38例多发性骨髓瘤的实验室检查及临床分析

许文艳，刘秋红，胡丽荣

（大理大学第七附属医院检验科，昆明 650302）

38例多发性骨髓瘤的实验室检查及临床分析

许文艳，刘秋红，胡丽荣

（大理大学第七附属医院检验科，昆明 650302）

目的：总结分析多发性骨髓瘤（MM）的实验室特点，以提高对多发性骨髓瘤的认识，避免漏诊和误诊。方法：对38例确诊的MM患者的实验室特点和临床表现作回顾性分析。结果：38例确诊的MM患者中，贫血29例，骨痛和骨骼疾患18例，肾功能衰竭5例，呼吸道感染3例，胃炎2例，以贫血和骨痛最多见，骨髓细胞学检查可见浆细胞比例增高，形态呈多样化，可见双核、多核的骨髓瘤细胞。X线检查可见多发性虫蚀样及穿凿样骨质破坏影，密度低，边界清或不清，甚至出现病理性骨折。结论：在实际工作中检验人员应加强对MM的认识，掌握其特点，对异常的实验室结果应加以综合分析，使多发性骨髓瘤能够得到及时发现和确诊。

多发性骨髓瘤；实验室诊断；误诊

多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病，多发生于中老年人。其特征是骨髓中出现恶变浆细胞，血和尿中有单克隆免疫球蛋白，以及广泛的骨质疏松或溶骨性病变〔1〕。典型的多发性骨髓瘤诊断并不困难，但由于多发性骨髓瘤起病隐匿，临床分析复杂多样，且无特异性，易漏诊和误诊，从而延误治疗。笔者回顾分析了38例的临床资料和实验室结果，旨在提醒检验工作者对多发性骨髓瘤的异常实验室指标要具有足够的分析判断能力，并加强与临床的沟通，避免多发性骨髓瘤的误诊和漏诊。

1 资料和方法

1.1一般资料1999年1月至2015年12月本院确诊的38例多发性骨髓瘤患者，其中男性28例，女性10例，男女比例2.8：1，年龄45～82岁，均符合国内多发性骨髓瘤的诊断标准〔2〕。

1.2方法

1.2.1 外周血及骨髓细胞学涂片检查 外周血及骨髓涂片经瑞氏染色，在油镜下观察外周血及骨髓中细胞的形态改变，并计算骨髓中骨髓瘤细胞的百分比。

1.2.2 相关实验室检查项目 血清球蛋白、白蛋白/球蛋白、血清钙、磷及尿酸、血清蛋白电泳、血细胞分析、红细胞沉降率、尿本周氏蛋白。

2 结果

2.1多发性骨髓瘤的临床资料①年龄：38例患者中，<40岁0例，41~50岁3例（7.9%），51~60岁10例（26.3%），61~70岁14例（36.8%），71~82岁11例（29.0%）。②临床症状：38例患者中，以骨骼疼痛和胸腰椎压缩性骨折住骨科的6例，以腰椎间盘突出、骨质疏松入住疼痛科和康复理疗科的12例，以肾功能衰竭入住肾内科的5例，以贫血入住血液科的10例，以呼吸道感染入住呼吸内科的3例，以胃炎入住消化内科的2例。③血象：白细胞计数（WBC）、红血球（RBC）、血小板（PLT）多有不同程度的减低，在免疫球蛋白（IgG）型MM由于明显的高球蛋白血症，可见红细胞呈缗钱状排列。见图1。④骨髓象：骨髓瘤细胞异常增生大于15%，形态呈多样化，可见双核、多核的骨髓瘤细胞。见图2。

图1 红细胞呈缗钱状排列

图2 骨髓片中的骨髓瘤 细胞

2.2 MM实验室检测结果见表1。

表1 MM实验室检测结果

2.3 X线检查可见在骨质疏松基础上出现的多发点片状、虫蚀状、穿凿状骨质破坏，密度低，边界清或不清，甚至出现病理性骨折。见图3。对临床疑似MM的患者，若X线或CT仍不能明确判断的，应行MRI检查。见图4。因为MRI更加敏感，更加容易发现骨质的破坏，是一种更好的影像学检查手段。

图3 骨髓瘤患者左肱骨X线正侧位片

图4 骨髓瘤患者脊柱的MRI片

3 讨论

MM的发病率约2~3/10万，发病年龄以40~70岁为最多占80%，30岁以下少见，男女比例约为2：1〔4〕。由于骨髓瘤细胞无节制地增生和浸润，并分泌大量的单克隆免疫球蛋白，使得MM具有典型且又复杂多样的临床表现。瘤细胞在骨髓中的过度增生，使骨髓的造血功能受到抑制，导致血小板、白细胞的减少和贫血；当骨组织受到骨髓瘤细胞的浸润破坏时可导致骨痛、骨质疏松和病理性骨折；过量轻链自肾小球滤过后又由肾小管重吸收，以及高尿酸血症均可导致肾脏损害；瘤细胞浸润和淀粉样变导致肝脾肿大；正常免疫球蛋白减少可导致机体免疫功能减低引起反复感染；单克隆免疫球蛋白浓度明显增高易导致高黏滞综合症；凝血功能障碍、血小板减少可导致出血〔5〕。在38例患者中，大多数以骨痛、骨质破坏、椎间盘突出、骨质疏松为主要临床表现，其次为肾功能衰竭和反复感染。

