185例肝脏损伤综合手术治疗体会

刘朝普，高劲谋，胡 平，李昌华，何 平

·论 著·

185例肝脏损伤综合手术治疗体会

刘朝普，高劲谋，胡 平，李昌华，何 平

目的 探讨肝脏损伤的治疗方法，改善肝脏损伤手术的疗效。方法 对2006年1月～2015年12月重庆市急救医疗中心创伤科收治的185例肝脏损伤手术患者的处理原则、手术方式及治疗结果进行总结，其中男性149例，女性36例；年龄15～79岁，平均37岁。按美国创伤外科学会(AAST)制订的肝损伤分级标准：Ⅰ级19例，Ⅱ级31例，Ⅲ级59例，Ⅳ级48例，Ⅴ级28例(其中合并肝后静脉损伤17例)。肝损伤AIS评分平均为(3.19±1.19)分。多发伤患者ISS评分平均为(18.76±6.64)分。以肝修补、大网膜填塞修补、Pringle法阻断肝蒂后肝内止血或清创切除、肝周填塞或加选择性肝动脉结扎作为处理肝脏损伤的主要手段。结果 本组存活163例,死亡22例，死亡率11.89%。其中17例合并肝后静脉损伤者存活9例。死亡患者中除死于严重合并伤外，大失血或合并凝血障碍为主要死因。结论 依据肝脏损伤的分级选择手术方案，肝后静脉损伤进行确切的肝后填塞和适当的辅助措施可提高救治成功率。

肝脏损伤； 止血； 手术

肝脏损伤在腹部创伤中的发生率20%以上，为腹部创伤的主要死因之一[1]。严重的肝脏损伤患者往往伴失血性休克，病情危重，救治难度高。一般来说，Ⅲ级以上的肝损伤为严重肝损伤，其死亡率高达50%[2]，尤其是肝后静脉损伤是救治的难点，死亡率高达80%[3]。近年虽非手术治疗肝脏损伤比例增加，但对于腹腔进行性出血伴血流动力学不稳定或伴空腔脏器损伤的患者，仍须手术治疗。重庆市急救医疗中心创伤科2006年1月～2015年12月共手术治疗肝脏损伤患者185例，现就处理方法、治疗效果及预后做一介绍。

临床资料

1 一般资料

采用第三军医大学野战外科研究所研制的“创伤数据库V3．0”录入重庆急救医疗中心的创伤患者资料，建立创伤数据库。从中收集2006年1月～2015年12月收治的185例肝脏损伤手术患者，男性149例，女性36例；年龄15～79岁，平均37岁。致伤原因：道路交通伤91例(49.19%)，跌倒/坠落伤45例(24.33%)，锐器伤33例(17.84%)，钝器伤9例(4.86%)，压砸/掩埋伤4例(2.16%)，其他伤3例(1.62%)。其中钝性伤137例，穿透伤48例。112例(60.54%)合并腹内脏器或腹外脏器伤，49例合并休克，发生率26.49%。

2 损伤情况

按美国创伤外科学会(AAST)制订的肝损伤分级标准：Ⅰ级19例，Ⅱ级31例，Ⅲ级59例，Ⅳ级48例，Ⅴ级28例(其中合并肝后静脉伤17例)。手术方案见表1。肝损伤AIS评分平均为(3.19±1.19)分，多发伤患者ISS评分平均为(18.76±6.64)分。

3 诊治方法

血流动力学稳定者行CT检查145例，血流动力学不稳定患者行床旁B超检查53例。185例患者中97例行腹腔穿刺，假阴性率4.12%。对于濒死创伤患者，靠简单的病史、体征及腹腔穿刺结果就应做出是否开腹的决定，不需做其他耗时的检查。本组紧急剖腹16例，术后根据术中发现修正诊断。

4 手术方法

肝脏损伤手术第一步是控制出血与充分显露，采用腹部正中切口，或正中切口+右侧肋缘下斜切口。进腹后按以下原则操作：(1)先控制出血后显露；(2)控制出血采用Pringle法；(3)如肝后涌血将肝脏压向后上和脊柱方向。探查后按肝损伤分级采用一种或几种措施治疗。治疗方式包括：单纯裂伤缝合19例次；大网膜填塞肝裂伤修补43例次；敞开伤道清除血肿，行血管、胆管结扎12例次；选择性肝动脉结扎60例次；规则性或清创性肝切除34例次；右半肝切除及肝后静脉修补3例次；全肝血流阻断下肝后静脉修补3例次(图1)；肝后出血肝周填塞33例次(图2)。肝周填塞分3个层次：第1层用凝血酶及肾上腺素浸泡后的止血纱布或明胶海绵覆盖创面及第二肝门或肝后静脉出血处；第2层用剪裁好的大网膜围填在止血纱布表面，适当加压；第3层用2～3张干纱垫平整均匀压在大网膜上。观察10～15min，同时处理腹内其他脏器损伤。如未见出血，纱垫尾端经切口引出，2～3d后拔出；肝周放置引流126例次，胆道引流11例次。

