公立医疗机构医药卫生体制改革的调研与思考——以江苏省苏州市为例

●江 峰 杨晓明 周义媚

调查研究

公立医疗机构医药卫生体制改革的调研与思考
——以江苏省苏州市为例

●江 峰 杨晓明 周义媚

随着综合医改试点工作的逐步开展，江苏省作为国家首批试点省份，医改工作已全面展开。江苏省苏州市作为省级试点城市，在公立医疗机构医药卫生体制改革方面已取得显著成效， 与此同时，“看病难”、“看病贵”、“住院难”、 医患矛盾等问题依然存在。自2016年6月起，苏州市财政监督检查局对苏州市公立医疗机构医药卫生体制改革情况开展了专题调研。本文基于此次调研，先后分析了苏州市本轮医改的特点、所取得的成果、存在的问题等，最后提出了公立医疗机构医药卫生体制改革的实施建议。

医药卫生体制改革 医疗费用 分级诊疗 财政投入 监督考核

在上一轮医改中，过分强调市场的作用使得政府逐渐弱化对医疗卫生服务领域的支持,政府投入医疗机构的补贴逐年减少，个人医疗支出逐年上升，成为付费主体，供需紧张等引起的一系列问题并没有得到有效解决。2013年江苏省所有县级公立医院开展了医药价格综合改革，2015年江苏省城市公立医院医药价格综合改革启动，作为国家首批试点省份，江苏省本轮医改围绕改革公立医院补偿机制、改革医疗服务定价机制和价格管理机制等方面展开，明确表示要实现基本医疗卫生服务全民共享。江苏省苏州市财政监督检查局自2016年6月开始，抽取辖区内市县级别、不同类型的15家医疗机构开展公立医疗机构医药卫生体制改革情况专题调研。在此基础上，本文结合全市相关统计数据，就苏州市本轮医改的目标、所取得的成果等进行了分析，指出了医改中存在的问题并针对薄弱环节提出了对策建议，以为推进苏州市公立医疗机构医药卫生体制改革提供参考。

一、苏州市本轮医改的目标

《苏州市深化医药卫生体制改革试点工作实施方案》对苏州市医改提出了保基本、强基层、建机制的要求，明确了推进医疗、医保、医药“三医”联动的改革导向，部署了公立医院改革、药品供应保障、完善基本医疗保障制度、构建分级诊疗制度、发展非公立医疗机构、调动医务人员积极性、提升公共服务水平、智慧医疗八个方面工作。该市将在2017年完成布置的深化医药卫生体制改革任务；到2020年，全市基本建成现代医疗卫生体系。此外，为实现医疗卫生机构提供服务的公益性、公平性以及医疗资源利用的高效率,该实施方案从多个方面进行了探索。

（一）深化公立医院综合改革，体现医疗卫生机构的公益性

加大公立医院综合改革力度，核心是破除“以药补医”机制，全面深化体制机制综合改革，使公立医院回归公益性，降低病人看病成本。此次医改以补偿机制为切入口，取消医院药品加成收入，将医院收入结构调整为服务收费和政府补助两个渠道，合理体现医务人员劳务技术价值，完善各项配套措施，以促进医疗机构健康良性发展。医药服务价格调整的主要内容包括“三降两调一补”，“三降”包括：降低医院药品销售价格，实行零差价销售；降低大型医用设备检查治疗价格；降低高值医用耗材价格。“两调”包括：调整部分医疗服务项目收费标准；调整医保支付政策。“一补”则是落实财政对公立医院的投入责任。

（二）着力构建分级诊疗制度，提高医疗卫生资源利用效率

加大公立医院综合改革力度，重点是改变看病就医格局，优化医疗资源配置，提高医疗资源的利用效率，缓解看病难问题。本次医改着力构建分级诊疗制度，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”总要求，构建“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。实行差别化医保结算，发挥医保杠杆作用；实行医疗机构药品目录分级管理，引导常见病、多发病患者基层首诊，方便慢性病患者基层复诊；加强基层医疗机构的软、硬件设施建设，转变基层医疗卫生机构服务模式，提高服务水平。分级诊疗不仅缓解大医院专家门诊“一号难得”、住院病房“一床难求”的窘境，充分发挥基层医疗机构作用；同时优化资源的使用，发挥大医院在疑难杂症研究和重症患者抢救等方面的职能，提高基层医疗机构服务基层的能力。

