大面积头皮缺损一期修复方法探讨

李庆林，王公明，王成栋，王 静，邱丽丽，宋保强

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大面积头皮缺损一期修复方法探讨

Study on the primary repair method of large area scalp defect after injury

李庆林，王公明，王成栋，王 静，邱丽丽，宋保强

20例大面积头皮缺损患者行头部植皮联合负压吸引技术修复7例，颞枕跨区筋膜瓣联合大腿中厚皮片移植修复8例，游离背阔肌肌皮瓣修复5例。7例植皮患者中6例完全成活，1例皮片有部分坏死，经换药后愈合。所有病例术后随访时间6～36个月，效果良好。对头皮缺损无骨质裸露患者植皮加负压吸引技术修复简单方便，效果可靠。有骨质裸露者，若颞枕跨区筋膜瓣可应用，可采用筋膜瓣联合皮片移植修复，不增加新的创伤，效果良好。若颞枕跨区筋膜瓣无法应用，可选用游离肌皮瓣修复，修复方法可靠，但美观不足。

头皮缺损； 创面修复； 皮瓣； 筋膜瓣

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.016

因肿瘤、创伤、感染等因素导致的大面积头皮缺损尤其伴有颅骨外露患者在临床上常见[1]，由于头皮无弹性且附有毛发结构，大面积头皮缺损修复难度较大，修复方法也比较多[2],一直是整形外科医师面临的一大挑战。自2008年1月～2015年8月胜利油田中心医院烧伤整形科共收治大面积头皮缺损患者20例，应用植皮联合负压吸引技术、颞枕跨区筋膜瓣联合大腿中厚皮片移植、游离背阔肌肌皮瓣一期修复缺损，取得满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性14例，女性6例；年龄6～65岁，平均47岁。肿瘤切除后头皮缺损创面11例，头皮撕脱伤回植后头皮坏死2例，高压电烧伤3例，道路交通伤3例，刀砍伤1例。伴有骨外露13例，头皮缺损范围最大22cm×20cm，颅骨外露最大面积11cm×9cm。应用植皮联合负压吸引技术修复无颅骨外露患者7例，其余颅骨外露患者应用颞枕跨区筋膜瓣联合大腿中厚皮片移植修复8例，游离背阔肌肌皮瓣修复5例。

2 治疗方法

2.1 择期手术病例术前完善血常规、凝血功能、血生化、心电图等各项辅助检查，积极纠正异常指标，感染创面积极换药控制感染，必要时应用抗生素辅助治疗。急诊手术病例术前积极补液预防休克，术前备血。

2.2 颅骨外膜完好，无骨质裸露患者在后背应用取皮鼓根据创面大小取下相应中厚皮片移植于创面，边缘缝合固定后在皮片上应用手术刀戳数个小洞以利于引流，外用负压吸引材料覆盖行持续负压吸引治疗。

2.3 若一侧颞枕跨区筋膜瓣可利用患者行颞枕跨区筋膜瓣联合大腿中厚皮片移植修复。首先应用彩色多普勒超声血流探测仪探测颞浅动脉顶支走形并给予标记，在颞枕部设计梯形切口，横切口可设计在拟切取的颞枕跨区筋膜瓣中央或创缘，竖切口在横切口两端向颈部延伸。皮下注射肿胀液后在头皮下毛囊与颞枕筋膜瓣之间细心分离，分离完筋膜瓣上层后在枕部根据创面大小切断枕动脉，在颅骨外膜浅面向颞部掀起颞枕跨区筋膜瓣，形成以颞浅动脉为蒂包含同侧枕部浅筋膜的跨供区颞枕长筋膜瓣。为保障筋膜瓣血运，筋膜瓣蒂部宽度不宜低于3.5cm。将筋膜瓣无张力转移至创面后边缘缝合固定。筋膜瓣表面行大腿中厚皮片移植，打包固定，筋膜瓣供区头皮原位缝合。