结 果

手术治疗185例中167例入院后即行急诊剖腹手术；18例行非手术治疗，12～72h后转手术治疗。手术方式及结果见表2。

图1 全肝血流阻断，右半肝切除，肝后静脉修补示意图

图2 肝后出血，肝周填塞示意图

肝损伤级别手术方式Ⅰ简单修补Ⅱ肝修补；大网膜填塞；纤维蛋白凝胶粘合Ⅲ大网膜填塞修补；肝蒂阻断后肝内止血或清创性切除；选择性肝动脉结扎；纤维蛋白胶黏合凝胶喷洒Ⅳ肝蒂阻断后肝内止血；清除性或规则性肝切除；选择性肝动脉结扎；改良肝周填塞法；肝网Ⅴ清除性或规则性肝切除；选择性肝动脉结扎；改良肝后填塞法；半肝切除后肝后静脉修补；全肝血流阻断下肝后静脉修复

表2 185例肝损伤手术方式

本组185例患者中死亡22例，死亡率11.89%。大失血合并凝血功能障碍46例，死亡12例；112例伴合并伤患者中死亡20例。各级损伤患者的死亡率分别为：Ⅰ级0(0/19)，Ⅱ级3.22%(1/31)，Ⅲ级8.47%(5/59)，Ⅳ级14.58%(7/48)，Ⅴ级32.14%(9/28)。死亡相关因素见表3。

讨 论

近年来，对血流动力学稳定且无严重并发伤需要剖腹处理的肝损伤患者，采取非手术措施治疗已逐渐为人们所接受[4],但严重肝脏损伤伴腹内其他脏器损伤的患者应早期开腹手术[5]。在笔者科室，凡Ⅰ～Ⅱ级肝损伤而实施手术治疗者均是因为有腹内其他脏器损伤需要剖腹处理的患者。

表3 死亡相关因素比较(n)

1 手术方式

根据肝脏损伤的严重程度，采用不同的外科处理方式[6-7]。Ⅰ级肝损伤只需简单修补，但处理严重肝脏损伤时，需要多种措施联合使用。手术所有的措施都应是快速、有效控制出血[6]。只要患者未出现肝后静脉损伤，立即用Pringer法控制肝蒂可以提供一个相对无血的手术野。如果患者有肝后静脉损伤，则Pringer法不能控制出血，此时应避免试图将肝脏翻转以看清出血部位后止血，因出血凶猛可能导致失血性休克死亡。正确的方法是将肝脏推向脊柱方向，暂时压迫止血。当出血基本控制后，为了满意暴露肝脏，必须将肝周韧带剪断，以便将肝脏严重受伤的部分拖向切口，在清楚的视野下进行处理。最近有动物研究证实肝后静脉损伤实施转流手术可能加速动物失血和死亡[7]。对于不能耐受转流手术和半肝切除显露肝后静脉修补的患者，可选择改良的肝后填塞法。对于肝脏深裂伤，简单修补可发生胆道出血，甚至是致死性的[8]。

2 综合手术治疗方案

(1)肝周填塞法：有作者认为严重肝脏损伤不建议用纱布填塞法止血[2]，笔者认为填塞法作为无须再手术的确定性措施，单独或与其他方法并用，仍是处理严重肝损伤，尤其是肝后静脉损伤的重要手段。Doklestiĉ等[6]报道121例Ⅲ～Ⅴ级肝损伤手术治疗患者中，59例使用了肝周填塞(48.76%)。动物实验也证实肝周填塞对肝后腔静脉损伤是一种较好的选择[7]。Piper和Peitzman[9]认为肝周填塞可以提高严重肝损伤生存率，但采用此术式时应注意Pringle法未缓解肝后涌血即提示肝后静脉损伤。病情不容右半肝切除时，应暂时填塞或向后上压迫肝脏，迅速作肝后填塞。 (2)肝切除：清创性或规则性肝切除是治疗Ⅳ～Ⅴ级肝损伤的重要手段，可在Pringle法下进行。肝蒂间歇性阻断每次15～20min，过久阻断可诱发凝血病。(3)选择性肝动脉结扎：病情危重不容过多操作时可阻断肝动脉控制出血。肝动脉断血(栓塞或结扎)不一定会导致严重的缺血性肝损害[10]，尚可与填塞并用。 (4)肝周和胆道引流：Ⅲ级以上肝损伤仍应引流。肝管广泛损伤时，胆总管负压引流可减少胆漏，促进愈合。(5)对凝血病应输新鲜血、血液成分和止血药，并纠正低体温、酸中毒及低氧血症等有关因素。