（三）多措并举，提高医疗服务的公益性和医疗资源的利用效率

实施基本药物制度，完善公立医院的药品集中采购办法，建立特殊药品的供应保障机制，建立健全的药品供应保障体系；放宽社会办医准入，鼓励民间资本投资医疗卫生领域，形成积极的多元化办医格局；加快构建符合行业特点的人事薪酬制度，形成灵活的用人机制和绩效考核机制；加强对公立医院的监督和绩效评估，通过建立绩效考核机制，建立医疗卫生服务持续改进机制；加强人口健康信息化建设，依托各级人口健康信息平台，依靠大数据支撑，面向基层，大力发展远程医疗、网络诊疗和健康咨询，促进优质医疗资源纵向流动。

二、苏州市本轮医改所取得的阶段性成果

（一）推进了城乡公立医疗机构医药价格综合改革

1、公立医疗机构实行药品销售“零差率”，综合差价率明显下降。通过医药价格改革前后部分药品购销价格对比，在药品购进价格上，取消加成后，常规西药和中成药购入价无明显提高，部分廉价、短缺药品，激素类药物，抢救类药物，中草药等涨价幅度相对较大；在药品销售价格上，调研对象均已实行“零差率”销售（中药饮片等除外）。表1显示了本轮医改前后综合差价率的变化。

表1 公立医疗机构综合差价率 （单位：%）

2、医疗费用结构发生了变化。公立医院价格改革形成的定价机制促使病种治疗费用结构发生改变，药品费用降低，手术费和诊察费等反映劳务价格、技术价格的费用提高。对患者来说，医院看病，拿药便宜了，但是住院手术费用、护理费用，以及门诊诊察、诊疗等费用提高。通过对苏州市部分医疗机构医改前后人均医疗费用统计汇总，在门诊费用的组成中，改革后取消挂号费用，药品费用有所下降，诊察费用有较大幅度提升。在住院费用的组成中，药品费用有所下降，床位费用、诊察费用、治疗费用、手术费用、护理费用等均有较大幅度上升，费用结构发生的变化基本符合公立医院改革要求。

表2 部分医疗机构医改前后人均医疗费用 （单位：元）

（二）推进实行了药品供应保障机制

推进实行公立医院药品供应系统 “三统一”，对药品的价格、质量和供应提供了更好的保障。严格执行统一在江苏省医疗机构药品采购平台集中采购的要求，很大程度上破除医院在药品采购上的利益链条，严禁医院“二次询价”。通过省药品集中采购平台，省市联动，统一药品进价，保证药品质量。通过一体化配送，高标准的药品配送链条保证药品的供应效率。

（三）分级诊疗制度建设取得新进展

2013年至今，分级诊疗在探索中逐步推进，取得明显进步。一是设置全科医生，改善基层医疗机构的诊疗服务模式，方便群众就近获得便捷规范的医疗服务，大大提高基层医疗资源的质量和效率。二是形成家庭医生签约模式，能全面及时掌握服务对象病症和发展情况，使他们及时获得专业化意见和诊疗，加强了基层医疗机构家庭医生与服务对象的联系。三是基层医疗机构就诊在一定程度上降低了医疗费用支出，减轻了患者医疗费用负担，同时也缓解了医保基金支出压力。

三、本轮医改实施中存在的问题

（一）医疗机构经营状况及收支能力方面

1、部分医疗机构财务管理上还存在缺陷。首先，没有科学合理编制预算。现阶段，医院的预算编制基本为向主管部门报告式，目的是完成上级部门下达的预算编制任务和申请经费，缺少预算管理监督机制，导致预决算偏差率较大，预算管理效率不高（见表3）。其次，没有完整进行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益。由于成本核算的缺失，无法分解到各科室进行精确预算，不利于节约支出、降低成本，真实反映财务状况。最后，三级医院没按《医院财务制度》要求设置总会计师。

表3 某调研医院预算管理指标 （单位：%）

2、整体盈利水平升降不一。苏州市部分医疗机构整体盈利水平下降。本次医改的价格综合改革，按照“总量控制、结构调整、统筹协调、配套实施”原则，现阶段药品收入因“零差率”有所下降，诊疗、手术、护理等项目价格在调整提高，价格需动态调整以解决收入结构性矛盾；医用耗材成本、人力经费等支出上升，对医疗机构成本管理提出更高要求。部分医疗机构，特别是中医院，存在整体盈利水平下降的情况，甚至出现赤字经营（见表4）。

