封闭负压引流技术联合抗生素骨水泥应用于下肢大面积撕脱伤的疗效

王栋栋，熊健斌，孙宏志，陈耀辉，陈凯

（广西壮族自治区柳州市人民医院创伤骨科，广西柳州545006）

封闭负压引流技术联合抗生素骨水泥应用于下肢大面积撕脱伤的疗效

王栋栋，熊健斌，孙宏志，陈耀辉，陈凯

（广西壮族自治区柳州市人民医院创伤骨科，广西柳州545006）

目的探讨抗生素骨水泥运用于下肢大面积皮肤撕脱伤创面的疗效。方法筛选该院2013年1月-2015年5月60例下肢大面积皮肤撕脱伤患者，分为研究组30例和对照组30例，对照组仅用封闭负压引流（VSD），研究采用VSD联合抗生素骨水泥，3～5d创面新鲜后将自体皮回植，观察记录两组术后皮片成活率、创面感染率和平均住院时间。结果研究组对照组相比，术后皮片成活率分别为（96.67±3.24）%和（73.33± 4.86）%，差异有统计学意义（P=0.000）；创面感染率分别为（3.33±1.35）%和（30.00±1.56）%，差异有统计学意义（P=0.000）；平均住院时间分别为（10.44±2.53）和（20.81±7.42）d，差异有统计学意义（P=0.000）。结论抗生素骨水泥运用于下肢大面积皮肤撕脱伤能大大降低创面感染率，有效提高创面的植皮成活率，缩短患者住院时间，节约治疗费用，简便安全，值得推广。

抗生素骨水泥；皮肤撕脱伤；封闭负压引流

下肢大面积皮肤撕脱伤是现代创伤外科的复杂损伤之一[1]，病情较严重，而且常合并肌肉、神经、血管及骨关节等深部组织损伤，而且治疗不当会引起感染和软组织广泛坏死[2]，影响患肢外观和功能，甚至导致截肢和危及生命[3]。因此，探索一种方便有效的治疗方法，能有效的控制感染，对于提高患者的康复几率至关重要。为获得有效的抗菌效果，一般需要以高的血浆药物浓度作为基础，但是高血浆药物浓度的同时可以带来显著的抗菌素副作用，包括肾毒性，耳毒性、肝脏以及胃肠道的损害等，根据报道，抗生素毒副作用的发生率高达5%～10%。同时往往局部软组织血液循环差，静脉全身应用抗生素难以渗透到病灶内，病灶部位达不到有效的杀菌浓度，很难起到良好的抗感染效果。这样既能获得局部良好的抗菌效果而不会导致全身副作用的抗生素缓释系统就应运而生。目前，临床上使用的抗生素缓释系统包括可生物降解和不可生物降解两种，而不可降解抗生素缓释系统的代表就是抗生素骨水泥（骨水泥一聚甲基丙烯酸甲脂加敏感抗生素粉）。自上世纪70年代开始在临床中使用以来，抗生素骨水泥在控制感染，预防感染上取得了良好的效果。

将抗生素骨水泥运用于下肢大面积皮肤撕脱伤的抗感染治疗是当下临床的创新应用[4-6]，为了进一步探究其降低创面感染率的效果，为临床应用提供指导，笔者进行了此次研究报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料及入选标准

入选患者为本院2013年1月-2015年5月收治的60例下肢大面积皮肤撕脱伤病例。其中，男女各30例。纳入标准：①皮肤撕脱伤面积＞5cm×5cm；②年龄18～65岁；③伤后无其他治疗的患者；④剔除合并全身慢性疾病及重大并发症者以及各种原因中断治疗者。

1.2 分组

将60例患者平均分成两组，每组30例，每组各有男女患者15例。两组性别、平均年龄和皮肤撕脱面积等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表。

1.3 治疗药物与器材

①制备抗生素骨水泥：术前药敏试验，显示庆大霉素和万古霉素是敏感药物，用庆大霉素、万古霉素与骨水泥按1∶10的比例调成糊状，制成椭圆形药珠，用强生线穿成珠链。②封闭负压引流（vacuum-sealing drainage，VSD）装置[7-8]（武汉维斯第医用科技有限公司提供）主要成分为：高分子泡沫型合成敷料（成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫），质地柔软且有良好的可塑性和生物相溶性；生物半透明薄膜（成分为聚氨酯和丙烯酸），对皮肤无刺激；2条多孔硬质硅塑引流管；封闭式负压引流装置，可维持-30～-60 kPa持续引流。