[1] 高劲谋.肝脏损伤诊治进展[J].创伤外科杂志,2008,10(4):292-294.

[2] 王奇,王刚,苏斌.肝损伤累及肝静脉主干或下腔静脉的救治体会[J].创伤外科杂志,2012，14(6):508-510.

[3] Salloum C,Lim C,Hillion ML,et al.Reconstruction of the inferior vena cava due to blunt hepatic trauma[J].J Visc Surg,2016，153(1)：75-76.

[4] Boese CK,Hackl M,Müller LP,et al.Nonoperative management of blunt hepatic trauma: a systematic review[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,79(4):654-660.

[5] Doklestiĉ K,Djukiĉ V,Ivanĉeviĉ N,et al.Severe blunt hepatic trauma in polytrauma patient-management and outcome[J].Srp Arh Celok Lek,2015,143(7-8):416-422.

[6] Doklestiĉ K,Stefanoviĉ B,Gregoriĉ P,et al.Surgical management of AAST grades Ⅲ-Ⅴ hepatic trauma by damage control surgery with perihepatic packing and definitive hepatic repair-single centre experience[J].World J Emerg Surg,2014,10(1):1-8.

[7] Hazelton JP,Choron RL,Dodson GM,et al.Comparison of atriocaval shunting with perihepatic packing versus perihepatic packing alone for retrohepatic vena cava injuries in a swine model[J].Injury,2015,46(9):1759-1764.

[8] Gao JM,Du DY,Zhao XJ,et al.Liver trauma: experience in 348 cases[J].World J Surg,2003,27(6):703-708.

[9] Piper GL,Peitzman AB.Current management of hepatic trauma[J].Surg Clin North(Am),2010,90(4):775-785.

[10] Zhang J,Qian HG,Leng JH,et al.Ischemic liver injury after complete occlusion of hepatic artery in the treatment of delayed postoperative arterial bleeding[J].J Gastrointest Surg,2015,19(12):2235-2242.

(本文编辑： 郭 卫)

Surgical therapy for hepatic trauma：experience of 185 cases

LIUChao-pu,GAOJin-mou,HUPing,LIChang-hua,HEPing

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014，China)

Objective To discuss and improve the result of surgical therapy for patients with hepatic injury. Methods Retrospective analysis was made on the result of surgical treatment of 185 patients with hepatic trauma during Jan.2006 and Dec.2015. There were 149 males and 36 females;their age ranged from 15-19 years,with an average of 37 years. According to the American Association for the Surgery of Trauma (AAST),19 patients were grade I,31 were gradeⅡ,59 were grade Ⅲ,48 were grade Ⅳ and 28 were grade Ⅴ(including 17 patients with post-hepatic vena injury). The average score of AIS for hepatic trauma was (3.19±1.19). The average score of ISS for patients with multiple trauma was (18.76±6.64).Hepatic injury was mostly managed by hepatic repair,epiploon tamponade,Pringle’s maneuver before blood control,debridement hepatectomy,perihepatic packing and selective hepatic artery ligation. Results Among the 185 patients,163 were cured and 22 died,the overall mortality rate was 11.89%(22 of 185 patients). Nine out of 17 patients with post-hepatic vena injury were cured. Besides associated injuries inside and outside the abdomen,exsanguination or associated coagulopathy was the main cause of death. Conclusion The reasonable surgical procedures should be based on classification of liver trauma. Accurate perihepatic packing with appropriate adjunctive procedures is effective in the treatment of post-hepatic vena injury.

liver injury； hemostasis； surgery

400014 重庆，重庆市急救医疗中心创伤科

1009-4237(2017)04-051-03

R 657.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.003

2016-04-29；

2017-01-16)