表4 三家调研医院业务收支结余率 （单位：%）

（二）医药价格综合改革政策执行方面

1、药品收入占比下降不达预期。本轮医改中，药品中的西药和中成药执行“零差价”，西药收入和中成药收入均有所下降，中草药仍实行加价销售，收入有所上升。从医疗收入和药品收入变动逐年比较看，药品收入增长幅度小于医疗收入增长幅度（见表5）；从全市药占比环比数据看，药占比逐年下降（见表6），说明药占比改革取得一定成效。医改前，全市公立医疗机构药占比为48%；医改后，取消15%的药品加成，预期药占比应为33%左右，实际药占比为42%，说明药占比下降没有达到预期水平。在调研的对象中，2015年全市药占比合计42.18%，其中公立医院大部分药占比为40%以上，基层医疗卫生机构药占比平均值为65%，个别医疗机构药占比高达90%以上，药品收入仍然是医疗机构的主要收入。

表5 调研对象医疗收入和药品收入变动情况

表6 全市药占比变动情况 （单位：%）

2、患者看病费用增加，但费用增长率得到有效控制。医药价格改革要求总量控制，原则上保持公立医院人均费用水平相对稳定，总体上不增加患者个人负担。通过对比医药价格改革前后人均医疗费用，患者整体负担不降反升。总体而言，取消药品加成后，人均药品支出只略微下降；劳务性费用较改革前大幅提升，劳务性费用和卫生材料费的增幅覆盖并超过了药价的下降幅度。通过对比近几年全市公立医疗机构人均医疗费用变动情况，门诊和住院人次费用总量逐年增加，但增长率总体呈下降趋势，得到有效的控制（见表7）。因物价上涨，诊疗仪器、新技术使用等原因，客观上造成人均医疗费用上涨；同时，过度检查，不合理使用耗材的情况仍然存在；各医院之间检查结果没有实现互联互通，增加了重复检查费用。

表7 全市公立医疗机构人均医疗费用

3、分级诊疗机制还不健全。本轮医改实行以来，大医院患者集中，“看病难”问题还没有得到有效解决。为提高医疗服务体系运行效率，缓解群众看病就医的矛盾，构建分级诊疗制度是此次医改的一项重要内容。根据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，明确基层卫生机构与市级医院的任务分工，形成急慢性病分级分类就诊救治模式。但从实际效果看，分级诊疗未达到预期目标，双向转诊机制仍不完善，比如全市公立医疗机构门诊量占总门诊量比例不降反升（见表8），可以作为其中一项有力的证明。

表8 全市公立医疗机构门诊量占总门诊量比例 （单位：%）

目前，影响分级诊疗模式推广效果的因素是多方面的。首先，配套体制机制建设不完善。目前缺少不同级别医疗机构差别化的服务收费规定和医保结算政策，对分级诊疗的引导作用还不明显。基层医疗机构不能满足患者就诊需求是主要原因。目前基层医疗机构面临医疗设备短缺、医务人员特别是全科医生配备不足、药品供应受限等问题，直接影响基层医疗机构的服务能力和水平。同时，大多数地区缺少规范化的双向转诊实施标准和操作流程，没有建立便捷高效的双向转诊通道，双向转诊还缺乏可操作性。这一方面使得现有的卫生资源得不到合理有效的利用，另一方面加大了医院资源利用压力，也加重了群众看病就医的压力。

4、药品供应保障机制不够完善。由于实施基本药物制度，省统一采购平台上集中采购，存在以下几点问题：一是规定的基本药物品种有限；二是有些中标的药品生产企业可能受市场价格变化等影响，出现药品断供现象；三是一些廉价、短缺药品、小众急救药品往往不能及时供应；四是实行药品统一招标定价，大部分药品购进价未发生明显变化，很大程度上并没有使药品“供应价”降低，医院药品“购进价”与药品“出厂价”的差额没有缩小，取消药品加成只是减少了医院收入，但并未切断利益输送，用药仍然存在“利益空间”。