附表两组一般资料比较

1.4 治疗方法

1.4.1 基本处理患者入院后完善急诊术前相关检查，包括血常规、电解质、凝血功能、血气分析和血型等，以及心电图、B超等，积极预防和纠正休克，根据休克的程度以及失血量快速给予患者补充电解质和吸氧等治疗。在患者病情稳定后，立即做术前准备，尽早手术。用过氧化氢、生理盐水等清洗创面并清除失活和脂肪组织，有血运的皮肤予以保留，把无血运的撕脱皮肤自蒂部完全切下，弃除损伤严重的皮肤，无菌处理后置入UW优化保存液4℃低温保存。然后根据分组采取不同的治疗方法。

1.4.2 对照组患者基本处理后，对皮肤缺损区采用VSD敷料覆盖，在VSD敷料外面覆盖半透膜以确保创面密闭，再将压力调节至-40～-60kPa之间。术后将患肢抬高，预防性应用抗生素3 d并保持创面密闭和负压引流通畅，注密切注意引流量及性质，7～10 d后可拆除负压，检查肉芽生长情况，若创面仍有感染迹象，则继续清创后用VSD覆盖，并用抗生素加强治疗。若创面肉芽生长良好，可进行自体皮回植。皮片回植时，将皮片缝于创面处，皮片上盖1层网眼纱布，再加绵布团加压包扎。

1.4.3 研究组患者基本处理后，创口表面加入抗生素骨水泥缓释珠链，然后再对皮肤缺损区采用VSD敷料覆盖，其他操作同对照组。

1.4.4 术后处理①术后常规补液、保证血容量，维持电解质平衡，纠正贫血。②常规应用抗生素预防感染。③限制患者吸烟及患肢活动，若患者无发热，创面无特殊气味及脓性分泌物，局部无异常疼痛，2周后拆除敷料，痊愈后可出院，记录住院时间。

1.4.5 注意事项①创面必须彻底清创、止血，不能遗留异物和失活组织.创面若有骨骼、神经或肌腱裸露，应先用健康软组织覆盖后，才能进行游离皮片回植修复创面。②如果创面在关节等凹凸不平处，需固定局部皮肤，将皮片与创面基底缝合1针，一起打结。关节部位较大面积的植皮需石膏外固定，防止患者不自主活动导致皮片游离。③游离皮片覆盖在创面上要保持适当张力，当皮片较大时，易导致皮下积液，需在皮片上做小切口，以利于创面渗液流出。④一般术后7～10 d可以拆除负压，如果患者术后仍有持续疼痛，体温升高；伤口有特殊气味，或有脓性分泌物渗出等，均提示有感染，要及时检查清理创面，充分引流，并加强抗生素治疗。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组拆除负压后，9例患者边缘有少许坏死渗出和感染征象，创面感染率为（30.00±1.56）%；2周后，植皮区平均成活率达（73.33±4.86）%；平均住院时间为（20.81±7.42）d。

研究组拆除负压后，只有1例患者创面有少许感染征象，创面感染率为（3.33±1.35）%；2周后拆包，植皮区平均成活率达（96.67±3.24）%；平均住院时间为（10.44±2.53）d。

对比显示，研究组比对照组平均住院时间更短（t=6.805，P=0.000），植皮平均成活率更高（t=21.886，P=0.000），创面感染率更低（t=70.807，P=0.000）。附图为研究组典型病例治疗前后情况。

附图典型病例

3 讨论

肢体皮肤撕脱伤临床并不少见，多是由于头发、肢体被卷入高速转动的机器中或者交通事故车轮碾压所致，常伴有血管、神经、肌腱或骨关节的损伤。近年来随着封闭负压引流技术在大面积皮肤撕脱伤的广泛应用，与有游离皮瓣修复术、撕脱皮肤原位回植术及撕脱皮肤切除后取中厚皮片植皮术等早期的疗法相比，患者的治疗效果明显改善，但是也存在负压引流期因感染造成的肉芽组织难以形成以及创面愈合缓慢等现象，大大降低封闭负压引流的治疗效果[5]。