2.4 对于清创后大范围颅骨外露病例行游离背阔肌肌皮瓣修复。根据创面大小在背部设计背阔肌肌皮瓣，在背阔肌前缘处分离解剖胸背动静脉直至肩胛下血管主干，注意结扎前锯肌血管和旋肩胛血管，由前向后、由下向上掀起肌皮瓣，注意预留足够长血管蒂部以便与颞浅动静脉吻合。将游离肌皮瓣移植到头部缺损区，胸背动静脉与受区血管行端端吻合，供瓣区直接拉拢缝合或移植断层皮片覆盖修复。

3 结果 7例植皮患者中6例一期完全愈合，其中1例皮片边缘有部分散在坏死，经多次换药最终愈合。颞枕跨区筋膜瓣联合大腿中厚皮片移植修复8例，筋膜瓣及表面断层皮片均一期完全愈合，供瓣区5例毛发生长良好，3例出现不同程度脱发。5例背阔肌肌皮瓣修复者肌皮瓣均一期完全成活。所有病例随访6～36个月，平均13个月。所有修复区均无毛发生长，1例植皮患者枕部出现溃疡，颞枕跨区筋膜瓣修复者皮肤厚薄适中、质地好、形态佳，未遗留明显瘢痕，肌皮瓣修复者头部外观显臃肿，美感不足，供瓣区有不同程度瘢痕增生及凹陷。

典型病例1：患者女性，39岁，因头皮撕脱伤在外院给予原位缝合未接血管导致撕脱头皮完全坏死伴感染17d后入院，入院后积极换药控制局部感染，择期行头部清创术，术中见颅骨外膜血运可，头皮缺损范围22cm×20cm,给予中厚皮片移植修复，外用负压吸引材料覆盖后持续负压吸引治疗。术后移植皮片完全成活，随访15个月效果良好(图1)。

图1 a.术前;b、c.术后15个月左、右侧外观

典型病例2：患者男性，43岁，因头皮纤维肉瘤再次复发入院，术中扩大切除肿瘤，凿除部分受肿瘤侵犯颅骨，头皮缺损范围11cm×11cm,裸露5.5cm×3.5cm大小骨质，应用颞枕跨区筋膜瓣联合大腿中厚皮片移植修复，筋膜瓣及断层皮片成活良好，外形较佳(图2)。

图2 a.术前;b.肿瘤切除后;c.颞枕跨区筋膜瓣设计;d.筋膜瓣切取;e.筋膜瓣修复;f.术后11个月外观

典型病例3：患者男性，6岁，因交通事故致头皮缺损伴颅骨外露5d由外院转至笔者医院，入院后积极控制感染，择期行头部清创术后应用游离背阔肌肌皮瓣覆盖修复，胸背动静脉与颞浅动静脉端端吻合，肌皮瓣成活良好(图3)。

讨 论

组织移植一般遵循“以次要组织修复重要组织；先带蒂移位，后吻合血管；先分支血管，后主干血管；先简后繁，先近后远；重视供区美观和功能保存”的基本原则[3]。 修复大面积头皮缺损最简单的方法就是中厚或全厚皮片移植术，中厚皮片成活率较全厚皮片高，移植后可在皮片上戳数个小洞利于引流皮下渗血渗液。大面积植皮术后加压是关键，笔者通常联合应用负压吸引技术，一是可以加压头皮且压力均匀，给皮片一定压力促进皮片成活；二是皮下渗血渗液可通过皮上孔洞及微孔泡沫材料引出体外，避免皮下积液及感染导致皮片坏死；三是负压吸引技术可以改善局部组织微循环，增加细胞生长因子分泌，加快细胞增殖及血管生成，提高皮片成活率[4]。单纯植皮缺点主要是遗留瘢痕性脱发，移动度差，术后亦发生溃疡及糜烂。