四、对本轮医改的实施建议

（一）加强对医疗机构的绩效考核评估，完善政府投入，发挥公立医疗机构的公益价值

1、加强医疗机构绩效考核评估，设定科学合理的考核指标。将医疗机构运行基本情况、医改政策执行情况等纳入考核体系。通过考核医疗机构运行基本情况，引导医疗机构建立健全预算管理制度，实行全面预算管理，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、考核、监督等机制，规范预算管理全过程，提高预算的精确性和效率；引导医疗机构完善成本管理系统，建议医疗机构按科室实行信息化精确成本核算，将医疗科室及后勤等管理部门成本统筹考虑，利用信息系统完成对数据的收集、汇总和分析，形成全方位的高效信息化成本管理体系。通过考核医改政策执行情况，将“零差率”、药占比、人均费用、分级诊疗比率等纳入考核指标，掌握医疗机构医药价格调整、医药费用控制等情况，引导医疗机构积极推进医改政策。

2、完善政府投入机制，建议政府投入与绩效考核评估结果挂钩。发挥财政部门围绕公共财政服务民生这一主旨，保证公立医院基本建设、大型设备购置、离退休费用、政策性亏损等资金，有效落实政府办医责任。依据医药综合改革方案，合理调整医疗服务价格，对调整后仍存在的政策性亏损，结合药占比等情况，科学落实财政补偿机制；加强医疗机构绩效考核评估结果运用，绩效考核评估结果与财政补助挂钩，促进公立医院提高运行效率和服务质量，为维护公立医院公益性提供必要保障。

（二）控制医疗费用中药品收入占比

控制药占比至预期水平是本轮医改的重要内容。建议从制度建设、医院和医生等方面调节控制药占比。制度建设上，规范省统一药品采购平台，建议改变当前药品招标定价的方式，实行同种药品药价单一化，破除医院在药品上的逐利空间；医院方面，加强药品采购和使用的内部控制，严格执行省统一药品采购平台上的药品采购机制；医生方面，建议调整医生薪酬收入考核指标，将工资收入与药品收入、检查费等脱钩，与劳务费挂钩，防止医生为了控制药占比而通过增加医疗收费完成指标，一定程度上割断医生与用药检查的利益联系，引导医生规范行为。

（三）综合控制患者看病费用

1、控制药品费用。一是控制药品价格和供应。健全药品采购供应保障系统，巩固和扩大基本药物制度，不断充实药品库品种，统一药品名录；在省统一药品采购平台基础上，实行市级谈判，最大限度降低药品价格；建立廉价、短缺、小众药品供应保障机制，通过建立定点生产、药品储备制度保证此类药品供应。二是控制医生不合理用药，建议多措并举彻底切断医生与药品的利益链，引导医生合理用药，提高医院基本药物、廉价药品使用比例，减少高价药品使用，切实降低药品费用。

2、控制检查费、高值耗材费增长幅度。建议加强内部管理，设立监督考核体系，进一步规范医院医疗行为；推行医疗机构间检查结果互联互通，促进合理检查、化验；推进高值耗材统一采购机制，引导医生合理使用高值耗材。

3、进一步完善医疗服务项目和定价体系。建议加强医疗机构调研，充分了解实际需求，科学制定医疗服务项目和价格体系。一是调整不合理医疗服务项目和价格；二是完善医疗服务项目，及时将新技术等添加进收费项目；三是对于某些特殊项目，实行打包收费，做好收费公示。对于某些品种多、更新快，材料价格、加工费变化频繁等的特殊项目，按收费手册执行不利于价格稳定，可操作性不强，可以允许医院自行制定项目内涵，实行打包收费，做好收费公示。

（四）加强分级诊疗制度建设

过度医疗大量浪费医疗资源，不仅造成病人看病费用增加，也造成基本医疗保险基金的浪费和流失，加大各级财政的支出压力。合理配置和利用医疗卫生资源，加大宣传，引导群众理性就医，逐步建立起“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的分级诊疗制度。