将抗生素加入丙烯酸骨水泥中最早是由BUCHHOLZ与LODENKÄMPER在1969年研究指出[9-10]，观察到丙烯酸单体可以在骨水泥凝固后很长的一段时间内持续从骨水泥中洗脱出来，这个现象使其进一步设想到抗生素也应该可以从骨水泥中释放出来，而不同的抗菌素在骨水泥中的释放特性是不同的，有的根本不能从骨水泥中洗脱，而庆大霉素和万古霉素等则可以达到长期高浓度[11-12]。目前，封闭负压引流联合抗生素骨水泥应用于骨关节病变术后感染已经在临床广泛证实具有疗效，如果将此运用与下肢大面积撕脱伤或许也会对患者康复期减少感染几率起到积极作用。而且大量的研究资料表明，抗生素骨水泥与传统的全身应用抗生素比较具有其特殊的优势：①可以准确地在所需部位投药，完全置于感染病灶内，形成几十倍乃至几百倍于全身应用抗生素的局部药物浓度，局部持续释放抗生素抗菌效果更好，避免因为抗生素用量不足而导致的耐药菌株的出现以及伤口的迁延不愈，同时不会引起人体的免疫反应；②抗生素链珠在局部持续释放的抗生素浓度远高于最低抑菌浓度，在所需局部迅速达到药物的峰值浓度的同时，进入血液循环的药物量很少，避免抗生素对主要脏器的毒副作用；③可以直接在感染部位形成较高的药物浓度，降低感染再复发的几率，明显提高治愈率而无须受该部位血液供应的影响；④抗生素链珠可持续稳定地释放抗生素且局部浓度较高[13]，可有效防止耐药菌株的出现。许多研究证明抗生素骨水泥增加了耐药菌的产生，细菌在抗生素骨水泥上生长以及暴露在低抑制水平的抗生素下可导致多重耐药的发生[14]。最近的调查研究证明骨水泥中加入联合抗生素有利于减少生物膜的形成，并能增加抗生素总的释放量，提供最大的协同抗菌效应[15]。

本研究通过对照组及研究组的各种治疗效果指标的临床统计学比较，发现将抗生素骨水泥链珠应用于下肢大面积皮肤撕脱伤创面的康复期，发现患者皮片回植成活率增高，创面感染率下降，住院时间缩短。这是由于抗生素骨水泥链珠可以长时间，高浓度释放抗生素[16]，杀灭病菌，从而促进新生肉芽组织生成，确保无菌环境[17-18]。因此，抗生素骨水泥运用于下肢大面积皮肤撕脱伤对于减少患者感染，加快创面愈合是有很大意义的，值得临床推广应用。

手术要想提高回植成活率，必须注意两点：①彻底清创，这是关键[19-20]。下肢大面积撕脱伤创面污染重，而且失活的组织多，如果创面清理不彻底，有遗漏，很容易导致整个手术的失败，耽误病情、浪费回植皮肤、甚至导致危重的情况。彻底清除坏死组织、脂肪组织、深筋膜等，不仅清楚潜在的感染源，也使得局部的血运更加良好，利于局部组织的再生和回植皮肤的成活。②术后要继续给予抗感染治疗，并确保引流通畅，密切观察创面的恢复状况以及患者的反映，若有感染加重倾向，要及时拆包重新予以彻底处理。

但是，在应用生素骨水泥治疗时也存在一些问题需要继续深入研究与解决[21]：①混合使用的抗菌素种类比较限制，由于只有对细菌敏感同时具备耐高温、水溶性和稳定性且变态反应率低的抗菌素可以使用，临床上应用的仅限庆大霉素、万古霉素、妥布霉素及少数的头孢菌素等可以使用[22]。②骨水泥内抗菌素的释放能力差，研究显示90%～95%的链珠中的抗菌药物无法释放而残留在骨水泥中[23]。③使用抗生素骨水泥对于患者来说就要多支付很大费用，如何降低应用的成本，促进其广泛应用，给患者带来利益需要亟待解决。④目前，对于抗生素骨水泥释放抗生素的毒副作用及稳定性的研究还不全面，如何确定抗生素的最适剂量来充分发挥抗生素抗感染能力，又能把对人体的毒副作用降到最低也值得大家进一步深入研究。

[1]LIU W,ZHAI D,HUAN Z,et al.Novel tricalcium silicate/magnesium phosphate composite bone cement having high compressive strength,in vitro bioactivity and cytocompatibility[J].Acta biomaterialia,2015(21)：217-227.

[2]金德富,高俊.四肢大面积皮肤剥脱脱套伤的治疗进展[J].中国中医骨伤外科杂志,2012,20(4)：70-72.

[3]潘永德.大面积皮肤撕脱伤临床治疗的研究[D].山东：山东中医药大学,2011.

[4]赵为夏,廖忠林,周财波,等.VSD负压持续吸引+抗生素骨水泥链珠治疗31例骨折术后感染[J].中国医药科学,2012,2(21)：174-175.

[5]王东超.VSD技术在下肢大面积皮肤撕脱伤的应用研究[J].青海医学院学报,2010,31(4)：271-273.

[6]陶鹏飞,郭征,王臻,等.表面涂布抗生素骨水泥的股骨远端骨肿瘤假体对术后假体周围感染的控制作用[J].中国矫形外科杂志, 2013,21(9)：887-892.