头部血运丰富，其血供主要来自5 对轴型动脉，前方为来自眼动脉的眶上动脉和滑车上动脉，侧方为来自颈外动脉的颞浅动脉与耳后动脉，后方为来自颈外动脉的枕动脉。5对轴型动脉间有丰富的吻合支，侧支循环能力强。颞浅动脉与同侧枕动脉之间的吻合支平均有6.7个，管径为0.3～0.5mm，管径>0.3mm者达80%以上，最大吻合点管径可达1.4mm，88%吻合点在顶结节周围[5]。因此根据头部解剖特点设计颞枕跨区筋膜瓣可修复较大面积头皮缺损，笔者应用其成功修复14cm×12cm头皮缺损。颞枕跨区筋膜瓣联合断层皮片移植修复头皮缺损效果较佳，修复后头皮质地、色泽、厚度均接近正常头皮，供区破坏损伤小，不遗留新的缺损，术式操作相对简便，适合在广大基层医院开展应用，尤其适用于肿瘤切除后伴有颅骨裸露创面，此类患者两侧筋膜瓣同时受损情况较少，一般总有一侧可应用。必要时可以枕动脉为蒂逆向设计，应用较灵活。此筋膜瓣厚薄适中，对于肿瘤复发病例容易早发现早治疗，应用时需注意以下几点：(1)有长期吸烟史及糖尿病患者因多存在血管病变慎重选择；(2)颞枕跨区筋膜瓣如与创面距离较远，可行皮下隧道移位，注意防止蒂部受压；筋膜瓣分离应细致，分离过浅容易损伤毛囊导致脱发，分离过深易损伤筋膜瓣中血管，导致远端供血障碍；(3)蒂部不宜过窄，以利于筋膜瓣静脉回流；(4)术中注意观察筋膜瓣血运，若血运良好可直接在其上面移植断层皮片，如血运稍差可延期植皮。

当头皮缺损伴有颅骨外露面积过大， 不具备应用带蒂皮瓣或筋膜瓣的条件时， 可选择游离肌皮瓣进行修复，游离肌皮瓣抗感染能力强， 可一期修复大面积复杂性头皮缺损， 尤其是伴有颅骨外露或缺损创面。背阔肌肌皮瓣被认为是修复大面积头皮缺损最佳的游离皮瓣[6]，优点包括:可供切取的皮瓣面积大，血管走行恒定，血管蒂长，易解剖，口径较粗易于吻合， 皮瓣血运丰富，血管蒂可靠，可耐受术后放疗。笔者按照头部缺损创面及形状设计肌皮瓣，一般肌皮瓣设计较创面稍大，胸背动静脉吻合颞浅动静脉，术后予烤灯照射，应用活血、抗凝、消肿药物进行治疗，肌皮瓣成活良好。但游离肌皮瓣修复后外观显臃肿，甚至影响佩戴假发[7]，需经历多次皮瓣修正[8],虽然有利于恶性肿瘤术后早期放疗，但不利于早期发现肿瘤复发体征。由于其风险较高，需要精湛显微外科技术及精密器械，限制了其在广大基层医院应用。

不少学者应用枕动脉轴行头皮瓣修复较大面积头皮缺损伴有骨质外露创面亦取得了不错的临床疗效[9-10]。不管应用何种修复方法一期修复大面积头皮缺损，均存在头部修复区或头部供瓣区秃发之不足，影响患者美观。可通过毛发移植或应用扩张器扩张局部头皮后行局部头皮瓣移位修复方法进一步恢复头皮外观。

总之，根据创面性状特点结合术者技能及经验，本着受区修复重建好、供区破坏损伤小、操作简单易行、成活可靠的原则针对每位患者进行具体化设计才能取得良好临床效果。

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(本文编辑： 黄小英)

257034 山东，胜利油田中心医院烧伤整形科(李庆林，王公明，王成栋，王静，邱丽丽)； 710032 西安，第四军医大学西京医院整形外科(宋保强)

1009-4237(2017)04-0292-03

R 651.1

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2016-04-01；

2016-07-05)