1、加强基层医疗卫生机构建设。基层医疗硬件设备不齐全，医务人员整体素质不高，服务水平和能力较弱，无法提供群众满意的医疗服务。加大财政资金向基层医疗卫生机构倾斜的力度，着力改善基层医疗条件和服务水平；出台对基层医疗卫生机构培养人才、引进人才、遴选人才的奖励政策和补助政策，保证基层医护人员与其业务水平、提供劳务相适应的收入和福利；重视基层医务人员的专业培训和继续教育，落实全科医生培养计划，鼓励经验丰富的医生到基层多点执业，形成上下联动的医疗联合体，全面提高基层医疗队伍的专业技术水平和医疗技能。

2、优化区域内医疗资源配置，加强区域医疗资源联动。促进社区卫生服务机构功能整合，明确不同级别医疗机构的职能定位和疾病诊疗范围，建立市民健康管理综合服务平台。创新家庭医生签约服务，以区域内居民需求为导向，以妇女、儿童、高危病种人群为重点，为全体居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计生生育的服务。

3、发挥医保政策的经济杠杆作用，引导患者就医行为。加大医保政策向基层倾斜力度，对不同级别医疗机构实行阶梯式医疗服务价格收费和医保报销标准，对按规范分级诊疗流程就医的实行差别化医保结算政策。

4、落实双向转诊要求，完善分工协作机制。明确双向转诊的标准和操作流程，基层医疗机构将超出诊疗能力的首诊患者转至上级医院；上级医院将稳定恢复期的患者转回基层医疗机构，为患者提供方便、快捷、连续性的双向转诊通道，使患者获益。

5、加大公共卫生科普宣传。通过线上线下互动结合的全方位全覆盖宣传方式，组织基层医疗服务点开展志愿者宣讲活动、举办医疗健康讲座、发挥网络通信媒体的重要媒介作用，多渠道引导群众正确认识分级诊疗制度，转变看病就医观念，养成基层首诊的习惯。

（五）推进智慧医疗建设

运用信息化手段，依靠大数据支撑，构建互联网+健康医疗体系。推进个人健康档案信息平台工作开展，推动区域卫生信息平台建设，为居民建立终身健康档案和电子病历，既用信息化手段规范患者就医过程，也方便医疗机构之间信息共享和联动服务，为双向转诊提供更便捷的通道。改革各公立医院之间利益分配和考核机制，打破利益壁垒，推动医疗大数据共享。建立医疗机构综合监管平台，逐步公开机构运营、财务等数据，有利于加强对医疗机构的考核和监督。

(六)充分发挥社会监督作用

本轮医改明确了公益目标和国家主导的定位，为增强公共资源的使用效率，必须引入外部监督。

1、建立公立医院医疗费用监测体系。完善公立医院费用指标体系，结合区域经济发展水平等实际，确定并量化合理的医疗费用增长幅度，建立健全公立医院医疗费用监测系统，做到可监测、可比较。定期公示主要费用监测指标信息，建立便于查询的医疗费用查询系统，接受群众监督，并将医疗费用检测结果纳入对公立医疗机构的考核体系中。

2、充分发挥专业第三方的作用。疾病的检查和治疗是一项专业性非常强的工作，在各自不同的现实条件约束下，什么样的检查、什么样的药物和治疗手段对患者最合适、性价比最高，只有专业医疗人员知道。通过培养专业独立的医疗评估机构，引用具有资质的医疗保险机构的鉴定结果等途径，评估医院医生的治疗行为，对医院医生的治疗过程形成约束。

（七）完善制度加大对医生的监督考核，对过度用药、过度检查行为给予处罚

过度用药、过度医疗，不仅加剧患者负担，也浪费宝贵的医疗资源。要加大对医生的监督考核和问责处罚力度，规范医生的用药检查行为。

1、切实加强对医生用药检查的考核管理。推进医疗诊断标准路径建设，借助信息化平台，引入专业评估人员进行复核，形成完整系统的用药检查考核管理体系，定期对医院医生的诊疗行为进行监督考核。

2、加大对过度用药、过度检查行为的处罚力度。严格执行对过度用药、过度检查问题的检查通报制度，依据相关规定作出严肃处理。同时，对发现问题及自我监督检查不到位的医疗机构依据相关规定进行处理，督促医疗机构加强日常自查自纠。

（作者单位：江苏省苏州市财政局）

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[4]峗怡，王林，贺加.基于合理问责框架的卫生政策制定公平性分析——以新医改方案为例[J].中国卫生政策研究，2012，（08）.

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（本栏目责任编辑：王光俊）