[7]罗东斌.负压封闭引流技术在下肢大面积皮肤撕脱伤治疗中的应用[J].海南医学,2014,25(2)：252-253.

[8]陈川,孙士锦.负压封闭引流联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕脱伤[J].重庆医学,2010,39(9)：1069-1073.

[9]ZHOU Y,LI L,ZHOU Q,et al.Lack of efficacy of prophylactic application of antibiotic-loaded bone cement for prevention of in fection in primary total knee arthroplasty：resultsofameta-analysis[J]. Surgical Infections,2015,16(2)：183-187.

[10]MARX B,MARX R,REISGEN U,et al.Bone cement adhesion on ceramic surfaces-surface activation of retention surfaces of knee prostheses by atmospheric plasma versus thermal surface treatment[J].ZeitschriftFurOrthopädieUndUnfallchirurgie, 2015,153(2)：146-152.

[11]赵伟.万古霉素和液态庆大霉素复合骨水泥体外药物释放的研究[D].山西：山西医科大学,2007.

[12]杨杰.复合抗生素骨水泥抗菌作用及力学性能的实验研究[D].辽宁：大连医科大学,2009.

[13]高雷,李宇能,张伯松,等.抗生素药珠植入术和闭合灌洗引流术治疗骨髓炎疗效对比[J].山东医药,2010,50(28)：76-77.

[14]杨骇宁.抗生素骨水泥的药释特性和增效思路[CD].中华关节外科杂志：电子版,2011,5(3)：369-373.

[15]ANAGNOSTAKOS K,KELM J,GRÜN S,et al.Antimicrobial properties and elution kinetics of linezolid-loaded hip spacers in vitro[J].Journal of Biomedical Materials Research Part B Applied Biomaterials,2008,87(1)：173-178.

[16]夏远军,章莹,吴文,等.负压封闭引流与常规敷料加压包扎治疗大面积皮肤撕脱伤的疗效对比研究[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2011,3(2)：97-100.

[17]赵宝成,袁天祥,马宝通,等.局部应用抗生素缓释系统治疗创伤后及内固定相关骨感染临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2015,23(10)：877-881.

[18]唐宝永.抗生素骨水泥（PMMA）治疗感染性骨缺损的临床观察[D].吉林：吉林大学,2010.

[19]吕晓东.三氯生杭菌活性骨水泥的体外抑菌实验及生物力学性能的实验研究[D].北京：军医进修学院解放军总医院,2010.

[20]孙大辉,秦大明,谷贵山,等.庆大霉素链珠与抗生素液灌洗引流治疗慢性骨髓炎疗效比较[J].吉林大学学报：医学版,2008,33(6)： 1088-1090.

[21]王进辉.抗生素骨水泥的研究现状[J].中国矫形外科杂志,2009, 17(6)：439-442.

[22]赵天昊.VSD负压引流术结合万古霉素链珠植入治疗慢性骨髓炎[D].吉林：吉林大学,2014.

[23]童英,付欢,冯黎维,等.负压封闭引流治疗小儿下肢大面积皮肤撕脱伤的围手术期护理[J].华西医学,2014(1)：110-113.

Application of closed negative pressure drainage combined with antibiotic bone cement in treatment of large area avulsion injury of lower limbs*

Dong-dong Wang,Jian-bin Xiong,Hong-zhi Sun,Yao-hui Chen,Kai Chen
(Department of Traumatic Orthopedic,Liuzhou People's Hospital, Liuzhou,Guangxi 545006 China)

antibiotic bone cement;skin avulsion;closed negative pressure drainage

R722.142

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.018

1005-8982（2017）08-0085-05

2016-10-20

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（No：Z2014429）

Absract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of antibiotic bone cement in the treatment of large area skin avulsion injury of lower limbs.MethodsFrom January 2013 to May 2015,60 cases of lower limb large area skin avulsion injury patients were randomly collected into study group(30 cases)and control group (30 cases).The control group was treated with vacuum sealing drainage(VSD),and the research was treated withVSD combined with antibiotic bone cement,and autologous skin were grafted after 3-5 days.Postoperative skin graft survival rate,wound infection rate,average hospitalization time in two groups were observed and recorded.ResultsCompared with the control group,the survival rate of skin graft,wound infection rate and average length of hospital stay were shorter in the study group.ConclusionsAntibiotic bone cement used in lower limb large area skin avulsion injury can greatly reduce the incidence of wound infection,improve the survival rate of skin grafting wounds effectively,shorten hospitalization time and save the treatment cost,safe and convenient,worthy of promotion.