贫血可见于大多数患者，随病情的进展逐渐加重〔6〕。表现为正细胞正色素贫血，也可表现有大细胞或者小细胞贫血者。白细胞数和血小板数正常或减少，外周血涂片常见RBC重叠排列呈缗钱状，血沉明显加快，这是由于异常增高的免疫球蛋白附着在RBC表面，使红细胞表面的负电荷之间的排斥力减少的缘故〔7〕。贫血是多发性骨髓瘤的一个最常见的临床表现，在38例患者中，贫血患者有29例占总病例数的76.3%，大多为正细胞性贫血，由于IgG型在MM中占大多数，因此30例占78.9%的患者血沉增快，且血涂片中可见红细胞呈缗钱状排列。

骨髓涂片及骨髓活检为首要确诊方法〔8〕，在骨髓涂片中，骨髓瘤细胞或异常浆细胞的出现是MM的重要特征，通常占10%～90%以上。骨髓瘤细胞的形态呈多样性，因分化程度不一可表现为不同的形态，同一患者也可有形态不同的骨髓瘤细胞，形态异常的浆细胞包括有如双核、多核、核幼稚及胞体大小差异大等〔9〕。在38例患者中浆细胞比例增高的占73.7%，但仍有少部分患者的浆细胞比例未达到MM的诊断标准，因此当临床上高度怀疑，但骨髓中骨髓瘤细胞比例不高时，仍可见形态异常的浆细胞时，不能轻易否定MM，可以行多部位骨穿或骨髓活检以及血清蛋白电泳检测。由于骨髓瘤细胞常常呈灶性分布，以及骨髓纤维化等因素也会造成骨髓稀释，而骨髓活检受干抽及稀释的影响较小，能准确判断骨髓增生程度及骨髓基质的情况，取材多，范围广，对骨髓结构、细胞增生的密度及所占百分比判断比较客观，并能对多发性骨髓瘤进行分期，能有效弥补骨髓涂片的不足〔10〕。

另外还有其他一些检查有助于MM的诊断：血清蛋白电泳可见染色浓而密集、单峰突起的M蛋白，正常免疫球蛋白减少；免疫表型分析：骨髓瘤细胞表达CD38、CD79a、CD56/58、CD138等，80%的骨髓瘤患者，IgH基因重排阳性；免疫荧光染色可见骨髓瘤细胞中单克隆免疫球蛋白增高〔11〕。

综上所述，在临床检验工作中遇到血细胞减少、血清白/球倒置、血沉增快、肾功能受损的检验结果时，应与临床进行沟通，了解患者是否具有相应的临床表现和体征：①40岁以上；②出现不易解释的骨质破坏、肾功能受损、贫血和反复感染等。当有以上情况时临床医师应提高警惕，应进一步做骨髓穿刺、骨髓活检、血清蛋白电泳及MRI等相关检查，避免多发性骨髓瘤的漏诊和误诊〔12〕。

〔1〕张之南，单渊东.协和血液病学〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2004：497.

〔2〕张之南，沈悌.血液病诊断剂疗效标准〔M〕.3版.北京：科学出版社，2007：232-234.

〔3〕邓家栋，杨崇礼，邓家栋.临床血液学〔M〕.7版.上海：上海科学技术出版社，2001：1092.

〔4〕吴铁双.临床血液病学〔M〕.2版.北京：科学出版社，2004：250.

〔5〕杨新宏，杨晓峰.18例多发性骨髓瘤的实验室诊断分析〔J〕.中国实验诊断学，2013，17（6）：1099-1100.

〔6〕王鸿利.多发性骨髓瘤实验诊断的进展〔J〕.临床内科杂志，2007，24（9）：581-583.

〔7〕陈世伦.多发性骨髓瘤的实验室检查〔J〕.中国全科医师，2007，10（20）：1669-1672.

〔8〕李建华，王永锋.多发性骨髓瘤误诊3例临床分析〔J〕.现代肿瘤医学，2012，20（10）：2164-2165.

〔9〕陆再英，中南山.内科学〔M〕.7版.北京：人民卫生出版社，2008：518-521.

〔10〕王小梅，张建富.骨髓涂片及骨髓活检在多发性骨髓瘤诊断中的应用〔J〕.江苏医学，2016，42（2）：220-221.

〔11〕吴晓芝.血液病诊断与鉴别诊断图谱〔M〕.北京：人民卫生出版社，2009：228.

〔12〕赵英菡.多发性骨髓瘤的临床分析〔J〕.世界最新医学信息文摘，2015，15（105）：162-163.

Laboratory Examination and Clinical Analysis of38 Cases of Multiple Myeloma

Xu Wenyan,Liu Qiuhong,Hu Lirong
（Clinical Laboratory,The Seventh Affiliated Hospitalof Dali University,Kunming 650302,China）

Objective:To summarize and analyze the characteristic of laboratory of Multiple Myeloma（MM）,and to improve the understanding of MM for avoiding the missed diagnosis and misdiagnosis.Methods:Retrospective analysis was done in the laboratory characteristic and clinical feature of 38 cases of diagnosed MM.Results:Among the 38 cases,29 cases had anemia,18 cases had ostealgia,5 cases had renalfailure,3 cases had RTI,and 2 cases had gastritis.Anemia and ostealgia were the most common ones.The rate of plasmacyte was high in the examination ofmarrow cellwith diversity and visible dual-core or myeloma cells could be found.X-ray showed the multiple moth-eaten and punched-out lesions in bones with low density,blur edge and pathological fracture.Conclusion:In the practical work,inspectors should enhance the understanding of MM,be clear about it features,and be able to analyze comprehensively aboutthe abnormallaboratory results fortimely detection and diagnosis ofmultiple myeloma.

MM;laboratory diagnosis;misdiagnosis

R446

B

2096-2266（2017）04-0063-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.04.017

（责任编辑 董 杰）

2016-01-29

2016-05-18

许文艳，副主任技师，主要从事血液细胞学、临床检验研究.