意后再利用加压螺钉对骨折部位进行加压固定；再次利用C型臂X线机明确骨折复位情况。置换组采用全髋关节置换术：患者取侧卧位，常规消毒铺巾，一般选择后外侧入路进行操作；切开皮肤后逐层分离臀部肌肉，充分暴露；一般而言，在充分暴露后进行截骨，修整；根据术前患肢X线检查及三维重建结果，选择合适的假体置入，逐层缝合。所有接受手术治疗的患者均常规予以止血抗生素预防感染的对症治疗，鼓励其早期下地活动，并进行健康教育。

1.4 观察指标

①手术时间；②术中出血量；③住院天数；④医疗费用；⑤术后并发症（压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、髋关节脱位、股骨头缺血坏死、骨不连）；⑥髋关节功能：主要利用Harris评分标准（包括疼痛、功能、体征表现以及查体结果）分别在术后1、12个月对两组患者进行评估；⑦日常生活能力（ADL）[8]：分别在术后1、12个月利用ADL评分量表对两组患者进行评估；⑧生存质量：利用世界卫生组织生存质量测定量表（WHO-QOL）[9]对两组患者進行评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

内固定组手术时间、住院天数明显短于置换组，术中出血量、医疗费用明显少于置换组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.2 两组患者术后并发症情况比较

两组早期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组股骨头缺血坏死、骨不连发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。两组患者典型病例如图1～2所示。图1所示为67岁男性患者，因车祸致左侧股骨颈骨折，行空心螺钉内固定术。图2所示为70岁男性患者，因车祸致左侧股骨颈骨折，行全髋关节置换术。

2.3 两组患者髋关节功能、日常生活能力及生存质量比较

两组术后1个月Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后12个月，置换组Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分均高于内固定组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后12个月的Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分均高于术后1个月，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

临床上通常将股骨颈骨折分为四型，其中Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折端无移位且一般而言Pauwel角一般<70°，相对来说具有一定的稳定性[10]。而移位型股骨颈骨折往往骨折移位较为严重，复位存在困难。本研究中纳入患者均为Garden Ⅲ、Ⅳ型的老年股骨颈骨折患者。老年患者骨折延长愈合，甚至不愈合且股骨头坏死的发生率较高，而采用保守治疗卧床时间较长，住院期间并发症发生率较高[11-12]。现阶段手术治疗的目的是保证患者能进行早期功能锻炼，减少恢复期并发症，改善患者功能预后。

空心螺钉内固定术的首要目的就是尽早稳定骨折，防止移位造成二次损伤。以往研究表明拉力螺钉相对于髋关节置换术具有一定的优势，其手术创伤小，手术时间短，对于大部分的移位型股骨颈骨折具有良好的疗效[13-14]。本研究内固定患者手术时间较置换组明显缩短，且术中出血量也相对较少。但不可否认的是内固定术组患者无论是术后Harris评分，还是日常生活能力均不如置换组。有学者对95例老年新鲜的移位型股骨颈骨折进行临床对比观察发现，采用内固定术治疗，术后患者髋关节功能评分的优良率明显不如置换组，不仅如此，远期并发症（股骨头缺血坏死及骨不连）的发生率也明显高于置换组[15-16]，本研究结果与之相似。移位型股骨颈骨折患者可能存在复位困难，局部血运较差等情况，且术后患肢功能恢复往往需要较长时间。

全髖关节置换术具有明显的优势，以往的研究发现髋关节置换更加有利于患肢功能的恢复[17]，其原因主要在于髋关节置换术利用关节假体，其稳定性较强，不易发生折断移位等情况，且术后可以早期下地活动[18]。黄屾[19]发现对于髋关节置换组尽管手术时间、术后出血量以及住院费用等方面均明显优于内固定组，但是对于老年股骨颈骨折患者，采用髋关节置换术，患者下床时间明显短于内固定组患者，而关节功能的优良率明显好于内固定组。本研究发现内固定组患者住院费用大约为全髋关节置换术组的60%（2.64/4.56），而刘昊楠等[20]研究发现，骨折治疗费用占医疗费用的67%～84%，而内固定组患者医疗费用为关节置换组的39%，两者手术方式经济耗费相差较大。因此在临床选择上应更为谨慎。本研究同样发现髋关节置换术对于老年患者具有不可取代的优势。对于复杂性股骨颈骨折，髋关节置换能使患者早期下地活动，患肢尽早负重，能在一定程度上减少住院期间并发症。不仅如此全髋关节置换术在一定程度上避免了内固定术因股骨头坏死而需再次手术的风险，同样也不存在骨不连的发生。尽管其可能会发生髋关节后脱位，但是多数患者在经过良好的教育宣教后可以避免。本研究中内固定组患者有11.4%的患者出现股骨头缺血坏死，有9.1%的患者出现骨不连，与相关报道的远期并发症具有一定的差距[21]，可能与本研究随访时间有关（12个月）。此外患肢功能的顺利恢复对于患者完成日常生活具有重要的意义。老年患者的独立生活能力能在一定程度上提高其生活的自信，提高生活质量。

