负压冲洗在慢性肾功能衰竭患者跟腱感染中的应用

谢 震，刘会玲，李庆超

慢性肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进者的常见皮肤表现为皮肤溃疡、动脉血管钙化及组织缺血性坏死，严重者出现坏疽，四肢躯干部部位多发［1］。发生皮肤溃疡感染，严重者暴露肌腱甚至骨骼，经久不愈，给患者造成较大的疾病痛苦及经济负担。笔者所在科于2016－12－17收治1例慢性肾功能不全患者合并跟腱外露感染经久不愈患者，采用循环冲洗和负压创伤治疗技术（regulated negative pressure treatment，RNPT）相结合的方法，得到了较好的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，38岁，农民。因维持性血液透析9年，双下肢皮肤破溃7个月，于2016－10－17－11：39入院。入院时伤口大小 5 cm×5 cm，75%黑色，25%黄色，周围皮肤颜色呈色素沉着样改变，伴恶臭味，患者行走困难，需要借助轮椅（图1）。实验室检查：血红蛋白116 g/L、白蛋白39.3 g/L、肌酐1008 μmol/L、磷 1.69 mmol/L、铁 9.2 μmol/L、渗透压330 mmol/L。入院后伤口治疗师给予清创，去除黑痂后肌腱外露，伤口75%红色，25%黄色，11点～1点方向存在潜行2 cm （图2），近心端跟腱位于潜行内，感染控制困难，采用循环冲洗和负压创伤治疗技术相结合的方法及有效的换药技术，伤口基本愈合。

图1 入院时伤口

图2 清创后伤口

1.2 负压冲洗方法 材料使用负压治疗吸附垫（中国山西以诺医疗科技有限公司），裁剪吸附垫（大小同创面），吸附垫上剪一小孔，置入一根前端剪侧孔的输血器，穿过吸附垫，将吸附垫置于创面，透明薄膜敷料密封，剪去吸附垫中间部位薄膜，置吸盘于其上（图 3）。

图3 循环负压吸引创面

输血器接冲洗液，冲洗液选用0.01%的碘附盐水（生理盐水500 ml+5%碘附10 ml），吸盘接医院中心负压源。由连接管路将负压治疗仪，碘附冲洗液和创面连接起来形成一个完整的循环负压封闭引流系统。将负压调至80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），打开负压及冲洗开关，行持续循环负压冲洗，20滴/min。保持伤口封闭完好及引流通畅；观察引流液量、性质、颜色。时间为5 d。

1.3 效果 持续冲洗5 d后，伤口大小4.5 cm×4.5 cm，100%红色，肌腱被红色肉芽组织覆盖，潜行消失，伤口无异味（图4）。改为新型敷料继续换药，45 d后伤口基本愈合，出院后随诊1个月，伤口完全愈合，可以下地行走（图5）。

图4 持续冲洗5 d后

图5 伤口基本愈合

2 讨论

循环冲洗负压是利用水浴疗法和负压创伤治疗技术有机结合，用于严重感染伤口微创治疗效果理想。水浴疗法源于创面毒素的溶解稀释原理。溶解稀释原理是指把感染的创面浸浴在水溶液中时，创面上的毒素物质（液化的坏死组织、细菌、渗出的炎性介质及脓性的分泌物等）会均匀弥散溶解在水溶液中。浸浴的溶液量越大，溶解在其内的毒素物质的浓度就会越低，此时滞留黏附在创面上的有害物质则会相应地降低。因为在一个相对较短的时间内，创面上毒素物质的量是一定的，当水浴溶液的量扩大时，溶解在其中的有害物质的浓度就会降低，创面上细菌的量也会相应地减少。

慢性伤口暴露肌腱和骨头时，快速实现肉芽组织覆盖和伤口的完全闭合是必不可少的，Tautenhahn等［2］研究显示负压吸引结合冲洗保证引流通畅和创面处于相对干净的环境，清除坏死组织，减少创面的细菌量利于创面肉芽组织生长；减轻创面肉芽组织肿胀，增加创面血流量，并作用于细胞膜，使之扩张、扭曲，将信息转导给细胞核，通过信号转导引起细胞分泌前愈合生长因子，包括血管增殖因子等，从而刺激组织生产更多的新生毛细血管。

使用抗凝剂的患者是负压治疗的禁忌，使用时需严密监测或调降压力［3］。该患者长期血液透析，每周3次使用低分子肝素抗凝治疗，为防止伤口出血，透析过程中及结束后6 h内关闭负压，引流期间负压不超过80 mmHg，冲洗液的流量控制在20滴/min左右，严密监测负压冲洗效果，没有出现出血现象。

患者全身营养差，贫血和低蛋白血症，甲状旁腺功能亢进，血钙血磷失调，皮肤血管钙化，远端皮肤营养较差。注意患肢末端保暖，遵医嘱应用改善微循环药物，都有助于溃疡伤口的愈合。

参考文献

［1］何小苗，徐政全.维持性血液透析患者皮肤钙化防御1例［J］.中国乡村医药，2015，7（1）：44.

［2］ Tautenhahn J，Burger T，Lippert H.The present state of vacuum sealing［J］.Chirurg，2004，75（5）：492－497.

［3］胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：219.