国外研究发现，老年股骨颈骨折的患者术后1年的死亡率为16%～34%，不同研究存在较大差异[22]。术后患者的死亡率与多种因素有关，如基础疾病、受伤至手术时间等。本研究对患者术后12个月进行随访，并无死亡患者，后期随访结果将继续进行。

总之，全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床效果显著。全髋关节置换术能使患者获得较好的肢体功能恢复、更好的生活能力以及生存质量，但是其住院期间费用较高，且手术难度较大。而对于部分经济较为困难，对生活能力以及生存质量要求不同的患者，内固定治疗仍是一种较好的选择。老年股骨颈骨折手术方式的选择应根据患者个体情况而定，综合考虑患者全身情况、经济能力、对生活能力及生存质量的要求。临床上应针对特定的患者开展更多的临床随机双盲试验，更好地指导临床选择。

[参考文献]

[1] de Abreu EL，de Oliveira MH. Evaluation of the quality of life of patients undergoing hemiarthroplasty of the hip [J]. Rev Bras Ortop，2015，50（5）：530-536.

[2] 赵海涛，陈伟，王娟，等.2010年至2011年河北省多中心成人股骨颈骨折的流行病学研究[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（2）：151-155.

[3] 张英泽.老年股骨颈骨折诊治中的重要问题[J].中华老年骨科与康复电子杂志，2015（1）：6-8.

[4] Burge R，Dawson-Hughes B，Solomon D H，et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States，2005-2025 [J]. J Bone Miner Res，2007， 22（3）：465-475.

[5] Iorio R，Schwartz B，Macaulay W，et al. Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly：a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons [J]. J Arthroplasty，2006，21（8）：1124-1133.

[6] Blomfeldt R，Tornkvist H，Ponzer S，et al. Internal fixation versus hemiarthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in elderly patients with severe cognitive impairment [J]. J Bone Joint Surg Br，2005，87（4）：523-529.

[7] Hedbeck CJ，Inngul C，Blomfeldt R，et al. Internal fixation versus cemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in patients with severe cognitive dysfunction：a randomized controlled trial [J]. J Orthop Trauma，2013，27（12）：690-695.

[8] 陈秀玲，刘明.Barthel指数评定量表在临床康复患者中的应用[J].医药前沿，2016，6（16）：100-101.

[9] 武阳丰，谢高强，李莹，等.国人生活质量普适量表的编制与评价[J].中华流行病学杂志，2005，26（10）：751-756.

[10] Aggarwal A，Singh M，Aggarwal AN，et al. Assessment of interobserver variation in Garden classification and management of fresh intracapsular femoral neck fracture in adults [J]. Chin J Traumatol，2014，17（2）：99-102.

[11] 陈跃林.股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定对股骨颈骨折疗效的临床研究[J].亚太传统医药，2011，7（7）：106-107.

[12] 张成宝，马信龙，马剑雄，等.股骨颈骨折空间移位程度与内固定术后股骨头缺血性死的相关性研究[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（2）：133-137.

[13] 李贵春，王文己.不同方式修复老年新鲜股骨颈骨折的对比[J].中国组织工程研究，2015（9）：1393-1399.

[14] 阎戈，王愉思，徐勇强，等.全髋关节置换术与人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的临床对照观察[J].中国医药导报，2012，9（5）：164-165.

[15] 郭颖，仇晓华，石建芸，等.髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年新鲜移位股骨颈骨折的前瞻性研究[J].河北医药，2013，35（5）：693-695.

[16] 吴昱成，赵溪林，赵天云，等.老年股骨颈骨折内固定术后颈短缩发生的影响因素分析[J].中国医药导报，2012， 9（10）：51-52.

[17] 康俊仙.老年股骨颈骨折全髋关节置换术后早期康复护理方法[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2016，16（54）：221.

[18] 刘全祥.老年人股骨颈骨折全髋关节置管术与骨折内固定术的临床疗效比较[J].医学信息，2013（13）：119-120.

[19] 黄屾.髋关节置换术与骨折内固定术治疗新鲜移位的老年股骨颈骨折的疗效对比[J].创伤外科杂志，2016， 18（4）：223-225.

[20] 刘昊楠，贺良，张贵林，等.老年股骨颈骨折患者总体费用和生活质量的关系[J].中华医学杂志，2015，95（33）：2686-2689.

[21] Maceroli M，Nikkel LE，Mahmood B，et al. Total hip arthr-oplasty for femoral neck fractures：improved outcomes with higher hospital volumes [J]. J Orthop Trauma，2016， 30（11）：597-604.

[22] Hailer NP，Garland A，Rogmark C，et al. Early mortality and morbidity after total hip arthroplasty in patients with femoral neck fracture [J]. Acta Orthop，2016，87（6）：560-566.

（收稿日期：2016-09-24 本文編辑：李亚聪）